سوال ۱: پیوتوراکس (Pyothorax) چیست و شایعترین علت آن در گربه و سگ چیست؟ پاسخ: پیوتوراکس به تجمع ترشحات چرکی و سپتیک (Septic exudate) در حفره پلور (فضای بین دو لایه پرده جنب) گفته میشود. جالب است بدانید که در گربهها، این بیماری اغلب ایدیوپاتیک (بدون علت مشخص) است، اما محققان معتقدند منشأ باکتریها در این موارد از ناحیه اوروفارنکس (Oropharynx) است (مطالعه Barris et al., 2009). در سگها، علل شایعتر عبارتند از: اجسام خارجی مهاجر (معمولاً دمگل علف فاکستیلی - Foxtail grass که در نژادهای ورزشی و در مناطقی مثل کالیفرنیا شایع است)، زخمهای نافذ قفسه سینه، پارگی مری (اغلب به دنبال بلع جسم خارجی) و گسترش عفونت ریوی. نکته مهم: اجسام خارجی در گربهها نادر هستند.
متن انگلیسی استناد: “Barris et al. (2009) propose that the source of organisms in these cases is the oropharynx… Thoracic foreign bodies are usually migrating grass awns. They are rare in cats and are most common in sporting breeds of dogs in states where there is a large concentration of foxtail grasses (e.g., California).”
سوال ۲: برای تشخیص قطعی پیوتوراکس چه اقداماتی انجام میدهیم و چرا کشت باکتری ممکن است منفی کاذب بدهد؟ پاسخ: تشخیص بر پایه رادیوگرافی قفسه سینه (Thoracic Radiography) و بررسی سیتولوژی (Cytology) مایع پلور است. رادیوگرافی اول برای تأیید وجود افیوژن و تعیین یکطرفه یا دوطرفه بودن آن گرفته میشود. بعد از تخلیه مایع، دوباره رادیوگرافی میکنیم تا بافت ریه را برای یافتن علت زمینهای (مثل پنومونی باکتریایی یا جسم خارجی) بررسی کنیم. اولتراسونوگرافی (سونوگرافی) نیز برای تشخیص چسبندگیها (Adhesions) یا حفرههای مایع موضعی بسیار مفید است. تشخیص قطعی با آنالیز مایع پلور است که حضور ترشحات چرکی التهابی (Septic suppurative inflammation) را نشان میدهد (به جز در حیواناتی که قبلاً آنتیبیوتیک دریافت کردهاند - به شکل ۲۴.۱ مراجعه کنید). علت منفی کاذب کشت: با وجود دیدن باکتری در لام سیتولوژی، ممکن است کشت آزمایشگاهی رشد نکند. علت: ۱. رقابت بین ارگانیسمها. ۲. اثر مهاری مایع اگزوداتیو. ۳. باکتریهای خاص مثل اکتینومایسس (Actinomyces) و نوکاردیا (Nocardia) که در کشتهای معمولی رشد ضعیفی دارند. حتماً به آزمایشگاه اطلاع دهید.
متن انگلیسی استناد: “All of the types of bacteria involved may not grow in the laboratory in spite of cytologic evidence of their presence, possibly because of competition between organisms or an inhibitory effect of the exudative fluid. Organisms such as Actinomyces and Nocardia particularly do not grow well if specimens have been cultured using routine procedures… Absence of growth of bacteria does not rule out a diagnosis of pyothorax.”
سوال ۳: پروتکل استاندارد درمان آنتیبیوتیکی و روش صحیح درناژ (Drainage) در پیوتوراکس چیست؟ پاسخ: درمان طبی شامل سه رکن اساسی است: آنتیبیوتیک، درناژ حفره پلور، و مراقبتهای حمایتی (مثل مایندرمانی).
آنتیبیوتیک (Antibiotics): ابتدا بهصورت وریدی (IV) شروع میشود. طبق گایدلاین Lappin et al. (2017)، درمان اولیه ترکیب یک فلوروکینولون تزریقی (مثل انروفلوکساسین یا ماربوفلوکساسین) به همراه یک پنیسیلین (مثل آمپیسیلین/سولباکتام) یا کلیندامایسین (Clindamycin) است. نکته طلایی: حتی اگر نتیجه کشت منفی شد، مصرف پنیسیلین یا کلیندامایسین را ادامه دهید، چون ممکن است باکتریهای بیهوازی (Anaerobes) در محیط کشت رشد نکرده باشند. پس از بهبودی، به خوراکی (مثل آموکسیسیلین-کلاوولانات با دوز سگ: ۱۱ mg/kg هر ۸ ساعت، گربه: ۱۲.۵ mg/kg هر ۸ ساعت) تبدیل کرده و تا ۴ تا ۶ هفته ادامه دهید.
