بیومارکرها موادی در خون هستند که وقتی قلب آسیب میبیند یا تحت فشار قرار میگیرد، سطح آنها تغییر میکند. دو دسته اصلی در دامپزشکی استفاده میشوند:
تروپونینها پروتئینهای تنظیمی هستند که به رشتههای نازک (اکتین) در سلولهای عضلهی قلبی متصل میشوند. بهطور طبیعی سطح آنها در خون بسیار پایین است، اما وقتی سلولهای عضلهی قلب آسیب ببینند (myocyte injury)، این پروتئینها به درون سیتوپلاسم و مایع خارج سلولی نشت میکنند و در خون قابل اندازهگیری میشوند.
نکته مهم: cTnI اختصاصیترین مارکر برای آسیب میوکارد است و نسبت به سایر مارکرها (مانند کراتین کیناز قلبی) حساستر است.
افزایش cTnI در چه شرایطی دیده میشود؟ - آسیب حاد میوکارد (مثل تروما، التهاب) - بیماریهای مزمن قلبی (مثل بیماری دریچهی میترال) → افزایش خفیف تا متوسط - نارسایی احتقانی قلب (CHF) - ورزش شدید - بیماریهای غیرقلبی مانند اتساع و پیچخوردگی معده (GDV) - نارسایی کلیوی (میتواند بهصورت کاذب افزایش دهد) - افزایش سن (افزایش خفیف)
نیمهعمر (half-life): در سگ حدود ۶ ساعت است، یعنی اگر آسیب متوقف شود، سطح آن سریعاً کاهش مییابد. افزایش مداوم نشاندهندهی آسیب جاری است.
مقادیر طبیعی: - بسیاری از آزمایشگاهها سطح کمتر از 0.2 ng/mL را طبیعی میدانند. - تستهای جدید با حساسیت بالا (high-sensitivity) میتوانند افزایشهای خفیفتر را در مراحل اولیه شناسایی کنند (مثلاً در بیماری مزمن دریچهی میترال).
متن اصلی برای استناد:
“Serum cTnI increases relatively rapidly with severe injury. Because the half-life of this biomarker is short, it can decrease rapidly; the half-life in dogs has been estimated at about 6 hours. Persistently increased cTnI indicates ongoing myocardial damage.”
این پپتیدها (ANP و BNP) در پاسخ به کشیدگی دیوارهی دهلیزها یا بطنها ترشح میشوند و باعث کاهش حجم خون و فشار خون میشوند. آنها آنتاگونیست سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون هستند.
شکل اندازهگیری شده: بیشتر NT-proBNP (قطعهی انتهای آمینو) اندازهگیری میشود چون نیمهعمر طولانیتری دارد و غلظت بیشتری در خون پیدا میکند.
کاربرد اصلی: تشخیص علت تنگینفس (dyspnea) - آیا به خاطر نارسایی قلبی است یا علت غیرقلبی؟
مقادیر طبیعی و تفسیر: | گونه | کمتر از (خطر کم) | ناحیهی خاکستری | احتمال CHF | |------|------------------|-----------------|------------| | سگ | < 900 pmol/L | 901-1800 | > 1800 pmol/L | | گربه | < 100 pmol/L | 100-269 | > 270 pmol/L |
نکات تکمیلی: - در سگهای نژاد کوچک با بیماری دریچهی میترال، NT-proBNP > 1500 pmol/L خطر بالای ایجاد CHF در ۱۲ ماه آینده را نشان میدهد. - در گربهها، فشار خون بالا (hypertension)، پرکاری تیروئید (hyperthyroidism) و نارسایی کلیوی میتوانند NT-proBNP را افزایش دهند. - در دوبرمنهای با کاردیومیوپاتی نهفته، ممکن است NT-proBNP زیر حد برش باشد (پس طبیعی بودن مارکر، بیماری را رد نمیکند). متن اصلی برای استناد:
“In cats with dyspnea, NT-proBNP > 270 pmol/L is likely to indicate CHF. For cats with NT-proBNP between 100 and 269 pmol/L, respiratory signs are less likely to be caused by CHF; however, additional testing is advised.”
