سوال: بیماری که مشکل بلع، بوی بد دهان و آبریزش دارد، چه ارتباطی بین این علائم وجود دارد و چطور باید به آن نزدیک شد؟
پاسخ:
این سه علامت اغلب همزمان در بیماریهای دهانی دیده میشوند.
نکته مهم از متن اصلی:
“Although any disease causing dysphagia may have an acute onset, clinicians usually should first consider foreign objects or trauma as the cause in acutely dysphagic patients. The environmental and vaccination history should always be assessed to determine whether rabies is a reasonable possibility.”
هالیتوزیس (Halitosis) یعنی بوی بد دهان که معمولاً نشانه تکثیر باکتریایی غیرطبیعی در اثر نکروز بافت، جرم دندانی (تارتار)، پریودنتیت یا باقیماندن غذا در دهان/مری است. اگر هالیتوز بدون دیسفاژی باشد، اول مطمئن شوید بو غیرطبیعی است و سپس مصرف مواد بودار (مثلاً مدفوع) را بررسی کنید. معاینه کامل دهان مهمترین تست است. اگر مشکل از دهان نبود، به مری شک کنید (رادیوگرافی یا ازوفاگوسکوپی).
آبریزش دهان (Drooling) یا پسودوپتیالیسم (Pseudoptyalism) یعنی حیوان نمیتواند یا نمیخواهد بزاق را قورت دهد. پتیالیسم (Ptyalism) واقعی (ترشح بیش از حد بزاق) معمولاً به دلیل تهوع است. علل شایع:
رویکرد تشخیصی گامبهگام:
ارجاع به تصویر: برای علل دیسفاژی، هالیتوز و آبریزش به جعبههای ۲۶.۱، ۲۶.۲ و ۲۶.۳ در کتاب مراجعه کنید.
سوال: چگونه میتوانم تشخیص دهم که حیوان رگورژیتاسیون دارد، استفراغ میکند یا اکسپکتوراسیون؟
پاسخ:
این سه وضعیت را باید حتماً از هم جدا کنیم چون رویکرد تشخیصی و درمانی کاملاً متفاوت است.
جدول تفاوتهای کلیدی (برگرفته از Table 26.1):
| ویژگی | رگورژیتاسیون | استفراغ |
|---|---|---|
| تهوع قبلی (prodromal nausea) | معمولاً ندارد | دارد (لیسیدن لب، بیقراری) |
| رتچینگ (Retching) | ندارد | دارد |
| صفرا در مواد | ندارد | ممکن است داشته باشد |
| میزان مواد | هر مقدار | هر مقدار |
| زمان نسبت به غذا | هر زمانی | هر زمانی |
| اتساع مری گردنی | نادر | ندارد |
| pH مواد (با دیپاستیک) | ≥ ۷ (بدون بیلیروبین) | ≤ ۵ یا ≥ ۸ (احتمالاً دارای بیلیروبین) |
نکته مهم از متن اصلی:
“If the clinician cannot distinguish between two based on history and physical examination findings, a urine dipstick may be used to determine pH and whether there is bilirubin in freshly ‘vomited’ material. If the pH is 5 or less, the material is probably gastric in origin, resulting from vomiting. A pH of 7 or greater without evidence of bilirubin is most consistent with regurgitation.”
نکته: حیواناتی که رگورژیتاسیون دارند ممکن است به دلیل آسپیراسیون سرفه کنند و این سرفه میتواند باعث استفراغ رفلکسی شود، بنابراین دقت در گرفتن تاریخچه بسیار مهم است. اگر هنوز تشخیص افتراقی ممکن نیست، از رادیوگرافی قفسه سینه با یا بدون باریم یا ازوفاگوسکوپی استفاده کنید.
سوال: اگر تشخیص رگورژیتاسیون تأیید شد، چطور علت آن را پیدا کنم؟
پاسخ:
ابتدا بیماری را به اوروفارنکس (oropharynx) یا مری (esophagus) موضعدهی کنید (شکل ۲۶.۱ را ببینید).
