پاسخ:
فلج حنجره به معنای عدم توانایی غضروفهای آریتنوئید (Arytenoid cartilages) در ابداکشن (Abduction) یا همان باز شدن به طرفین هنگام دم است. این اتفاق باعث انسداد راه هوایی فوقانی (Extrathoracic Upper Airway Obstruction) میشود. عضلات بازکننده (Abductors) توسط اعصاب حنجرهای عودکننده (Recurrent Laryngeal Nerves) عصبدهی میشوند.
پاسخ:
علتها در Box 18.1 به دستههای زیر تقسیم میشوند (که برای آزمون بسیار مهم است):
۱. ایدیوپاتیک (Idiopathic): شایعترین علت.
۲. ضایعه در ناحیه شکمی گردن (Ventral Cervical Lesion): مانند ترومای مستقیم، التهاب، فیبروز یا نئوپلازی که به عصب آسیب میزند.
۳. ضایعه در قفسه سینه قدامی (Anterior Thoracic Lesion): توده یا ترومایی که به عصب حنجرهای عودکننده راست (در مسیر زیر شریان سابکلاوین) یا چپ (در مسیر لیگامنتوم آرتریوزوم) فشار میآورد.
۴. پلینوروپاتی و پلیمیوپاتی (Polyneuropathy & Polymyopathy): همراه با بیماریهای ایمنی، اندوکرینوپاتیها (مثل کمکاری تیروئید) یا مسمومیت.
۵. میاستنی گراویس (Myasthenia Gravis).
نکته طلایی و جدید (مبهم در متن):
بسیار مهم است که بدانید فلج حنجره ایدیوپاتیک دیگر یک بیماری موضعی صرفاً در عصب حنجره محسوب نمیشود، بلکه بخشی از یک اختلال عصبی-عضلانی منتشر (Generalized Neuromuscular Disorder) است.
متن مرجع (ارجاع مستقیم):
“It is now believed that idiopathic laryngeal paralysis is part of a generalized neuromuscular disorder. A study by Stanley et al. (2010) demonstrated that dogs with idiopathic laryngeal paralysis have esophageal dysfunction detected by swallowing studies. This study further showed that, on the basis of neurologic examination, these dogs will demonstrate signs of generalized neuromuscular disease within a year.”
(ترجمه: این سگها اختلالات مری دارند و طی یک سال، علائم بیماری سیستمیک عصبی-عضلانی در آنها بروز میکند).
پاسخ:
بیماری به خودی خود مزمن و پیشرونده است، اما علائم حاد زمانی بروز میکند که چرخه معیوب (Vicious Cycle) شروع شود:
ورزش، هیجان یا گرمای محیط ➔ افزایش تلاش تنفسی ➔ ایجاد فشار منفی در راه هوایی ➔ مکیده شدن بافتهای نرم (تارهای صوتی و مخاط ادماتیک) به داخل حنجره ➔ ادم و التهاب بیشتر ➔ انسداد شدیدتر.
نتیجه نهایی میتواند سیانوز (Cyanosis)، سنکوپ (Syncope - غش) و حتی مرگ باشد.
علائم بالینی دیگر:
- تغییر صدا (پارس یا میو کردن).
- سرفه یا حالت تهوع هنگام خوردن و آشامیدن (که میتواند به دلیل لارنژیت ثانویه یا نارسایی همزمان حلق و مری باشد).
- در موارد نادر، علائم پنومونی آسپیراسیون (Aspiration Pneumonia) دیده میشود.
پاسخ:
تشخیص قطعی تنها با لارنگوسکوپی (Laryngoscopy) در یک پلان بیهوشی سبک (Light plane of anesthesia) انجام میشود، به طوری که حیوان هنوز رفلکس تنفس عمیق داشته باشد.
یافتههای اختصاصی در لارنگوسکوپی (بسیار مهم):
- غضروفهای آریتنوئید و چینهای صوتی در وضعیت میانخط (Midline) باقی میمانند یا به صورت پارادوکسیکال (Paradoxically) در حین دم به داخل مکیده میشوند و در حین بازدم ممکن است کمی باز شوند.