تست سریع SNAP Feline proBNP: یک تست نقطهای (POC) است که برای گربهها طراحی شده. منفی بودن آن بهخوبی بیماری شدید قلبی را رد میکند (negative predictive value بالا) ولی مثبت بودن آن اختصاصی نیست.
رادیوگرافی برای ارزیابی اندازهی کلی قلب، شکل، عروق ریوی و پارانشیم ریه ضروری است.
نمایهای استاندارد: دو نمای جانبی (چپ و راست) و یک نمای پشتی-شکمی (DV) یا شکمی-پشتی (VD). ثبات در انتخاب نما مهم است زیرا قلب در نمای VD کشیدهتر دیده میشود.
موقعیتگیری: بیمار باید در اوج دم (peak inspiration) رادیوگرافی شود، زیرا در بازدم قلب بزرگتر و ریهها پرتراکمتر دیده میشوند.
تأثیر فرم قفسهی سینه: در سگهای با قفسهی گرد، قلب تماس بیشتری با جناغ دارد و در نمای DV بیضیتر است. در سگهای با قفسهی عمیق و باریک، قلب کشیده و عمودی دیده میشود.
این یک روش استاندارد برای اندازهگیری بزرگی قلب است.
روش اندازهگیری (شکل ۲.۱ را ببینید): 1. محور طولانی (L): از مرز شکمی برونش اصلی چپ تا نوک قلب (apex) اندازهگیری میشود. 2. این طول را روی مهرهها از لبهی قدامی T4 شروع میکنیم و تعداد مهرهها را میخوانیم. 3. محور کوتاه (S): حداکثر عمود بر محور طولانی در یکسوم میانی قلب اندازهگیری میشود. 4. VHS = L + S (بر حسب تعداد مهره)
مقادیر طبیعی برای سگها: - نژادهای معمول: ۸.۵ تا ۱۰.۵ مهره - قفسهی کوتاه (مثل مینیاتور اشناوزر): تا ۱۱ مهره طبیعی است. - نژادهای تازی (Greyhound, Whippet) و لابرادور: ممکن است از ۱۱ مهره بیشتر شود. - باکسِر: تا ۱۲.۶ مهره طبیعی گزارش شده است. - قفسهی بلند (مثل داشهوند): حد بالایی ۹.۵ مهره طبیعی است.
متن اصلی برای استناد:
“A VHS between 8.5 and 10.5 vertebrae (v) is considered normal for most breeds. However, some variation exists among breeds.”
مقادیر طبیعی برای گربهها: - میانگین VHS: ۷.۳ تا ۷.۵ مهره (دامنه ۶.۷ تا ۸.۱) - VHS بالای ۹ مهره بهشدت نشاندهندهی بیماری قلبی است.
ریزقلبی (Microcardia): قلب بهطور غیرعادی کوچک دیده میشود که معمولاً به خاطر کاهش شدید وریدی (هیپوولمی) است.
برای شناسایی حفرات بزرگشده، از قیاس صفحهی ساعت (clock-face) استفاده میشود (شکل ۲.۲ را ببینید).
بزرگشدن دهلیز چپ (LA enlargement): - در نمای جانبی: دهلیز به سمت پشتی و دمی برآمده میشود و برونش اصلی را بالا میبرد. - در نمای DV/VD: برونشها به طرفین جابجا میشوند (نشانهی “پاهای کمانی کابوی”) و در ناحیه ۲ تا ۳ ساعت برآمدگی دیده میشود. - در گربهها: نمای قلب به شکل “والنتاین” میشود (شکل ۸.۷ را ببینید).
