چرا رادیوگرافی قفسه سینه در بیماریهای دستگاه تنفس تحتانی ضروری است و چند نما باید گرفته شود؟
چگونه میتوان کیفیت رادیوگرافی را ارزیابی کرد و چه اشتباهاتی در تفسیر رخ میدهد؟
نای (تراشه) در رادیوگرافی چگونه بررسی میشود و علائم کلاپس تراشه و هیپوپلازی چیست؟
الگوهای اصلی ریوی در رادیوگرافی کدامند و چگونه افتراق داده میشوند؟
آتلکتازی، کنسولیداسیون و ضایعات کیستیک چه تفاوتی دارند و چگونه تشخیص داده میشوند؟
سونوگرافی و سیتی اسکن چه مزایایی نسبت به رادیوگرافی دارند و چه زمانی استفاده میشوند؟
روشهای جمعآوری نمونه از دستگاه تنفس تحتانی (تراکئال واش، BAL، آسپیراسیون و بیوپسی) چیست و هر کدام برای کدام بیماران مناسب است؟
نمونههای بهدستآمده چگونه بررسی میشوند و تفسیر یافتههای سیتولوژی و کشت چیست؟
گازهای خون شریانی چه اطلاعاتی میدهند و چگونه اختلالات تهویه/پرفیوژن را تشخیص میدهیم؟
پالس اکسیمتری چه کاربردی دارد و محدودیتهای آن چیست؟
پاسخها بهصورت گامبهگام
۱. رادیوگرافی قفسه سینه (Thoracic Radiography)
سوال: چرا رادیوگرافی قفسه سینه در تشخیص بیماریهای تنفس تحتانی مهم است و چند نما لازم است؟
رادیوگرافی قفسه سینه برای موارد زیر حیاتی است:
- تشخیص بیماریهای نهفته ریوی در حیوانات با نشانههای مبهم
- موضعیابی ضایعه و تعیین وسعت درگیری
- پایش پیشرفت بیماری یا پاسخ به درمان
از متن اصلی:“Thoracic radiographs play an integral role in the diagnostic evaluation of dogs and cats with clinical signs related to the lower respiratory tract. They are also indicated for the evaluation of animals with vague, nonspecific signs of disease to detect occult pulmonary disease.”
نمای سوم (لترال چپ) حساسیت را برای تشخیص ضایعات لوب میانی راست، ندولهای منفرد و متاستاز افزایش میدهد. علت: ریوی که دور از صفحه (table) قرار دارد، هوای بیشتری دارد و کنتراست بهتری برای ضایعات نسج نرم ایجاد میکند.
نمای دورسوونترال (DV) برای ارزیابی عروق پشتی ریه در بیماریهای کرم قلب، ترومبوآمبولی و پرفشاری ریوی استفاده میشود. در حیوانات دیسترسی تنفسی، بهجای VD از DV استفاده میکنیم تا استرس کاهش یابد.
نکات تکنیکی حیاتی:
- عکس باید در حداکثر دم (maximum inspiration) گرفته شود. نشانهها: پهن شدن زاویه دیافراگم و ستون مهرهها، ناحیه شفاف جلوی سایه قلب، صاف شدن دیافراگم، تماس کم بین قلب و دیافراگم.
- اگر در بازدم گرفته شود، ریه باد نمیکند و کدورتهای غیرطبیعی کاذب دیده میشود.
- حیوانات لهلهزن (panting) را آرام کنید یا در صورت لزوم آرامبخش بدهید.
هشدار از متن:“Radiographs of the lungs obtained during phases of respiration other than peak inspiration are difficult to interpret. Incomplete expansion of the lungs can cause increased pulmonary opacities to be seen that appear pathologic, resulting in misdiagnosis.”
۲. ارزیابی نای (تراشه) در رادیوگرافی
سوال: چگونه نای را در رادیوگرافی بررسی کنیم و چه ناهنجاریهایی شایع است؟
در نمای لترال، نای باید صاف و با قطر یکنواخت باشد و از مهرهها بهسمت پایین (ونترال) خم شود.