گام اول: بررسی دیسفاژی - هنگام غذا خوردن حیوان را مشاهده کنید: کشیدن یا خم کردن گردن، تلاش مکرر برای بلع، ریختن غذا از دهان. - اگر دیسفاژی وجود دارد، به اختلالات دهانی، حلقی یا کریکوفارنژیال شک کنید. - فلوروسکوپی با بلع باریم برای تشخیص اختلالات حلقی از کریکوفارنژیال ضروری است، زیرا درمان اشتباه میتواند مرگبار باشد.
گام دوم: بررسی مری دو علت اصلی رگورژیتاسیون مری: انسداد (Obstruction) و ضعف عضلانی (Weakness).
علل انسداد مری (Box 26.4): - مادرزادی: ناهنجاری حلقه عروقی (مثلاً پایداری قوس آئورت راست) - اکتسابی: جسم خارجی، تنگی (سیکاتریکس) به دنبال ازوفاژیت، تومور (کارسینوم، سارکوم ناشی از Spirocerca lupi، لئیومیوم اسفنکتر تحتانی)، آکالازی اسفنکتر تحتانی (نادر).
علل ضعف مری (Box 26.5): - مادرزادی: ایدیوپاتیک، سندرم شبهآکالازی - اکتسابی: میاستنی گراویس (مهم)، هیپوآدرنوکورتیسیسم (نادر ولی مهم)، ازوفاژیت شدید، رفلاکس معده-مری (فتق هیاتال، بیهوشی)، اجسام خارجی، بلع مواد سوزاننده (مثل دوکسیسایکلین، کلیندامایسین، NSAIDها)، بیماریهای میوپاتی/نوروپاتی، مسمومیت با سرب، دیستمپر سگ، بوتولیسم، کزاز.
رویکرد تشخیصی (مطابق شکل ۲۶.۱): 1. رادیوگرافی ساده قفسه سینه (اولین قدم). 2. ازوفاگرام با باریم (مایع یا مخلوط با غذا) برای تشخیص تنگیهای جزئی. 3. فلوروسکوپی برای تشخیص اختلالات حرکتی، رفلاکس، فتق هیاتال. 4. ازوفاگوسکوپی برای ضایعات مخاطی و بیوپسی، همچنین میتواند برای خارج کردن جسم خارجی درمانی باشد. 5. آزمایشهای خون: CBC، بیوشیمی، تیتر آنتیبادی به گیرنده استیلکولین (میاستنی)، کورتیزول استراحت (هیپوآدرنوکورتیسیسم)، CK (میوپاتی)، آزمایش مدفوع برای تخم Spirocerca lupi.
نکته مهم از متن:
“The clinician should always determine whether animals with esophageal foreign objects (especially small foreign objects that would have been expected to have passed) have a partial esophageal stricture that predisposed them to obstruction.”
سوال: رویکرد به استفراغ حاد و مزمن چه تفاوتی دارد؟
پاسخ:
الف) استفراغ حاد (Acute Vomiting) بدون هماتمز:
علل شایع شامل بیماری حرکت، مصرف مواد استفراغزا، انسداد دستگاه گوارش، التهاب شکمی، بیماریهای خارجگوارشی (مثل اورمی، نارسایی کبد، کتواسیدوز دیابتی، پانکراتیت) است (جعبه ۲۶.۶).
رویکرد (شکل ۲۶.۲): 1. تاریخچه دقیق: مصرف سم، غذای نامناسب، دارو، جسم خارجی. 2. معاینه فیزیکی: تودههای شکمی، درد، شواهد بیماری خارجشکمی (مثل گلوسیت اورمیک، گره تیروئید). 3. در حیوانات پایدار: درمان علامتی به مدت ۱-۲ روز (مثل رژیم غذایی، ضدتهوع). 4. اگر پاسخ نداد یا حیوان بسیار بدحال بود: آزمایشهای تشخیصی تهاجمی: - CBC، پروفایل بیوشیمی، آنالیز ادرار - رادیوگرافی و/یا سونوگرافی شکم (برای تشخیص انسداد، جسم خارجی، پانکراتیت، پریتونیت، مایع یا گاز آزاد). - در گربهها: تست FeLV، FIV، تیروئید. - اندازهگیری اسیدهای صفراوی سرم (بیماری کبد) یا کورتیزول استراحت (هیپوآدرنوکورتیسیسم). - اندازهگیری فعالیت لیپاز پانکراس ایمونوراکتیو (cPLI) در سگها برای پانکراتیت.