بزرگشدن بطن چپ (LV enlargement): - در نمای جانبی: قلب بلندتر میشود، کارینا (Carina) و ورید اجوف دمی (CaVC) بالا میروند. - در نمای DV/VD: گرد شدن در ناحیه ۲ تا ۵ ساعت.
بزرگشدن دهلیز راست (RA enlargement): - در نمای جانبی: برآمدگی در ناحیهی cranioventral و بالا رفتن نای در بخش قدامی. - در نمای DV/VD: برآمدگی در ناحیه ۹ تا ۱۱ ساعت.
بزرگشدن بطن راست (RV enlargement): - در نمای جانبی: تحدب بیشتر در مرز cranioventral و بالا رفتن نوک قلب از جناغ (شکل ۱۰.۱ را ببینید). - در نمای DV/VD: قلب به شکل D معکوس دیده میشود.
نکته: بسیاری از بیماریها بیش از یک حفره را درگیر میکنند. مثلاً نارسایی میترال باعث بزرگشدن همزمان LV و LA میشود.
عروق ریوی: - شریانها در سمت دورسی (پشتی) و جانبی وریدها قرار دارند. - نسبت طبیعی قطر عروق به دندهی چهارم (در سگ): ۰.۵ تا ۱ برابر. - اگر شریانها بزرگتر از وریدهای همراه باشند → نشانهی فشار خون ریوی (pulmonary hypertension) است (مثل بیماری کرم قلب). - اگر وریدها بزرگتر باشند → نشانهی احتقان وریدی (معمولاً از CHF سمت چپ).
الگوهای ادم ریوی (Pulmonary Edema): - در سگها: ادم کاردیوژنیک معمولاً در نواحی پشتی و اطراف ناف ریه (perihilar) و بهصورت دوطرفه متقارن است، هرچند موارد نامتقارن هم دیده میشود. - در گربهها: توزیع ادم معمولاً نامنظم و لکهلکه (patchy) است.
متن اصلی برای استناد:
“Cardiogenic pulmonary edema in dogs classically is located in dorsal and perihilar areas and is often bilaterally symmetric. Nevertheless, some dogs develop an asymmetric or concurrent ventral distribution.”
اکوکاردیوگرافی یک ابزار غیرتهاجمی مهم برای تصویربرداری از قلب و ساختارهای اطراف است.
اصول پایه: - از امواج صوتی با فرکانس بالا (۳.۵ تا بیش از ۱۰ مگاهرتز) استفاده میکند. - امواج صوتی بهخوبی از استخوان (دنده) و هوا (ریه) عبور نمیکنند. - برای تصاویر بهتر، ناحیه را میتراشیم و از ژل تماسدهنده استفاده میکنیم. - بیمار معمولاً در خوابیده به پهلو قرار میگیرد.
آرامبخشی (Sedation) در صورت نیاز: - سگها: بوتورفانول (۰.۲-۰.۳ mg/kg IV/IM) با یا بدون آسپرومازین. - گربهها: بوتورفانول + آسپرومازین یا میدازولام. برای گربههای مضطرب، گاباپنتین خوراکی (۵۰-۱۵۰ mg) ۱ تا ۲ ساعت قبل مؤثر است.
تصاویر در دو صفحهی طولی (long-axis) و عرضی (short-axis) گرفته میشوند (شکلهای ۲.۴ تا ۲.۹ را ببینید).
نمایهای استاندارد از سمت راست پاراسترنال (Right Parasternal): - برشهای کوتاهمحور در ۶ سطح مختلف: رأس، عضلات پاپیلری، وترهای تاندونی، دریچهی میترال، دریچهی آئورت، شریان ریوی. - برشهای طولی: نمای چهارحفرهای (inflow) و نمای خروجی LV (outflow).