- هماهنگی طبیعی حنجره (باز شدن در دم و بسته شدن در بازدم) از بین رفته است.
- ممکن است ادم و التهاب حنجره نیز قابل مشاهده باشد.
متن مرجع (ارجاع مستقیم برای تشخیص):
“In laryngeal paralysis, the arytenoid cartilages and the vocal folds remain in a midline position or are sucked inward (paradoxically) during inspiration and may open slightly during expiration. The larynx does not exhibit the normal coordinated movement associated with breathing.”
پس از تأیید تشخیص، برای یافتن علت زمینهای (مخصوصاً در نژادهای غیرمعمول)، حتماً باید رادیوگرافی قفسه سینه و گردن، ارزیابی هورمون تیروئید و در موارد خاص الکترومیوگرافی (EMG) انجام شود (به Box 18.2 مراجعه کنید).
پاسخ:
درمان انتخابی (Treatment of choice) جراحی با تکنیک لترالیزاسیون یکطرفه آریتنوئید (Unilateral Arytenoid Lateralization - Tie-back procedure) است. حتی اگر علت زمینهایی (مثل کمکاری تیروئید) درمان شود، معمولاً علائم بالینی به طور کامل برطرف نمیشود.
مدیریت پزشکی (در صورت عدم امکان جراحی):
کورتونهای کوتاهاثر مانند پردنیزون (Prednisone) با دوز ۰.۵ میلیگرم بر کیلوگرم، خوراکی، هر ۱۲ ساعت برای کاهش ادم ثانویه و استراحت در قفس.
پیشآگهی و آمار حیاتی (بر اساس مطالعه Wilson et al., 2016):
- میزان بقا در جراحی لترالیزاسیون در ۱ سال = ۹۴٪، ۲ سال = ۸۹٪، ۳ سال = ۸۴٪ و ۴ سال = ۷۵٪.
- خطر ابتلا به پنومونی آسپیراسیون (Aspiration Pneumonia) در پیگیری ۱، ۳ و ۴ ساله به ترتیب ۱۹٪، ۳۲٪ و ۳۲٪ است.
- فاکتورهای خطر برای پنومونی آسپیراسیون: وجود مگاازوفاگوس (Megaesophagus) بعد از جراحی و استفاده از اپیوئیدها پس از جراحی.
- نکته بسیار مهم و خلاف باور قبلی: وجود پنومونی آسپیراسیون قبل از جراحی، یک شاخص پیشآگهی منفی محسوب نمیشود (متن مرجع: “In contrast to previously held conventional wisdom, preoperative aspiration pneumonia was not a negative prognostic indicator”).
پاسخ:
به آن سندرم (Syndrome) میگویند زیرا مجموعهای از چندین ناهنجاری تشریحی است که همزمان رخ میدهند:
همچنین این سگها اغلب علائم گوارشی همزمان مانند پتیالیسم (Ptyalism - آبریزش)، رگورژیتاسیون (بازگشت غذا بدون تلاش) و استفراغ دارند که ممکن است به دلیل فشار منفی داخل قفسه سینه ناشی از انسداد باشد.
پاسخ:
تنگی سوراخهای بینی را میتوان به راحتی و با یک جراحی ساده در سن ۳ تا ۴ ماهگی اصلاح کرد (ایدهآل است که قبل از بروز علائم بالینی انجام شود).
دلیل اهمیت: اصلاح زودهنگام این انسداد، فشار منفی وارده بر ساختارهای حلق و حنجره در حین دم را به شدت کاهش میدهد و از پیشرفت بیماری به سمت اورژن ساکولها و کلاپس حنجره جلوگیری میکند.
درمان قطعی، جراحی برای برداشتن بافت اضافی (کام و ساکولها) و توربینکتومی لیزری (Laser Turbinectomy) است، هرچند توربینکتومی از نظر فنی دشوار و در دسترس نیست.
مدیریت پزشکی: مانند فلج حنجره، کورتون و استراحت برای کاهش ادم، اما این روشها مشکل اصلی را حل نمیکنند.