درناژ (Drainage): اساسیترین بخش درمان است. درمان فقط با آنتیبیوتیک، اگرچه علائم اولیه را بهبود میبخشد، اما منجر به عود و فیبروز شدید پلور میشود (شکل ۲۴.۲ را ببینید). استفاده از لوله ماندگار قفسه سینه (Indwelling Chest Tube) الزامی است و توراکوسنتز متناوب با سوزن، جانشین ضعیفی است و به ندرت کافیست. (فقط در صورت عدم توانایی مالی و در غیر این صورت اتانازی، توصیه میشود).
سوال ۴: چه زمانی باید لوله قفسه سینه (Chest tube) را خارج کرد و اندیکاسیون توراکوتومی (Thoracotomy) چیست؟ پاسخ: تصمیم برای خارج کردن لوله بر اساس حجم مایع و ویژگیهای سیتولوژی است: ۱. حجم مایع تخلیهشده در روز به کمتر از ۲ mL/kg/day رسیده باشد. ۲. در بررسی سیتولوژی روزانه، باکتری (داخل یا خارج سلولی) دیده نشود. ۳. نوتروفیلها (Neutrophils) دیگر ظاهر دژنراتیو (Degenerative) نداشته باشند و سلولهای تکهستهای (Mononuclear) ظاهر شوند (شکل ۲۴.۳ را ببینید). پس از خارج کردن، حداقل ۲۴ ساعت از نظر پنوموتوراکس یا عود افیوژن پایش کنید و یک هفته بعد و یک ماه بعد رادیوگرافی چک کنید.
اندیکاسیون توراکوتومی اکتشافی (Exploratory Thoracotomy): اگر کانون عفونت (مثل جسم خارجی) در تصاویر دیده شود، یا اگر حیوان به درمان پزشکی پاسخ نداد (یعنی بعد از یک هفته درناژ مناسب و آنتیبیوتیک، همچنان نیاز به لوله داشته باشد). همچنین در مناطقی که اجسام خارجی علفی شایع است (مثل کالیفرنیا)، میزان موفقیت درمان جراحی (۷۸٪) بسیار بیشتر از درمان طبی صرف (۲۵٪) است (مطالعه Rooney et al., 2002).
سوال ۵: شیلوتوراکس (Chylothorax) چیست و چه بیماریهای زمینهای باعث آن میشوند (بهخصوص در گربهها)؟ پاسخ: شیلوتوراکس تجمع کیل (Chyle) در حفره قفسه سینه است. کیل مایعی غنی از تریگلیسیرید (Triglyceride) ، لنفوسیت و پروتئین است که از مجرای سینهای (Thoracic Duct) منشأ میگیرد و به سیستم وریدی تخلیه میشود. علل به سه دسته تقسیم میشوند: ۱. مادرزادی (Congenital). ۲. تروماتیک (Traumatic) (شامل جراحی مثل توراکوتومی یا ضربه ماشین). ۳. غیرتروماتیک (Nontraumatic) که شامل موارد زیر است: - نئوپلازی (Neoplasia) بهویژه لنفوم مدیاستن (Mediastinal Lymphoma) در گربهها. - کاردیومیوپاتی (Cardiomyopathy) ، بیماری قلبی ناشی از کرم قلب (Dirofilariasis) و بیماریهای پریکارد که منجر به نارسایی قلب راست میشوند. - ترومبوز ورید مرکزی، پیچخوردگی لوب ریه، فتق دیافراگم و لنفانژیکتازی سیستمیک. در بسیاری از حیوانات، علت زمینهای پیدا نمیشود که به آن ایدیوپاتیک (Idiopathic) میگویند. نژادهای افغان هاند (Afghan Hound) و شیبا اینو (Shiba Inu) مستعد هستند.
سوال ۶: تشخیص شیلوتوراکس چگونه است و چرا به تستهای تکمیلی مثل اکو و سیتیاسکن نیاز داریم؟ پاسخ: تشخیص با رادیوگرافی و شناسایی کیل در مایع پلور انجام میشود. در آزمایش مایع، تریگلیسیرید بالا میرود. در خون محیطی ممکن است لنفوپنی (Lymphopenia) و پانهیپوپروتئینمی (Panhypoproteinemia) دیده شود. تشخیص بیماری زمینهای بسیار حیاتی است (طبق باکس ۲۴.۱). تستهای تکمیلی شامل: - اکوکاردیوگرافی (Echocardiography) برای ارزیابی قلب. - آزمایشات قلب کرم ( microfilaria و آنتیژن بالغ). - اندازهگیری هورمون تیروئید در گربهها. - سیتیاسکن (CT) که از رادیوگرافی حساستر است و میتواند ترومبوزهای وریدی یا ضایعات موضعی را بهتر نشان دهد. - لنفانژیوگرافی (Lymphangiography) : برای شناسایی لنفانژیکتازی، محل انسداد یا نشت قبل از جراحی انجام میشود.