نمایهای از سمت چپ پاراسترنال (Left Parasternal): - نمای دوحفرهای (LV inflow و auricle) - نمای سهحفرهای (LV outflow) - نمای قاعدهی قلب برای ارزیابی آئورت و شریان ریوی
اندازهگیری دهلیز چپ (LA): - بهتر است با 2D اندازهگیری شود نه M-mode. - روش اسکاندیناوی: در نمای کوتاهمحور، نسبت LAd به قطر آئورت در دیاستول. در سگهای طبیعی این نسبت حدود ۱.۳ تا ۱.۴ است و بالای ۱.۵ تا ۱.۶ نشانهی بزرگشدن LA است. - در گربهها: قطر LA در سیستول کمتر از ۱۶ میلیمتر طبیعی است؛ بالای ۲۲ میلیمتر بزرگشدن شدید محسوب میشود و خطر ترومبوآمبولی را افزایش میدهد.
این روش یک نمای یکبعدی (عمقی) از قلب ارائه میدهد که در طول زمان رسم میشود (شکل ۲.۱۰ را ببینید).
اندازهگیریهای استاندارد (جدول ۲.۱ و ۲.۲): - LVIDd: قطر داخلی بطن چپ در دیاستول - LVIDs: قطر داخلی بطن چپ در سیستول - LVWd: ضخامت دیوارهی آزاد LV در دیاستول - IVSd: ضخامت سپتوم بینبطنی در دیاستول - FS (Fractional Shortening): درصد کاهش قطر LV در سیستول - فرمول: (LVIDd - LVIDs) / LVIDd × 100 - طبیعی در سگ: ۲۵-۴۷٪ - طبیعی در گربه: ۳۵-۶۵٪
هشدار مهم: FS به شرایط بارگذاری (preload و afterload) وابسته است. در نارسایی شدید میترال، FS بهطور کاذب بالا میرود (چون afterload کاهش یافته) و ممکن است عملکرد ضعیف میوکارد را پنهان کند.
EPSS (E-point to Septal Separation): فاصلهی نقطهی E دریچهی میترال تا سپتوم در دیاستول. افزایش آن معمولاً نشانهی کاهش انقباض میوکارد است. - سگ: ≤ ۶ میلیمتر - گربه: ≤ ۴ میلیمتر
حرکت سیستولیک قدامی (SAM - Systolic Anterior Motion): در موارد انسداد دینامیک خروجی LV، لت قدامی میترال به سمت سپتوم کشیده میشود (شکل ۸.۵ را ببینید).
متن اصلی برای استناد:
“FS is the percent change in LV dimension from diastole to systole. It is important to remember that this index has the important limitation of being dependent on ventricular loading conditions.”
داپلر برای اندازهگیری سرعت و جهت جریان خون استفاده میشود.
نکتهی کلیدی: برخلاف 2D که باید عمود بر ساختار باشد، در داپلر باید پرتو اولتراسوند موازی با جریان خون باشد. زاویهی کمتر از ۲۰ درجه برای اندازهگیری دقیق لازم است.
انواع داپلر:
Pulsed Wave (PW): سرعت را در یک نقطهی مشخص (sample volume) اندازهگیری میکند. محدودیت: سرعتهای بالا باعث aliasing (برگشت سیگنال دور baseline) میشوند (شکل ۲.۱۴).
Continuous Wave (CW): محدودیت سرعت ندارد و سرعتهای بالا را اندازهگیری میکند، اما محل دقیق را مشخص نمیکند (range ambiguity).
Color Flow (CF): جریان خون را بهصورت رنگی روی تصویر 2D نشان میدهد (قرمز = به سمت مبدل، آبی = دور از مبدل).