ب) استفراغ مزمن (Chronic Vomiting):
اگر آزمایشهای اولیه تشخیصی نبودند: - گاسترودئودنوسکوپی با بیوپسی (بهترین روش بعدی). در گربهها بیوپسی از ایلئوم و کولون صعودی نیز ممکن است لازم باشد. - اگر اندوسکوپی در دسترس نیست، لاپاراتومی اکتشافی، اما ممکن است ضایعات مخاطی معده را از دست بدهد. - گرافی با کنتراست معده گاهی کمککننده است ولی اندوسکوپی مقرونبهصرفهتر است.
نکته مهم از متن:
“During endoscopy, the clinician should biopsy the stomach and duodenum, regardless of normal gross mucosal appearance.”
نکات کلیدی در مورد محدودیتهای آزمایشگاهی (از متن): - سگهای مبتلا به هیپوآدرنوکورتیسیسم ممکن است الکترولیت نرمال داشته باشند. - بیماری التهابی روده ممکن است موضعی باشد و تغییری در CBC ایجاد نکند. - گربههای پرتیروئید ممکن است T4 سرمی نرمال داشته باشند. - نارسایی کبد ممکن است با بیلیروبین، ALT و ALP نرمال همراه باشد. - پانکراتیت ممکن است cPLI نرمال و سونوگرافی نرمال داشته باشد. - آلودگی به Physaloptera تقریباً هرگز در آزمایش مدفوع دیده نمیشود.
سوال: حیوانی که خون استفراغ میکند، چه تفاوتی با سایر خونریزیها دارد و چطور باید بررسی شود؟
پاسخ:
هماتمز (Hematemesis) یعنی دفع خون تازه یا هضمشده (به شکل “تهمانند قهوه”) از طریق استفراغ. باید از موارد زیر افتراق داده شود: - ضایعات دهانی که خون از لب میچکد (هماتمز نیست). - هموپتیزی (Hemoptysis) یعنی سرفه خونی.
مراحل بررسی (مطابق شکل ۲۶.۳):
نکته مهم از متن:
“Endoscopy is not necessary or helpful in many of these cases because it cannot reliably distinguish between ulcers that will heal with medical therapy and those that will require surgical resection.” (بنابراین در موارد شایع مثل NSAID-induced، ابتدا درمان طبی انجام میشود.)
سوال: اسهال حاد و مزمن چه تفاوتهایی در علل و رویکرد دارند؟
پاسخ:
اسهال یعنی افزایش آب مدفوع. ابتدا باید حاد را از مزمن جدا کنیم.
الف) اسهال حاد (Acute Diarrhea):
علل اصلی (جعبه ۲۶.۸): - رژیم غذایی: عدم تحمل، آلرژی، تغییر ناگهانی رژیم، مسمومیت غذایی، هرزهخواری. - انگلها: نماتدها، تکیاختهها (جیاردیا، تریتریچوموناس در گربه، کوکسیدیا). - عفونتها: ویروسی (پاروویروس سگ/گربه، کرونا)، باکتریایی (سالمونلا، کلستریدیوم پرفرینجنس، E. coli وروتوکسینزا، کمپیلوباکتر). - سایر علل: سندرم اسهال خونی حاد (AHDS)، انواژیناسیون، مسمومیت، پانکراتیت حاد، هیپوآدرنوکورتیسیسم.
رویکرد: - اگر حیوان پایدار است و علت واضح نیست، درمان علامتی به مدت ۱-۲ روز. - اگر شدید یا پایدار شد: آزمایش مدفوع برای انگل، ELISA پاروویروس، CBC، بیوشیمی، و سپس مشابه اسهال مزمن.