پاسخ:
- پیشآگهی در صورت اصلاح زودهنگام جراحی، خوب (Good) است. اما کلاپس حنجره (Laryngeal Collapse) معمولاً یک شاخص پیشآگهی ضعیف (Poor) محسوب میشود، هرچند حتی این بیماران نیز ممکن است به جراحی پاسخ دهند. در موارد شدید، تراکئوستومی دائم (Permanent Tracheostomy) به عنوان روش نجاتبخش (Salvage procedure) در نظر گرفته میشود.
- در مورد نای هیپوپلاستیک (Hypoplastic Trachea) که غیرقابل جراحی است، جالب است بدانید که ممکن است تا حدی بهبود یابد! طبق مطالعه Clarke و همکاران (۲۰۱۱)، در ۶ توله بولداگ انگلیسی (۲ تا ۶ ماهه) که با استفاده از نسبت قطر نای به فاصله ورودی قفسه سینه (Thoracic Inlet) اندازهگیری شد، پس از ۶ ماه قطر نسبی نای بهبود نشان داد. بنابراین در تولهها ممکن است راه هوایی تا حدی همراه با رشد حیوان، وسیعتر شود.
پاسخ:
لارنژیت انسدادی یک نفوذ (Infiltrate) غیرنئوپلاستیک از سلولهای التهابی (گرانولوماتوز، پیوگرانولوماتوز یا لنفوسیتیک-پلاسماسیتیک) در بافت حنجره است که باعث تورم و پرخونی میشود.
- تشخیص افتراقی اصلی: در لارنگوسکوپی، این ضایعه از نظر ظاهری ممکن است دقیقاً شبیه تومور باشد، اما تنها با بیوپسی و هیستوپاتولوژی قابل تفکیک است (هرگز نباید فقط بر اساس ظاهر، تشخیص بدخیمی داد).
- درمان: برخی حیوانات به کورتون درمانی با دوز بالای پردنیزولون (۱ میلیگرم بر کیلوگرم، هر ۱۲ ساعت) پاسخ میدهند و در صورت پاسخ، دوز به کمترین میزان مؤثر کاهش مییابد. در موارد شدید، برداشت جراحی بافت اضافی لازم است.
- پیشآگهی بستگی به اندازه ضایعه، شدت آسیب حنجره و پاسخ به کورتون دارد.
پاسخ:
تومورهای اولیه حنجره در سگ و گربه نادر (Uncommon) هستند. اغلب، تومورهای بافتهای مجاور (مثل تیروئید کارسینوما یا لنفوم) باعث فشار یا تهاجم به حنجره میشوند.
- شایعترین تومور در گربهها: لنفوم (Lymphoma).
- علائم: مشابه سایر بیماریهای حنجره (استریدور، تغییر صدا، دیسفاژی) و گاهی توده قابل لمس در ناحیه شکمی گردن.
- تشخیص: بیوپسی با هدایت سونوگرافی یا لارنگوسکوپی.
- درمان: تومورهای خوشخیم با برداشت کامل، پیشآگهی عالی دارند. اما برداشت کامل تومورهای بدخیم به ندرت ممکن است و جراحی معمولاً جهت بهبود تنفس و خرید زمان برای انجام رادیوتراپی یا شیمیدرمانی انجام میشود. پیشآگهی نئوپلازی بدخیم، ضعیف (Poor) است. لارنژکتومی کامل (برداشتن کل حنجره) و تراکئوستومی دائم فقط در حیوانات بسیار منتخب انجام میشود.
نکته جمعبندی برای آزمون:
- در فلج حنجره حتماً به generalized neuromuscular disease و خطر آسپیراسیون بعد از جراحی (۳۲٪) توجه کنید.
- در BOAS حتماً به یاد داشته باشید که جراحی زودهنگام (۳-۴ ماهگی) از کلاپس حنجره جلوگیری میکند و تنگی نای ممکن است تا حدی بهبود یابد.
- در تومورها هیچوقت بر اساس ظاهر تشخیص بدخیمی ندهید؛ بیوپسی الزامی است.