پنومونی باکتریایی را چطور از ویروسی تشخیص دهم و پروتکل آنتیبیوتیکی استاندارد (طبق دستورالعمل ISCAID) چیست؟
در درمان حمایتی پنومونی، نبولایزیشن (Nebulization)، کوتاژ (Coupage) و برونکودیلاتورها چه جایگاهی دارند و چرا استفاده از کورتون و ضدسرفه ممنوع است؟
مهمترین انگلهای ریوی در سگ و گربه کدامند و روش تشخیص اختصاصی هرکدام (بر اساس نمونه مدفوع یا تراشه) چیست؟
پنومونی آسپیراسیونی چه علل زمینهای دارد و چرا انجام لاواژ درمانی (Therapeutic Lavage) در آن ممنوع است؟
بیماری ائوزینوفیلیک ریه (Eosinophilic Bronchopneumopathy) چه زمانی با گرانولوماتوز همراه است و پروتکل درمانی سرکوبکننده ایمنی آن چیست؟
فیبروز ریوی ایدیوپاتیک (IPF) در کدام نژادها شایع است و چرا تشخیص آن نیازمند بیوپسی ریه است؟
در برخورد با توده ریوی، چه زمانی آسپیراسیون با سوزن (Transthoracic Aspiration) انجام دهیم و چه زمانی مستقیماً به سمت لوبکتومی برویم؟
ترومبوآمبولی ریوی (PTE) را با چه معیارهایی (D-dimer و CT آنژیوگرافی) تشخیص دهیم و دوز درمانی سیلدنافیل (Sildenafil) چقدر است؟
ادم ریوی ناشی از افزایش نفوذپذیری عروق (ARDS/ALI) چه معیارهای تشخیصی (نسبت PaO2/FiO2) دارد و چرا فوروزماید در آن چندان مؤثر نیست؟
بخش اول: پنومونیهای ویروسی و باکتریایی (Viral & Bacterial Pneumonia)
سوال 1: پنومونی باکتریایی را چطور از ویروسی تشخیص دهم و پروتکل آنتیبیوتیکی استاندارد چیست؟
پاسخ:
اکثر ویروسهای تنفسی در سگ (مثل ویروس پاراآنفلوآنزا و کرونا) معمولاً فقط باعث نایژهالتهاب (Tracheobronchitis) خودمحدودشونده (Self-limiting) میشوند و به ندرت خود ویروس مستقیماً باعث پنومونی میشود. اما در سگها، بوردتلا برونکسیپتیکا (Bordetella bronchiseptica)، ویروس آنفلوآنزای سگ و ویروس دیستمپر مستقیماً میتوانند باعث پنومونی شوند.
نکته مهم بالینی (برای تمایز): در پنومونی باکتریایی، معمولاً نوتروفیلی با تغییر به چپ (Left shift) یا نوتروپنی دژنراتیو در CBC دیده میشود، ولی در ویروسی بیشتر لنفوسیتوز یا CBC نرمال میبینیم. برای تشخیص قطعی، حتماً نیاز به تراکئال واش (Tracheal wash) و کشت داریم.
درمان آنتیبیوتیکی گامبهگام (بر اساس دستورالعمل ISCAID):
مورد خفیف (بدون علائم سیستمیک مثل تب یا بیحالی) و مشکوک به بوردتلا یا مایکوپلاسما: دوکسیسیکلین (10\mathrm{mg / kg}) هر ۲۴ ساعت یا (5\mathrm{mg / kg}) هر ۱۲ ساعت (به شرطی که بعد از خوردن، آب بدهید تا از مریآسیب جلوگیری شود).
مورد خفیف تا متوسط (سایر باکتریها): آموکسیسیلین-کلاوولانات (سگ: (11\mathrm{mg / kg}) هر ۸ ساعت، گربه: (12.5\mathrm{mg / kg}) هر ۸ ساعت) یا سفالکسین ((22-25\mathrm{mg / kg}) هر ۱۲ ساعت) یا تریمتوپریم-سولفونامید.