فقط دیواره داخلی نای باید دیده شود – اگر دیواره خارجی هم مشخص باشد، نشانه پنومومدیاستینوم (هوا در مدیاستن) است.
در نمای VD، نای ممکن است در بعضی سگها به راست متمایل شود.
کلسیفیه شدن غضروفهای نای در سگهای مسن و نژادهای کندرودیستروفیک طبیعی است.
هیپوپلازی نای (Hypoplastic Trachea):
- شایعترین نژاد: بولداگ انگلیسی.
- قطر لومن کمتر از نیمی از اندازه طبیعی است (تصویر ۲۰.۱ را ببینید).
- نسبت قطر نای به قطر ورودی قفسه سینه (TD:TI) برای تشخیص دقیقتر استفاده میشود.
- در تولههای زیر یک سال ممکن است با رشد تا حدی بهبود یابد.
کلاپس تراشه (Tracheal Collapse / Tracheobronchomalacia):
- از نظر تئوری:
- کلاپس خارجسینهای (cervical) در دم دیده میشود.
- کلاپس داخلسینهای در بازدم دیده میشود.
- اما در عمل ممکن است اختلاف فشار کافی برای دیدن تنگی نباشد.
- فلوروسکوپی حساستر است و روش ارجح برای تشخیص است.
از متن:“In reality, a diagnosis of tracheal collapse may be missed simply because the intra- to extra-airway pressure differential is insufficient for a dog lying on the radiology table to create visible narrowing of the trachea.”
۳. الگوهای اصلی ریوی در رادیوگرافی
سوال: الگوهای غیرطبیعی ریه کدامند و هر کدام نشانه چیست؟
چهار الگوی اصلی (ممکن است ترکیبی باشند):
الف) الگوی عروقی (Vascular Pattern)
شریانها (پشتی/لترال) و وریدها (ونترال/مدیال) را مقایسه کنید. اندازه آنها باید مشابه باشد و بهتدریج باریک شوند.
بزرگتر بودن سرخرگها → فشار خون ریوی، ترومبوآمبولی، بیماری کرم قلب (تصویر ۲۰.۲).
بزرگتر بودن سیاهرگها → نارسایی قلب چپ (احتقان).
کوچک بودن هر دو → کاهش جریان خون (هایپوولمی، تنگی دریچه ریوی) یا هایپراینفلیشن (مثل برونشیت گربهها).
اتساع همزمان سرخرگ و سیاهرگ → شنت چپ-به-راست (مثل PDA، VSD).
ب) الگوی برونشیال (Bronchial Pattern)
بهطور طبیعی دیواره برونشها فقط در ناحیه هیلوم دیده میشوند و بهسمت محیط نازک میشوند.
ضخیم شدن دیواره باعث ایجاد “tram lines” (دو خط موازی) و “doughnuts” (حلقههای توپر با سوراخ هوا در وسط) در نواحی محیطی میشود (تصویر ۲۰.۳).
لوبر ساین (Lobar sign) : وقتی ضایعه در لبه لوب باشد، مرز لوب در مجاورت لوب مجاور هوادار مشخص میشود.
د) الگوی اینترستیشیال (Interstitial Pattern)
دو نوع: ندولار (Nodular) و رتیکولار (Reticular) (مشبک).
ندولها: گرد، با قطر حدود ۱ سانتیمتر یا بیشتر. علل: نئوپلازی (تصویر ۲۰.۷)، عفونت قارچی (میلاری در تصویر ۲۰.۶)، انگلها، آبسه، گرانولوم، بیماری ائوزینوفیلیک.
ندولهای فعال → مرزهای نامشخص. ندولهای کهنه و غیرفعال → مرزهای مشخص و ممکن است کلسیفیه شوند (مثل هیستوپلاسموز).