ب) اسهال مزمن (Chronic Diarrhea):
ابتدا چندین آزمایش مدفوع برای انگلها (نماتد، جیاردیا، تریتریچوموناس) انجام دهید. تست ELISA داخلکلینیکی جیاردیا حساستر از میکروسکوپی است و تست IFA طلایی محسوب میشود.
سپس تفکیک رودهکوچک از رودهبزرگ بسیار مهم است (جدول ۲۶.۲). (سوال بعدی را ببینید.)
سوال: چرا و چگونه اسهال رودهکوچک را از رودهبزرگ تشخیص دهیم؟
پاسخ:
این تفکیک به دلیل متفاوت بودن علل و رویکرد درمانی حیاتی است.
جدول تفاوتهای کلیدی (برگرفته از Table 26.2):
| ویژگی | اسهال رودهکوچک (Small Intestinal) | اسهال رودهبزرگ (Large Intestinal) |
|---|---|---|
| کاهش وزن | معمولاً وجود دارد | معمولاً وجود ندارد (مگر بیماری شدید مثل هیستوپلاسموز، لنفوم) |
| دفعات اجابت | اغلب نزدیک به نرمال | ممکن است زیاد باشد ولی حجم کم |
| حجم مدفوع | اغلب زیاد | اغلب کم یا نرمال |
| خون در مدفوع | ملنا (نادر) | هماتوکزی (گاهی) |
| مخاط | نادر | گاهی وجود دارد |
| تنسموس | نادر (مگر اواخر بیماری) | گاهی وجود دارد |
| استفراغ | ممکن است دیده شود | ممکن است دیده شود |
نکته طلایی از متن:
“Failure to lose weight or body condition despite chronic diarrhea almost always indicates large bowel disease.”
سوال: مالابسورپشن چیست و چه عللی دارد؟ PLE چه تفاوتی دارد؟
پاسخ:
مالابسورپشن (Malabsorption) یعنی اختلال در جذب مواد مغذی از رودهکوچک.
الف) سوءهاضمه (Maldigestion): شایعترین علت نارسایی برونریز پانکراس (EPI) است. تشخیص آن با سرم TLI (تریپسینلایک ایمونوراکتیویتی) انجام میشود (حساسترین و اختصاصیترین تست). تستهای قبلی مثل فعالیت تریپسین مدفوع، رنگآمیزی سودان برای چربیهای هضمنشده، و تست جذب چربی دارای نتایج مثبت/منفی کاذب زیادی هستند.
هشدار از متن:
“Attempting to diagnose EPI by supplementing pancreatic enzymes is strongly discouraged… Up to 15% of dogs with EPI do not respond when enzymes are added to their diet; therefore if EPI is incorrectly ruled out in such a case, unnecessary endoscopies or operations often result.”
ب) بیماری جذبی روده (Malabsorptive): - غیر از دستدهنده پروتئین (Non-protein-losing) - انتروپاتی از دستدهنده پروتئین (PLE – Protein-Losing Enteropathy): کاهش شدید آلبومین سرم (≤۲ گرم/دسیلیتر) که با از دست دادن پروتئین از طریق کلیه، کبد یا پوست توجیه نشود.