مورد شدید یا سپسیس (احتمال باکتری گرم-منفی مقاوم): درمان ترکیبی داخل وریدی. بهترین انتخاب: فلوئوروکینولون (مثل انروفلوکساسین) + آمپیسیلین-سولباکتام (20\mathrm{mg / kg}) (بر اساس وزن آمپیسیلین) هر ۶ تا ۸ ساعت.
بیمار بسیار بدحال: میتوان از مروپنم (Meropenem) یا ترکیب آمینوگلیکوزید (آمیکاسین) با آمپیسیلین-سولباکتام استفاده کرد.
اگر در گربهها احتمال توکسوپلاسموز وجود دارد، به جای آمپیسیلین-سولباکتام، کلیندامایسین تجویز کنید.
استناد به متن اصلی (برای دوز دقیق):“For other animals with mild or moderate clinical signs, oral antibiotics that can be initiated include amoxicillinclavulanate (dogs, 11 mg/kg q8h; cats, 12.5 mg/kg q8h), cephalexin (22-25 mg/kg q12h), and trimethoprim- sulfonamide (15 mg/kg q12h). Fluoroquinolones are reserved for animals with resistant gram- negative infections.”
مدت زمان درمان: آنتیبیوتیک را حداقل ۱ هفته بعد از بهبود کامل علائم بالینی ادامه دهید. برای پایش دقیقتر، میتوانید از پروتئین واکنشگر C (CRP) استفاده کنید. مطالعات نشان داده اگر درمان را ۵ تا ۷ روز پس از نرمال شدن CRP قطع کنید، مدت زمان کلی درمان (میانگین ۲۱ روز) در مقایسه با روش سنتی (تا ۳۵ روز) کوتاهتر شده و عود نمیآید.
سوال ۲: در درمان حمایتی، نبولایزیشن، کوتاژ و برونکودیلاتورها چه نقشی دارند و چرا کورتون ممنوع است؟
پاسخ (بررسی جعبه ۲۲-۱):
به یاد داشته باشید که اگزودای ریوی چسبناک است. هدف اصلی، خیس کردن ترشحات و کمک به دفع آنهاست.
هیدراتاسیون راههای هوایی (Airway Hydration): حتماً مایعات وریدی برای حفظ هیدراتاسیون سیستمیک بدهید. مدرها (دیورتیکها) ممنوع هستند چون باعث کمآبی و غلیظ شدن ترشحات میشوند.
نبولایزیشن (Nebulization): با تولید قطرات (0.5) تا (5\mu \mathrm{m})، رطوبت را به عمق راههای هوایی میرساند. از نرمال سالین استریل استفاده کنید. روزانه ۲ تا ۶ بار و هر بار ۱۰ تا ۳۰ دقیقه انجام شود. (تصویر ۲۲-۱ را ببینید که دستگاه نبولایزر متصل به اکسیژن را نشان میدهد).
فیزیوتراپی و کوتاژ (Coupage): بلافاصله بعد از نبولایزیشن انجام شود. با ضربات ملایم اما محکم با دستان گود شده روی قفسه سینه، به حرکت ترشحات کمک کنید. حیوانات پایدار را به آرامی ورزش دهید تا سرفه تحریک شود.
برونکودیلاتورها: در گربهها به دلیل مستعد بودن به برونکواسپاسم، حتماً استفاده کنید. در سگها در صورت نیاز (مثل استفاده از تئوفیلین). هشدار: برونکودیلاتورها ممکن است تطابق تهویه-پرفیوژن ((\mathrm{V/Q})) را بدتر کرده و هیپوکسمی را تشدید کنند؛ پس حتماً بیمار را مونیتور کنید.
موارد ممنوعه:کورتیکواستروئیدها (سرکوب ایمنی موضعی)، ضدسرفهها (جلوگیری از پاکسازی راه هوایی) و دیورتیکها.
بخش دوم: پنومونیهای انگلی (Parasitic Pneumonia)
سوال ۳: مهمترین انگلهای ریوی را با روش تشخیص اختصاصی هرکدام نام ببرید.