الگوی رتیکولار: افزایش کدورت مشبک و پخش که رگها و راههای هوایی را میپوشاند. علل: ادم، خونریزی، سلولهای التهابی، فیبروز (تصویر ۲۰.۸).
در سگهای مسن بدون بیماری، فیبروز خفیف طبیعی است.
نکته مهم از متن:“A definitive diagnosis is not possible in most animals, and microscopic examination of pulmonary specimens, further evaluation of the heart, or testing for specific diseases is necessary.”
۴. آتلکتازی، کنسولیداسیون و ضایعات کیستیک
سوال: تفاوت کنسولیداسیون لوب، آتلکتازی و ضایعه کیستیک چیست؟
کنسولیداسیون (Consolidation) : تمام لوب با مایع یا سلول پر شده است (تصویر ۲۰.۹A). اندازه لوب طبیعی یا بزرگ است. علل: پنومونی شدید، نئوپلازی، تورشن لوب، خونریزی.
آتلکتازی (Atelectasis) : لوب بهدلیل انسداد راه هوایی، هوا را از دست داده و کوچک شده است (تصویر ۲۰.۹B). قلب بهسمت لوب جمعشده جابهجا میشود. در گربههای مبتلا به برونشیت، لوب میانی راست شایع است (تصویر ۲۰.۹C) که ممکن است جابهجایی قلب رخ ندهد.
ضایعات کیستیک (Cavitary Lesions) : تجمع غیرطبیعی هوا در ریه (تصویر ۲۰.۱۰). شامل:
بول (Bulla): پارگی آلوئول بهدلیل ضعف مادرزادی یا انسداد راه کوچک.
بلب (Bleb): بول داخل پلور.
کیست (Cyst): با اپیتلیوم راه هوایی پوشیده شده است.
کیست انگلی (مثل پاراگونیموس) – پوشش اپیتلیالی ندارد.
اگر پنوموتوراکس خودبهخود رخ دهد، معمولاً جراحی اندیکاسیون دارد.
تورشن لوب (Lobe Torsion):
- شایعترین لوبها: میانی راست و کرانیال چپ.
- تشخیص رادیوگرافیک سخت است. وجود مایع پلور، تصویر را مبهم میکند. سونوگرافی یا سیتی برای تشخیص کمککننده است.
۵. سونوگرافی، سیتی و امآرآی
سوال: چه زمانی سونوگرافی یا سیتی بهتر از رادیوگرافی ساده است؟
سونوگرافی (Ultrasonography):
- در اورژانس برای تشخیص سریع افیوژن پلور (پروتکل TFAST و VetBLUE).
- برای ارزیابی تودههای مجاور دیواره قفسه سینه، دیافراگم یا قلب و لوبهای کنسولیده (تصویر ۲۰.۱۱).
- محدودیت: هوا امواج صوتی را منعکس میکند، بنابراین ریههای هوادار قابل بررسی نیستند، مگر اینکه ضایعه به دیواره چسبیده باشد.
- میتواند سونوگرافی داپلر برای تشخیص عروق و کمک به شناسایی تورشن لوب انجام دهد.
- هدایت سوزن برای نمونهبرداری از تودهها.
سیتی اسکن (CT):
- نسبت به رادیوگرافی بسیار حساستر است (در یک مطالعه، فقط ۹٪ از ندولهای متاستاتیک توسط رادیوگرافی شناسایی شدند در حالی که CT همه را میدید).
- تصاویر سهبعدی، روابط توده با عروق و ساختارهای حیاتی را بهتر نشان میدهد.
- برای برنامهریزی جراحی قفسه سینه بسیار مفید است.
- نیاز به بیهوشی سبک و حبس نفس دارد.
۶. روشهای جمعآوری نمونه از دستگاه تنفس تحتانی
سوال: تراکئال واش، BAL، آسپیراسیون و بیوپسی هر کدام چه زمانی و چگونه انجام میشوند؟
الف) تراکئال واش (Tracheal Wash – TW)
اندیکاسیون: سرفه، دیسترس تنفسی، ضایعات منتشر راه هوایی، پنومونی باکتریایی و آسپیراسیون.