علل شایع PLE در سگ (جعبه ۲۶.۱۰): - لنفانژکتازی روده (شایع و مهم) - لنفوم دستگاه گوارش - IBD شدید - عفونتهای قارچی (هیستوپلاسموز، پیتیوز) - انواژیناسیون مزمن - خونریزی گوارشی - آلودگی شدید به آنکیلوستوما یا تریکوریس
علل شایع PLE در گربه: - لنفوم گوارشی (مهم) - IBD شدید (مهم و شایع) - خونریزی گوارشی
علل مالابسورپشن غیر-PLE (جعبه ۲۶.۹): - بیماری پاسخدهنده به رژیم غذایی (غالب) - انگلها (جیاردیا، نماتد) - انتروپاتی پاسخدهنده به آنتیبیوتیک (ARE) یا دیسبیوزیس (شایع در سگها) - IBD (لنفوسیتیک-پلاسماسیتیک انتریت) - بیماریهای نئوپلاستیک (لنفوم)
رویکرد تشخیصی برای اسهال مزمن رودهکوچک (شکل ۲۶.۴): 1. تست TLI برای رد EPI. 2. اندازهگیری کورتیزول استراحت برای رد هیپوآدرنوکورتیسیسم غیرمعمول (الکترولیتها ممکن است نرمال باشند). 3. بسته به منطقه جغرافیایی، تست برای هیستوپلاسموز، پیتیوز، هتروبیلارزیا. 4. آزمون درمانی (Therapeutic trials): برای بیماری پاسخدهنده به رژیم غذایی یا ARE. این دو از شایعترین علل اسهال مزمن رودهکوچک در سگها هستند. ARE را نمیتوان با اندازهگیری کوبالامین و فولات سرم تشخیص داد. 5. اگر حیوان بدحال است، هیپوآلبومینمیک دارد، یا آزمونهای درمانی شکست خوردهاند: سونوگرافی شکم (میتواند لنفانژکتازی، لنفادنوپاتی، یا ارتشاح را نشان دهد و FNA راهنما انجام داد). 6. اگر سونوگرافی تشخیصی نبود: بیوپسی روده (با اندوسکوپی یا لاپاراتومی). در هیپوآلبومینمی، در لاپاراتومی از بخیه غیرقابل جذب استفاده کنید و گرافت سروزال انجام دهید. 7. اگر بیوپسی کمک نکرد: نمونهها ناکافی بوده، آسیبشناس ضایعه را ندیده، بیماری موضعی در جای دیگر، یا ARE/دیسبیوزیس/عدم تحمل غذایی وجود دارد.
نکته برای گربهها: PLE در گربهها کمتر شایع است و معمولاً نشاندهنده بیماری ارتشاحی شدید است (نه لنفانژکتازی) و نیاز به بیوپسی دارد. عفونتهای نماتدی در گربهها بسیار کمتر از سگها است.
سوال: خون در مدفوع، مدفوع قیری، زورزدن در دفع و یبوست چه عللی دارند و چطور بررسی میشوند؟
پاسخ:
الف) هماتوکزی (Hematochezia) = خون تازه در مدفوع
علل شایع (جعبه ۲۶.۱۲): - بیماریهای مقعد-رکتوم: کیسههای مقعدی (آنال ساکولیتیس)، نئوپلازی (آدنوکارسینوم رکتوم، پولیپ)، فیستول پرینال، جسم خارجی، ترومای مقعد. - بیماریهای کولون/روده: انگلها (تریکوریس، آنکیلوستوما)، بیماری پاسخدهنده به رژیم، کولیت کلستریدیایی، سندرم اسهال خونی حاد، انتریت پاروویروسی، هیستوپلاسموز، پیتیوز، انواژیناسیون، IBD.
رویکرد: 1. معاینه دیجیتال رکتوم (حتی با بیهوشی) – بهترین قدم اول. کیسههای مقعدی را خالی کرده و محتویات را بررسی کنید. 2. در صورت مزمن بودن و عدم کمک معاینه: کولونوسکوپی با بیوپسی (بیوپسی از تودهها باید شامل زیرمخاط باشد، در غیر این صورت ضایعات نئوپلاستیک از دست میروند). 3. تنقیه باریم توصیه نمیشود. 4. هماتوکزی به ندرت باعث کمخونی میشود، ولی CBC برای بررسی کمخونی انجام دهید.
ب) ملنا (Melena) = مدفوع قیری (سیاه مانند قطران زغال)
علت: خون هضمشده از دستگاه گوارش فوقانی یا بلع خون از منابع دیگر (جعبه ۲۶.۱۳).