پاسخ:
التهاب ائوزینوفیلیک در خون یا ترشحات تنفسی سرنخ اصلی است.
نام انگل (انگلیسی)
میزبان اصلی
روش تشخیص اختصاصی (Specimen)
درمان انتخابی
کاپیلاریا آئروفیلا (Capillaria aerophila)
سگ و گربه
تخمهای مشخص در فلوتاسیون مدفوع یا تراشه (شکل ۲۰-۱۲، C را ببینید).
فenbendazole (50\mathrm{mg / kg}) روزانه به مدت ۱۴ روز.
پاراگونیموس کِلیکوتی (Paragonimus kellicotti)
سگ و گربه (به خصوص در منطقه دریاچههای بزرگ آمریکا)
تخمها در رسوب مدفوع (Sedimentation) یا تراشه. تخمها زرد-قهوهای و دارای شانه (Shoulder) در انتها هستند. (شکل ۲۲-۲ را ببینید که تفاوت آن را با تخم اسپیرومترا نشان میدهد).
فenbendazole یا پرازیکوانتل (23\mathrm{mg / kg}) هر ۸ ساعت به مدت ۳ روز.
نکته بسیار مهم تشخیصی: در تشخیص تخم پاراگونیموس دقت کنید! تخم اسپیرومترا (کرم نواری) کوچکتر و کمرنگتر است و فاقد شانه انتهایی است. “Note that ova from the tapeworm Spirometra spp. can be mistakenly identified as ova from Paragonimus.”
بخش سوم: پنومونی آسپیراسیونی (Aspiration Pneumonia)
سوال ۴: چرا در پنومونی آسپیراسیونی، لاواژ درمانی ممنوع است و شایعترین علت زمینهای چیست؟
پاسخ:
آسپیراسیون به معنای ورود مواد جامد یا مایعات (معمولاً محتویات معده یا غذا) به ریه است. یک حیوان بالغ سالم دچار این عارضه نمیشود، مگر اینکه مشکل زمینهای داشته باشد.
شایعترین علل زمینهای (طبق جعبه ۲۲-۲):
مگاازوفاگوس (Megaesophagus) و ناهنجاریهای حرکتی مری (شایعترین علت در سگها).
فلج حنجره (Laryngeal paralysis) و سندرم راه هوایی براکیسفالیک.
بیماریهای عصبی-عضلانی مانند میاستنی گراویس.
کاهش سطح هوشیاری ناشی از بیهوشی یا ضربه به سر.
علل یاتروژنیک: غذادهی اجباری (Force-feeding) یا قرارگیری اشتباه لوله معده در نای.
درمان و خطاهای کشنده:
۱. مایعات و اکسیژن: سریعاً مایعات وریدی و اکسیژن مکمل شروع کنید، اما مراقب هایپروولمی (Overhydration) باشید چون مستعد ادم ریوی هستند.
۲. برونکوسکوپی و ساکشن: فقط در حیواناتی که تحت بیهوشی آسپیره کردهاند، ساکشن مفید است.
۳. لاواژ درمانی (Therapeutic Lavage) مطلقاً ممنوع است. زیرا باعث پخش شدن مواد آسپیره شده به عمق ریهها میشود.
۴. آنتیبیوتیک وسیعالطیف (مثل آموکسیسیلین-کلاوولانات) شروع کنید، اما اگر بدحال است، ترکیب فلوئوروکینولون + آمپیسیلین-سولباکتام وریدی.
بخش چهارم: بیماریهای بینابینی و ائوزینوفیلیک ریه
سوال ۵: بیماری ائوزینوفیلیک ریه و گرانولوماتوز را چگونه درمان کنیم؟
پاسخ:
اگر سلول غالب در نمونه تراشه یا BAL، ائوزینوفیل باشد، به دنبال علت حساسیتی (انگلها، آلرژنها یا داروها) بگردید. در سگها، فرم شدید آن به نام گرانولوماتوز ائوزینوفیلیک (Eosinophilic Pulmonary Granulomatosis) باعث ایجاد ندولهای بزرگ و لنفادنوپاتی ناف ریه (Hilar) میشود که شبیه قارچ یا نئوپلازی است.