دو روش:
1. ترانس تراکئال (Transtracheal) : در حیوان بیدار یا آرام، از طریق غشای کریکوتیروئید یا بین حلقههای نای، کاتتر را تا نزدیک کارینا میرسانیم (تصویر ۲۰.۱۳). جزئیات تکنیک در متن آمده (بیهوشی موضعی، ثابت کردن حنجره، تزریق سرم، آسپیراسیون مکرر).
2. اندوتراکئال (Endotracheal) : در حیوان بیهوش، از طریق لوله تراشه، کاتتر عبور داده میشود. در گربهها و سگهای بسیار کوچک ارجح است. برای گربهها برونکودیلاتور پیشگیری (مثل تربوتالین) تجویز میشود.
آلودگی دهانی: وجود سلولهای سنگفرشی، باکتریهای پوشاننده (سیمونسیلا – تصویر ۲۰.۱۹) – نمونه غیرقابل اعتماد است.
التهاب نوتروفیلی (چرکی): باکتریها (درون سلولی) → عفونت. در برونشیت مزمن، فیبروز ریوی، نئوپلازی هم دیده میشود.
التهاب ائوزینوفیلی: حساسیت (برونشیت آلرژیک، بیماری انگلی، کرم قلب).
التهاب ماکروفاژی (گرانولوماتوز): غیراختصاصی، مگر عامل میکروبی دیده شود.
خونریزی واقعی: ماکروفاژهای حاوی هموسیدرین و اریتروفاگوسیتوز (در بیماریهای مختلف از جمله برونشیت گربهها دیده میشود).
معیارهای بدخیمی: باید در بسیاری از سلولها و بدون التهاب شدید باشد تا تشخیص قطعی نئوپلازی داده شود.
کشت باکتری: رشد روی پلیت مستقیم (بدون غنیسازی) معنادار است. رشد فقط در محیط غنیشده ممکن است آلودگی باشد.
مایکوپلاسما: با کشت اختصاصی یا PCR تشخیص داده میشود – درمان در صورت التهاب توصیه میشود.
مقادیر طبیعی BAL (جدول ۲۰.۳):
- ماکروفاژ: ۷۰-۸۱٪ (سگ) و ۷۱-۷۸٪ (گربه)
- نوتروفیل: ۵-۱۵٪ (سگ) و ۵-۷٪ (گربه)
- ائوزینوفیل: ۶٪ (سگ) و ۱۶٪ (گربه)
- افزایش بیش از ۱۲٪ نوتروفیل، ۱۴٪ ائوزینوفیل یا ۱۶٪ لنفوسیت نشانه التهاب است.
۸. گازهای خون شریانی (Arterial Blood Gas)
سوال: اندازهگیری گازهای خون شریانی چه اطلاعاتی به ما میدهد و A-a گرادیان چیست؟
نمونه از شریان فمورال یا پدال پشتی (تصاویر ۲۰.۲۸ و ۲۰.۲۹).
مقادیر طبیعی (جدول ۲۰.۵): PaO₂=۸۵-۱۰۰، PaCO₂=۳۵-۴۵، HCO₃=۲۱-۲۷، pH=۷٫۳۵-۷٫۴۵.
هیپوکسمی (PaO₂ کمتر از نرمال):
- اگر PaO₂ < ۶۰ میلیمتر جیوه، درمان با اکسیژن ضروری است.
- سیانوز معمولاً در PaO₂ حدود ۵۰ یا کمتر رخ میدهد (و به غلظت هموگلوبین هم بستگی دارد).
مکانیسمهای هیپوکسمی:
1. هیپوونتیلاسیون: هر دو PaO₂ و PaCO₂ افزایش مییابد (کمتر از حد نرمال تهویه). A-a گرادیان طبیعی است (کمتر از ۱۰ میلیمتر جیوه در هوای اتاق). مثال: مسمومیت با داروهای بیهوشی (باکس ۲۰.۷).