علل مهم: - آلودگی به آنکیلوستوما (سگها) – مهم - زخم/فرسایش گوارشی (GUE) (همان علل هماتمز) - تومورهای معده/رودهکوچک (لنفوم، آدنوکارسینوم، لئیومیوم) - هیپوآدرنوکورتیسیسم (نادر ولی مهم) - کوآگولوپاتی (نادر) - بلع خون از ضایعات دهانی، بینی یا ریه
رویکرد: 1. CBC برای کمخونی فقر آهن (میکروسیتوز، هیپوکرومازی) – اگر شدید باشد، آهن سرم و ظرفیت اتصال آهن و رنگآمیزی مغز استخوان برای آهن انجام دهید. 2. سونوگرافی شکم برای ضایعات ارتشاحی خونریزیدهنده. 3. گاسترودئودنوسکوپی حساسترین تست برای GUE (که اغلب با سونوگرافی دیده نمیشود). 4. اگر سونوگرافی و اندوسکوپی منفی بودند: به ضایعات رودهکوچک دیستال شک کنید و لاپاراتومی اکتشافی با اندوسکوپی حینعمل انجام دهید. کپسول اندوسکوپی نیز میتواند کمک کند.
ج) تنسموس (Tenesmus) و دیسکزی (Dyschezia)
علل اصلی (جعبه ۲۶.۱۴): - سگ: کیسههای مقعدی، فیستول پرینال، نئوپلازی رکتوم، فتق پرینال، یبوست، بزرگشدن پروستات، شکستگی لگن، جسم خارجی رکتوم. - گربه: انسداد پیشابراه (بسیار مهم)، یبوست، شکستگی لگن، فتق پرینال، آبسه نزدیک رکتوم.
رویکرد: 1. تشخیص بیماری مجاری ادراری تحتانی از گوارشی (مخصوصاً در گربهها): مشاهده حیوان، لمس مثانه، آنالیز ادرار، کاتتریزاسیون در صورت نیاز. 2. اگر گوارشی باشد: لمس شکم، معاینه دیجیتال رکتوم، مشاهده ناحیه مقعد و پرینه (حتی با آرامبخشی). 3. از کیسههای مقعدی نمونه بگیرید. 4. بیوپسی از هر توده، تنگی یا ضایعه ارتشاحی. 5. اگر معاینه گیجکننده است، حیوان را هنگام دفع تماشا کنید: حیوان با التهاب معمولاً بعد از دفع زور میزند، در یبوست قبل از دفع زور میزند. تنسموس در حالت چمباتمه = کولیت، تنسموس در حالت نیمهراهرفته = یبوست.
د) یبوست (Constipation) و اوبستیپاسیون (Obstipation)
علل (جعبه ۲۶.۱۵): - یبوست = دفع نادر و دشوار مدفوع - اوبستیپاسیون = یبوست مقاوم به درمان
علل: داروها (اپیوئیدها، آنتیکولینرژیکها)، عوامل رفتاری/محیطی (تغییر خانه، جعبه خاک کثیف)، عوامل غذایی (فیبر زیاد در حیوان دهیدراته، مو، استخوان، مواد غیرقابل هضم)، انسداد کولون (تومور، گرانولوم، تنگی مادرزادی، جسم خارجی)، اختلالات خارجلومینال (بزرگشدن پروستات، لنفادنوپاتی سابلومبار)، ضعف کولون (کمکاری تیروئید، هیپرکلسمی، هیپوکالمی، بیماری عصبی موضعی)، مگاکولون ایدیوپاتیک (مخصوصاً گربهها).