درمان خفیف: پردنیزولون (1-2\mathrm{mg / kg}) هر ۱۲ ساعت.
درمان فرم گرانولوماتوز شدید: پردنیزولون + سیکلوفسفامید ((50\mathrm{mg / m^2}) هر ۴۸ ساعت). حتماً CBC را هر ۱ تا ۲ هفته برای پایش سرکوب مغز استخوان چک کنید. مراقب سیستیت هموراژیک ناشی از سیکلوفسفامید باشید.
سوال ۶: فیبروز ریوی ایدیوپاتیک (IPF) را چطور تشخیص دهیم؟
پاسخ:
IPF یک بیماری نادر اما کشنده است.
نژادهای مستعد در سگ:وست هایلند وایت تریر (West Highland White Terrier) بیشترین میزان، و سپس استافوردشایر بول تریر، جک راسل و اشیپرک.
تشخیص: رادیوگرافی الگوی بینابینی منتشر نشان میدهد، اما تشخیص قطعی نیازمند بیوپسی ریه (Thoracotomy یا Thoracoscopy) است. سی تی اسکن (HRCT) در تشخیص کمکی است.
پیشآگهی: بسیار بد. میانگین بقا در سگها ۱۸ ماه و در گربهها (که معمولاً ظرف چند هفته میمیرند) بسیار کوتاهتر است. درمان فقط حمایتی (کورتیکواستروئید و برونکودیلاتور) است. داروهای جدید انسانی مثل Nintedanib هنوز در دامپزشکی ثابت نشدهاند.
توجه به عکسها: شکل ۲۲-۳ (بیوپسی ریه گربه مبتلا به IPF که تخریب ساختمان آلوئول و فیبروز سپتوم را نشان میدهد) و شکل ۲۲-۴ (رادیوگرافی گربه مبتلا به IPF با الگوی اینترستیشیال منتشر و کانونهای آلوئولار در لوبهای خلفی) را ببینید.
بخش پنجم: نئوپلازی ریه (Pulmonary Neoplasia)
سوال ۷: چه زمانی برای توده ریوی، آسپیراسیون انجام دهیم و چه زمانی جراحی؟
پاسخ:
بیشتر تومورهای اولیه ریه آدنوکارسینوم (Adenocarcinoma) هستند.
تشخیص: اگر توده به دیواره قفسه سینه چسبیده باشد، آسپیراسیون با سوزن (Transthoracic Fine Needle Aspiration) با راهنمای اولتراسوند انجام دهید. ولی توجه: اگر احتمال جراحی میدهید (توده منفرد)، بهتر است مستقیماً به لوبکتومی (Lobectomy) بروید؛ چون آسپیراسیون ممکن است باعث سییدینگ (Seeding) یا گسترش تومور در مسیر سوزن شود. “Seeding of tumor as a result of aspiration of a pulmonary adenocarcinoma has been reported.”
پیشآگهی: در سگها، میانه بقا پس از جراحی در صورت عدم درگیری غدد لنفاوی، ۴۵۲ روز و در صورت درگیری، تنها ۲۶ روز است.
متاستاز: همیشه به خاطر داشته باشید که وجود توده در جای دیگر بدن، به معنای متاستاز ریوی نیست، و بالعکس. برای تشخیص متاستاز، سیتی اسکن حساسیت بسیار بالاتری نسبت به رادیوگرافی دارد.
بخش ششم: هیپرتانسیون ریوی و ترومبوآمبولی (PTE)
سوال ۸: تشخیص و درمان ترومبوآمبولی ریوی (PTE) و هیپرتانسیون ریوی چیست؟
پاسخ:
PTE یکی از علل مهم تنگی نفس حاد (Peracute Dyspnea) است که اغلب در رادیوگرافی، ریه کاملاً نرمال نشان میدهد! (مهمترین نکته).