سرعتهای طبیعی: - دریچهی میترال (پیک E): ≤ ۰.۹-۱.۰ m/s (سگ)؛ پیک A: ≤ ۰.۶-۰.۷ m/s - دریچهی آئورت (پیک سیستول): ≤ ۱.۶-۱.۷ m/s (سرعت بالای ۲.۲ m/s نشانهی تنگی است) - دریچهی ریوی (پیک سیستول): ≤ ۱.۴-۱.۵ m/s
تخمین گرادیان فشار (Pressure Gradient): گرادیان = ۴ × (حداکثر سرعت)² مثال: در تنگی شدید زیرآئورتی با سرعت ۶.۵ m/s، گرادیان = ۴ × (۶.۵)² = ۱۶۹ mmHg (شکل ۲.۱۷)
تخمین فشار شریان ریوی (Pulmonary Artery Pressure): از حداکثر سرعت جریان نارسایی دریچهی سهلتی (TRmax): - TRmax > 2.8 m/s نشانهی فشار خون ریوی (PH) است. - شدت PH: خفیف (۳۵-۵۰ mmHg)، متوسط (۵۱-۷۵)، شدید (> ۷۵)
یک روش سریع و غیرتهاجمی برای تشخیص ادم ریوی در بیماران با تنگینفس.
B-lines (یا lung rockets): خطوط عمودی هایپراکوییک که از سطح پلور تا انتهای تصویر امتداد مییابند (شکل ۲.۲۲). وجود ۳ یا بیشتر B-line در حداقل دو موقعیت استاندارد در هر دو طرف قفسهی سینه، بهشدت با ادم کاردیوژنیک همراه است.
ECG فعالیت الکتریکی قلب را نشان میدهد: ضربان، ریتم، هدایت، بزرگی حفرات و اختلالات الکترولیتی.
نکته: ECG نمیتواند وجود CHF را تشخیص دهد یا قدرت انقباض را اندازهگیری کند.
| موج | رویداد |
|---|---|
| P | دپلاریزاسیون دهلیزی |
| PR | زمان از شروع P تا شروع QRS (هدایت دهلیزی-بطنی) |
| QRS | دپلاریزاسیون بطنی |
| ST | فاصلهی بین دپلاریزاسیون و رپلاریزاسیون |
| T | رپلاریزاسیون بطنی |
| QT | کل زمان دپلاریزاسیون + رپلاریزاسیون بطنی |
سرعت کاغذ استاندارد: ۵۰ mm/s (هر جعبهی کوچک = ۰.۰۲ ثانیه) یا ۲۵ mm/s (هر جعبهی کوچک = ۰.۰۴ ثانیه). کالیبراسیون: ۱ cm = 1 mV (هر جعبهی کوچک = ۰.۱ mV).
جهت متوسط دپلاریزاسیون بطنی در صفحهی فرونتال. - دامنهی طبیعی در سگ: ۴۰+ تا ۱۰۰+ درجه - دامنهی طبیعی در گربه: ۰ تا ۱۶۰+ درجه (شکل ۲.۲۵)
کمپلکسهای زودرس فوقبطنی (Supraventricular Premature Complexes): - منشأ بالای گره AV (دهلیز یا محل اتصال). - QRS طبیعی است (چون هدایت بطنی طبیعی است). - ممکن است موج P غیرطبیعی (P’) قبل از آن دیده شود.
تاکیکاردی فوقبطنی (SVT): توالی سریع کمپلکسهای فوقبطنی (معمولاً ۲۶۰-۳۸۰ در دقیقه در سگ).
فیبریلاسیون دهلیزی (Atrial Fibrillation - AF): - عدم وجود موج P، baseline نامنظم با امواج فیبریلاسیون. - ریتم بطنی بهشدت نامنظم و اغلب سریع (شکل ۲.۳۰). - شایع در سگهای با بزرگشدگی شدید دهلیزی و در نژادهای غولپیکر (lone AF).
کمپلکسهای زودرس بطنی (Ventricular Premature Complexes - VPCs): - منشأ زیر گره AV. - QRS پهن و غیرطبیعی (چون هدایت از راه عضله است). - معمولاً با یک مکث جبرانی (compensatory pause) دنبال میشوند.