رویکرد: 1. تاریخچه (داروها، رژیم، محیط) 2. معاینه مدفوع (مواد خارجی) 3. معاینه فیزیکی و دیجیتال رکتوم 4. رادیوگرافی لگن (آناتومی، انسداد) 5. پروفایل بیوشیمی (هیپوتیروئیدی، هیپرکلسمی، هیپوکالمی) 6. کولونوسکوپی برای ضایعات پروگزیمال 7. اگر علت پیدا نشد و کولون متسع بود: مگاکولون ایدیوپاتیک
سوال: حیوانی که کاهش وزن یا بیاشتهایی دارد ولی علائم گوارشی واضحی ندارد، چطور بررسی میشود؟
پاسخ:
الف) کاهش وزن (Weight Loss):
علل اصلی (جعبه ۲۶.۱۶): کاهش دریافت کالری (بیاشتهایی، دیسفاژی)، سوءهضم/سوءجذب، افزایش مصرف کالری (پرکاری تیروئید، شیردهی، کار سنگین، دیابت قندی)، از دست دادن کالری (پروتئینوری، خونریزی).
رویکرد (شکل ۲۶.۵): 1. تاریخچه: اشتهای حیوان هنگام شروع کاهش وزن چقدر بود؟ اگر پرخوری داشت ولی وزن کم کرد = سوءهضم/سوءجذب یا افزایش مصرف. اگر بیاشتها بود، بیاشتهایی علت اصلی است. 2. معاینه فیزیکی: بینی، حلق، قلب، سیستم عصبی، ارگانها، مایعات شکمی. معاینه شبکیه برای بیماریهای التهابی یا ارتشاحی (مخصوصاً گربهها). 3. آزمایشات پایه: CBC، بیوشیمی، آنالیز ادرار. در گربهها: FeLV، FIV، T4 (و FT4 در صورت شک). 4. تصویربرداری: رادیوگرافی قفسه سینه (هر دو نمای جانبی و پشتی-شکمی) – بیماری قفسه سینه را نمیتوان با معاینه فیزیکی رد کرد. سونوگرافی شکم برای ضایعات ارتشاحی. 5. اگر علت پیدا نشد: آزمایشات عملکرد ارگانها (اسیدهای صفراوی، کورتیزول، TLI، کوبالامین). آزمونهای درمانی (برای ARE) یا بیوپسی گوارشی. 6. در صورت لاپاراتومی: بیوپسی از کل دستگاه گوارش، کبد، غدد لنفاوی مزانتر، و پانکراس در گربهها. 7. گاهی نیاز به ارزیابی CNS (آنالیز CSF، CT، MRI) یا عضلات/اعصاب (CK، EMG، بیوپسی).
ب) بیاشتهایی/هیپورکسی (Anorexia/Hyporexia):
علل (جعبه ۲۶.۱۷): بیماری التهابی (هر جای بدن)، بیماری متابولیک (نارسایی کلیه، کبد، قلب، هیپرکلسمی، DKA، پرکاری تیروئید آپاتتیک)، بیماری CNS (بدون علائم عصبی آشکار)، کاشکسی نئوپلاستیک، تهوع، دیسفاژی.
نکات دشوار در تشخیص: - بیماری معده ممکن است بدون استفراغ باعث بیاشتهایی شود. - بیماری روده ممکن است بدون اسهال/استفراغ باعث کاهش وزن شود. - بیماری کبدی ممکن است با بیوشیمی نرمال همراه باشد. - هیپوآدرنوکورتیسیسم غیرمعمول (الکترولیتها نرمال). - سرطان پنهان. - FIP “خشک” در گربهها. - بیماری CNS بدون نقص اعصاب مغزی یا تشنج.
سوال: حیوان با درد شدید شکم یا اتساع شکم، چه رویکرد اورژانسی دارد؟
پاسخ:
الف) شکم حاد (Acute Abdomen):
عبارت است از اختلالات شکمی که باعث شوک (هیپوولمیک یا سپتیک)، سپسیس و/یا درد شدید میشوند (جعبه ۲۶.۱۸). علل: انسداد یا نشت دستگاه گوارش، اختلال عروقی (پیچخوردگی، ولولوس، ایسکمی)، التهاب، نئوپلازی، سپسیس.