تشخیص PTE:
D-dimer: اگر سطح بیشتر از ۵۰۰ نانوگرم/میلیلیتر باشد، حساسیت ۱۰۰٪ (یعنی اگر منفی باشد، PTE را رد میکند) اما اختصاصیت فقط ۷۰٪ است (یعنی ۳۰٪ مثبت کاذب). اگر سطح از ۲۰۰۰ بیشتر شود، اختصاصیت به ۹۸.۵٪ میرسد ولی حساسیت کم میشود.
استناد به متن برای تفسیر D-dimer:“A D-dimer concentration >500 ng/mL was able to predict the diagnosis of thromboembolic disease with 100% sensitivity but with a specificity of only 70%… A D-dimer concentration >2000 ng/mL decreased the sensitivity… but increased the specificity to 98.5%.”
تست طلایی:سیتی آنژیوگرافی ریه (CT Pulmonary Angiography)، اما انجام آن در سگ و گربه به دلیل نیاز به بیهوشی و آپنه محدودیت دارد.
درمان هیپرتانسیون ریوی:
داروی خط اول: سیلدنافیل سیترات (Sildenafil - Viagra) با دوز (1\mathrm{mg / kg}) هر ۸ ساعت خوراکی. این دارو با مهار فسفودیاستراز V باعث گشاد شدن عروق ریوی میشود. در مطالعات، باعث افزایش کیفیت زندگی و ظرفیت تحرک شده است. (محدوده دوز گزارش شده (0.5) تا (3\mathrm{mg / kg}) هر ۸ تا ۱۲ ساعت است).
بخش هفتم: ادم ریوی و ARDS
سوال ۹: ادم ریوی ناشی از افزایش نفوذپذیری (ARDS) چه معیارهایی دارد و چرا فوروزماید در آن بیتأثیر است؟
پاسخ:
علل ادم ریوی را در جعبه ۲۲-۴ ببینید که شامل کاهش آنکوتیک (هیپوآلبومینمی)، اضافهبار عروقی (نارسایی قلبی) و افزایش نفوذپذیری عروق (التهاب سیستمیک، سپسیس، آسپیراسیون اسید معده) است.
معیارهای تشخیصی ALI/ARDS (طبق کنسرسیوم دامپزشکی):
برای تشخیص، حداقل ۴ مورد از علائم زیر باید وجود داشته باشد:
شروع حاد (کمتر از ۷۲ ساعت) تنگی نفس در حالت استراحت.
وجود ریسک فاکتور (مثل سپسیس یا پانکراتیت).
شواهد نشت مویرگی در رادیوگرافی (ارگانهای دوطرفه).
شواهد نارسایی در تبادل گاز: نسبت PaO2/FiO2.
اگر نسبت کمتر از ۳۰۰ باشد = ALI (آسیب حاد ریوی).
اگر نسبت کمتر از ۲۰۰ باشد = ARDS (سندرم زجر تنفسی حاد - شدیدترین فرم).
استناد به متن:“A ratio of < 300 mmHg is consistent with ALI. A ratio of < 200 mmHg is consistent with the more severe form, ARDS.”
چرا فوروزماید در ARDS مؤثر نیست؟ چون علت اصلی، افزایش نفوذپذیری مویرگهاست و مایع غنی از پروتئین در حال نشت است، نه صرفاً افزایش حجم خون. در این موارد، درمان اصلی ونتیلاتور با PEEP و حمایت شدید تنفسی است، نه دیورتیک. کورتیکواستروئیدها نیز در این بیماران سودمند ثابت نشدهاند.
جمعبندی نهایی برای آزمون (Must-Know)
بهترین نمونه برای تشخیص پنومونی باکتریایی: تراکئال واش قبل از شروع آنتیبیوتیک.
ممنوعیتهای مطلق در پنومونی: کورتون، ضدسرفه، دیورتیکها و لاواژ درمانی در آسپیراسیون.
انگل با تشخیص بارمن: آلوروسترانگیلوس (گربه) و کرنوزوما (سگ).