تاکیکاردی بطنی (Ventricular Tachycardia - VT): - توالی VPCها با سرعت > ۱۰۰ در دقیقه. - اگر QRSها متنوع باشند → پلیمورفیک (نشانهی بیثباتی بیشتر). - اگر P-waveها با QRSها هماهنگ نباشند → تفکیک دهلیزی-بطنی (AV dissociation).
فیبریلاسیون بطنی (Ventricular Fibrillation - VF): ریتم کشنده بدون امواج منظم (شکل ۲.۳۱).
متن اصلی برای استناد:
“Third-degree (3°) or complete AV block means complete failure of AV conduction; no sinus impulses are conducted into the ventricles. P waves are completely dissociated from the QRS complexes.”
| یافته | الگوی ECG |
|---|---|
| بزرگشدن دهلیز چپ | P پهن (P mitrale) |
| بزرگشدن دهلیز راست | P بلند و تیز (P pulmonale) |
| بزرگشدن بطن راست | انحراف محور به راست، S در لید I |
| بزرگشدن بطن چپ (اتساع) | R بلند در لیدهای II و aVF |
| بلوک شاخهی راست (RBBB) | QRS پهن با S دیررس |
| بلوک شاخهی چپ (LBBB) | QRS خیلی پهن و بدشکل |
هیپرکالمی (K⁺ بالا): (شکل ۲.۳۶) - موج T نوکتیز (tented) - کوتاهشدن QT - از بین رفتن P wave (در K > 8 mEq/L) - پهنشدن QRS
هیپوکالمی (K⁺ پایین): - افسردگی ST - کاهش دامنهی T - طولانیشدن QT - مستعد آریتمی (بهویژه در حضور دیگوکسین)
هیپرکلسمی: - کوتاهشدن QT
هیپوکلسمی: - طولانیشدن QT
دیگوکسین: طولانیشدن PR، بلوک AV، VPCها، تاکیکاردی بطنی.
اندازهگیری فشار ورید مرکزی (CVP): - فشار داخل دهلیز راست و ورید اجوف فوقانی. - طبیعی: ۰ تا ۸ (تا ۱۰) cmH₂O. - در افیوژن پلور، CVP را پس از تخلیهی مایع اندازهگیری کنید. - افزایش CVP نشانهی نارسایی قلب راست یا بیماری پریکارد است.
آنژیوکاردیوگرافی: تزریق مادهی حاجب برای بررسی عروق و نقایص مادرزادی. اکوکاردیوگرافی داپلر معمولاً جایگزین بهتر و ایمنتری است.
کاتتریزاسیون قلبی: اندازهگیری فشار داخل حفرات و عروق، انجام مداخلات (مثل بالون والولوپلاستی).
| تست | کاربرد اصلی | نکتهی کلیدی |
|---|---|---|
| cTnI | تشخیص آسیب میوکارد | اختصاصیتر از CK-MB؛ نیمهعمر ۶ ساعت |
| NT-proBNP | تشخیص CHF از علل تنگینفس | سگ > 1800 و گربه > 270 = احتمال CHF |
| VHS | ارزیابی اندازهی قلب در رادیوگرافی | سگ: ۸.۵-۱۰.۵؛ گربه: ۷.۳-۷.۵ |
| FS | تخمین عملکرد سیستولیک LV | سگ: ۲۵-۴۷٪؛ گربه: ۳۵-۶۵٪ (وابسته به preload/afterload) |
| PW Doppler | اندازهگیری سرعت جریان در نقطهی مشخص | محدودیت: aliasing در سرعتهای بالا |
| CW Doppler | اندازهگیری سرعتهای بالا (مثل تنگیها) | عدم تفکیک محل دقیق |
| TRmax > 2.8 m/s | تشخیص فشار خون ریوی | تخمین فشار سیستول ریوی |
| VPCها | تشخیص آریتمی بطنی | QRS پهن؛ مکث جبرانی |
| AF | فیبریلاسیون دهلیزی | فقدان P؛ ریتم نامنظم |