سوال ۷: درمان طبی (روتین و رژیم غذایی) و درمان جراحی شیلوتوراکس چگونه است؟ پاسخ: ابتدا درمان طبی شروع میشود (چون گاهی بهبود خودبهخودی رخ میدهد) و شامل: - توراکوسنتز متناوب هر ۱ تا ۲ هفته (با راهنمایی سونوگرافی برای تخلیه کامل حفرهها). - رژیم غذایی کمچرب (Low-fat diet) . (توجه: روغن MCT در سگها مستقیماً جذب خون نمیشود و وارد مجرای سینهای میشود، اما مطالعه مشابهی در گربهها نشده است). - داروی روتین (Rutin) : یک داروی بنزوپایرون که تصور میشود با تأثیر بر ماکروفاژها، جذب مایع را افزایش و فیبروز را کاهش میدهد. دوز: ۵۰ تا ۱۰۰ mg/kg خوراکی هر ۸ ساعت. (بدون نسخه در فروشگاههای غذایی سالم موجود است).
اگر طی ۱ تا ۳ ماه بهبودی حاصل نشد، درمان جراحی توصیه میشود. جراحی استاندارد شامل: ۱. بستن مجرای سینهای (Thoracic Duct Ligation - TDL) که کار فنی دشواری است و باید توسط جراح مجرب انجام شود. ۲. پریکاردکتومی (Pericardiectomy) که همزمان با TDL انجام میشود و بهطور قابلتوجهی نتیجه را بهبود میبخشد (Fossum et al., 2004). ۳. آبلیشن سیسترنا کیلی (Ablation of the cisterna chyli) نیز شانس موفقیت را افزایش میدهد. در صورت عدم موفقیت، میتوان از شانتهای پلوروپریتونئال (Pleuroperitoneal shunts) استفاده کرد، هرچند معمولاً پس از چند ماه غیرفعال میشوند.
سوال ۸: افیوژنهای نئوپلاستیک (بدخیم) را چگونه مدیریت میکنیم؟ پاسخ: اگر افیوژن ناشی از لنفوم مدیاستن باشد، درمان اصلی شیمیدرمانی یا رادیوتراپی است (به فصل ۷۹ مراجعه کنید). اگر ناشی از مزوتلیوما (Mesothelioma) یا کارسینومای سطوح پلور باشد، درمان تسکینی شامل انفوزیون داخل حفرهای سیسپلاتین یا کاربوپلاتین (Moore, 1992) و یا قرار دادن شانت پلوروپریتونئال برای کاهش تنگی نفس انجام میشود.
سوال ۹: پنوموتوراکس چیست و تفاوت نوع تروماتیک و اسپونتن در چیست؟ پاسخ: پنوموتوراکس تجمع هوا در فضای پلور است. فشار داخل پلور بهطور طبیعی منفی است، لذا هر سوراخی باعث مکش هوا به داخل میشود. اگر دریچه یکطرفه (One-way valve) تشکیل شود که هوا در دَم وارد شود اما در بازدم خارج نشود، پنوموتوراکس تحت تنشن (Tension Pneumothorax) ایجاد میشود که اورژانس است.
پنوموتوراکس تروماتیک (Traumatic): ناشی از ضربه به دیواره سینه یا پارگی ریوی متعاقب ترومای بلانت (Blunt trauma). معمولاً با استراحت مطلق در قفس، توراکوسنتز دورهای و پایش رادیوگرافی بهبود مییابد. (در صورت ادامهدار بودن، از “Autologous blood patch” میتوان استفاده کرد).
پنوموتوراکس خودبهخودی (Spontaneous): ناشی از پارگی ضایعات زمینهای ریه است، مثل بول (Bleb/Bulla) ، کیستهای مادرزادی، بیماری مزمن راه هوایی، عفونت پاراگونیموس (Paragonimus) یا نکروز تومورها. در سگها شایعتر از گربههاست.