2. ناهماهنگی تهویه/پرفیوژن (V/Q mismatch): PaO₂ کاهش، PaCO₂ نرمال یا کاهش (هایپرونتیلاسیون جبرانی). A-a گرادیان افزایش مییابد (>۱۵ میلیمتر جیوه). شایعترین مکانیسم در بیماریهای تنفسی.
3. شنت (Shunt): V/Q = صفر (آلوئول تهویه نمیشود ولی خون عبور میکند). اکسیژندرمانی کمکی نمیکند.
محاسبه A-a گرادیان (جدول ۲۰.۶ و باکس ۲۰.۸):
PAO₂ = (P_atm – P_H₂O) × FiO₂ – (PaCO₂ / R)
در هوای اتاق در سطح دریا: PAO₂ = ۱۵۰ – (PaCO₂ / ۰٫۸)
سپس A-a = PAO₂ – PaO₂
- اگر A-a نرمال و PaO₂ پایین → هیپوونتیلاسیون.
- اگر A-a بالا → V/Q mismatch یا اختلال انتشار.
مثال از متن:“A dog with respiratory depression due to an anesthetic overdose has a PaO₂ of 72 and PaCO₂ of 56. PAO₂ = 80, A-a = 8 (normal). Hypoxemia explained by hypoventilation. Later, with crackles, PaO₂=60, PaCO₂=48, PAO₂=90, A-a=30 → V/Q mismatch due to aspiration.”
۹. پالس اکسیمتری (Pulse Oximetry)
سوال: پالس اکسیمتری چه مزایا و محدودیتهایی دارد؟
روش غیرتهاجمی، پیوسته، سریع و مقرونبهصرفه برای اندازهگیری اشباع اکسیژن هموگلوبین (SpO₂).
پروب روی زبان، لب، گوش، پوست کشاله ران، انگشت یا دم قرار میگیرد (تصویر ۲۰.۳۱).
در منحنی دیسوسیشن (تصویر ۲۰.۳۰)، SpO₂ بالای ۹۵٪ معادل PaO₂ > ۸۵ است، و SpO₂ حدود ۹۰٪ معادل PaO₂=۶۰ است.
محدودیتها و خطاها:
- اگر نبض نمایشدادهشده با نبض واقعی همخوانی نداشته باشد، عدد اشتباه است.
- حرکت، شوک، هیپوترمی، تاکیآریتمی، وازوکانستریکشن و کاهش برونده قلبی باعث خطا میشوند.
- کمخونی شدید، هیپربیلیروبینمی، کربوکسیهموگلوبینمی و متهموگلوبینمی نیز خوانش را تحت تأثیر قرار میدهند.
- در SpO₂ زیر ۸۰٪ دقت کمتر میشود.
- توصیه: مقدار پایه را ثبت کنید و تغییرات آن را دنبال کنید؛ در صورت امکان با PaO₂ اندازهگیریشده همزمان مقایسه کنید.
جمعبندی نهایی برای آزمون
رادیوگرافی قفسه سینه پایهترین تشخیص است اما برای تشخیص قطعی کافی نیست.
چهار الگوی ریوی (عروقی، برونشیال، آلوئولار، اینترستیشیال) را با هم مقایسه کنید.
تراکئال واش و BAL ابزارهای اصلی نمونهگیری هستند؛ BAL برای بیماریهای عمقی ریه بهتر است.
تفسیر سیتولوژی باید با احتیاط انجام شود و تشخیص قطعی با مشاهده عامل عفونی یا سلولهای بدخیم قطعی میشود.
گازهای خون شریانی مکانیسم هیپوکسمی را مشخص میکنند و A-a گرادیان در افتراق هیپوونتیلاسیون از V/Q mismatch کلیدی است.
پالس اکسیمتری برای پایش مفید است اما خطاهای آن را بشناسید.