سوال ۱۰: آیا در پنوموتوراکس خودبهخودی (Spontaneous) باید حتماً جراحی کرد یا درمان نگهدارنده کافی است؟ پاسخ: در سگها، مطالعات (مانند Puerto et al., 2002 و Holtsinger et al., 1993) بهشدت از جراحی زودهنگام حمایت میکنند، زیرا: - میزان عود و مرگومیر در سگهایی که جراحی شدند بسیار پایینتر بود. - درمان محافظهکارانه با لوله قفسه سینه اغلب در نهایت به جراحی منجر میشود یا عود کشندهای خواهد داشت. قبل از جراحی، سیتیاسکن (CT) بسیار حساستر از رادیوگرافی برای یافتن بولهاست. (متن: در مطالعه Au et al.، رادیوگرافی بول را فقط در ۲ از ۱۲ سگ نشان داد، درحالیکه CT در ۹ سگ موفق بود - شکل ۲۴.۴ را ببینید). در گربهها، آمار متفاوت است و مرگومیر بالا گزارش شده؛ به نظر میرسد درمان حمایتی در گربهها ارجحیت دارد (تنها ۱ از ۵ گربهای که توراکوتومی شد، زنده ماند).
سوال ۱۱: تودههای مدیاستن (Mediastinal Masses) شامل چه مواردی هستند و بهترین روش تشخیص افتراقی لنفوم از تیموما چیست؟ پاسخ: شایعترین توده مدیاستن، لنفوم (Lymphoma) (بهویژه در گربهها) و سپس تیموما (Thymoma) است. سایر موارد شامل تومورهای تیروئید، پاراتیروئید، کموکتوم و ضایعات غیرنئوپلاستیک مثل آبسه، گرانولوما و کیست است. تشخیص: در گربهها گاهی توده در لمس قفسه سینه قابل احساس است. رادیوگرافی توده شفاف (Soft tissue opacity) در مدیاستن قدامی نشان میدهد (شکل ۲۴.۵). اما اگر افیوژن پلور همراه باشد، مرز توده را میپوشاند؛ بنابراین سونوگرافی قبل از تخلیه مایع برای دیدن توده مفید است. کلید تشخیص افتراقی لنفوم از تیموما: در صورت افیوژن، سیتولوژی مایع ممکن است سلولهای بدخیم لنفوم را نشان دهد. برای خود توده، فلوسایتومتری (Flow cytometry) بر روی نمونه آسپیره (FNA) بهترین روش افتراق این دو در سگها است (مطالعه Lana et al., 2006). اگر جواب نگرفتید، بیوپسی با راهنمایی سونوگرافی یا توراکوسکوپی انجام دهید.
سوال ۱۲: پنومومدیاستینوم (Pneumomediastinum) چگونه ایجاد میشود و درمان آن چیست؟ پاسخ: به ورود هوا به فضای مدیاستن گفته میشود. معمولاً ناشی از پارگی نای، برونشها یا آلوئولها است که علل آن عبارتند از: گازگرفتگی گردن، ضربه ناگهانی، سرفه شدید، اقدامات یاتروژنیک مثل تراشهشویی (Tracheal wash) یا بادکردن بیشازحد کاف لوله تراشه (Endotracheal tube cuff) و پارگی مری بر اثر جسم خارجی. درمان اصلی استراحت مطلق در قفس (Strict cage rest) است تا سوراخ خودبهخود ترمیم شود. اگر هوا همچنان جمع شد و باعث تنگی نفس شد، برونکوسکوپی (Bronchoscopy) برای یافتن محل پارگی و ترمیم جراحی ضروری است.
سوال ۱۳: پیشآگهی (Prognosis) هر یک از این بیماریها بر اساس آمارهای ذکرشده در متن چیست؟ پاسخ: - پیوتوراکس: خوب تا نسبتاً خوب، بهشرط تشخیص زودهنگام و درمان تهاجمی. - گربهها: نرخ زنده ماندن ۶۶٪ (Waddell et al., 2002). - سگها با لوله قفسه سینه: نرخ بقای یکساله ۷۰٪، ولی با توراکوسنتز متناوب فقط ۲۹٪ (Boothe et al., 2010). در مناطقی با علف فاکستیلی، جراحی نرخ موفقیت ۷۸٪ دارد. - شیلوتوراکس: نسبتاً خوب (بهجز موارد تروماتیک که عالیست). جراحی در ۵۰ تا ۸۰٪ موارد موفقیتآمیز است (Singh et al., 2012b). - پنوموتوراکس خودبهخودی در سگها: با جراحی، نرخ عود و مرگ پایینتر از درمان محافظهکارانه است. - پنوموتوراکس خودبهخودی در گربهها: میزان مرگومیر بالا (در یک مطالعه ۳۵ گربه، تنها ۵۴٪ یعنی ۱۹ گربه تا ترخیص زنده ماندند).