رویکرد اورژانسی (شکل ۲۶.۶): 1. شناسایی و درمان فوری شوک و گشادی/ولولوس معده (GDV). 2. پس از تثبیت، تصمیمگیری بین جراحی یا درمان طبی: - جراحی اندیکاسیون دارد برای: تودههای شکمی، اجسام خارجی، حلقههای روده دردناک (شبه جسم خارجی خطی)، پریتونیت سپتیک خودبهخودی. - جراحی ممکن است مضر باشد برای: پانکراتیت، انتریت پاروویروسی، پیلونفریت، پروستاتیت. 3. تصویربرداری شکم (رادیوگرافی و سونوگرافی) برای تشخیص: - پنوموپریتونئوم خودبهخودی (پارگی دستگاه گوارش یا پریتونیت سپتیک) – اندیکاسیون جراحی فوری. - اتساع اندام توخالی با گاز (انسداد یا ایلئوس فیزیولوژیک). 4. در صورت ابهام، آزمایشات: CBC، بیوشیمی، آنالیز ادرار، اندازهگیری لیپاز پانکراس (cPLI). 5. اگر تصویربرداری تشخیصی نبود و حیوان وخیم است، لاپاراتومی اکتشافی انجام دهید.
ب) بزرگشدگی شکم (Abdominal Enlargement):
علل اصلی (جعبه ۲۶.۲۰): - چاقی - بارداری - مایع آزاد در شکم (ترانسودا، ترانسودای اصلاحشده، اگزودا، خون، کیل) - گاز در اندامها (GDV، انسداد روده، عفونت با باکتریهای گاززا) - بزرگشدگی ارگانها (کبد، طحال، کلیه، رحم) - تودهها (نئوپلازی، گرانولوم، کیست) - ضعف عضلات شکم (هیپرآدرنوکورتیسیسم)
رویکرد: 1. ابتدا شکم حاد را رد کنید. 2. بر اساس معاینه و تصویربرداری، بزرگشدگی را طبقهبندی کنید. 3. در صورت وجود مایع آزاد: آسپیراسیون و آنالیز مایع (فصل ۳۴). 4. از تودهها و ارگانهای بزرگ FNA بگیرید (مگر موارد منع مثل نارسایی شدید قلبی، یا خطر خونریزی در همانژیوسارکوم). 5. در صورت پنوموپریتونئوم، جراحی فوری. 6. اگر ضعف عضلات شکم مشکوک است، هیپرآدرنوکورتیسیسم را بررسی کنید.
| علامت | تعریف | نکته کلیدی تشخیصی |
|---|---|---|
| دیسفاژی | دشواری در بلع | اول جسم خارجی و تروما در موارد حاد، هاری را رد کنید |
| رگورژیتاسیون | خروج غیرفعال از مری | pH ≥ ۷ بدون بیلیروبین، فقدان تهوع |
| استفراغ | خروج فعال از معده/روده | pH ≤ ۵ یا حاوی بیلیروبین، وجود تهوع |
| هماتمز | استفراغ خون | افتراق از هموپتیزی و خونریزی دهان؛ اول PCV و انعقاد |
| ملنا | مدفوع قیری (خون هضمشده) | خونریزی فوقانی یا بلع خون؛ آهن سرم و اندوسکوپی |
| هماتوکزی | خون تازه در مدفوع | معاینه رکتوم و کولونوسکوپی؛ به ندرت کمخونی |
| تنسموس | زورزدن دردناک | افتراق ادراری از گوارشی (لمس مثانه در گربهها) |
| اسهال رودهکوچک | کاهش وزن، حجم زیاد | TLI برای EPI، بیوپسی، PLE با آلبومین پایین |
| اسهال رودهبزرگ | بدون کاهش وزن، مخاط، هماتوکزی | درمانهای تجربی (رژیم، فیبر، آنتیبیوتیک) |
| کاهش وزن با اشتهای خوب | سوءهضم/سوءجذب | TLI، سونوگرافی، بیوپسی روده |
| کاهش وزن با بیاشتهایی | بیماری سیستمیک یا بدخیمی | CBC، بیوشیمی، تصویربرداری کامل، بیوپسی |
توصیه نهایی: - همیشه به محدودیتهای تستهای تشخیصی توجه کنید (مثل TLI نرمال در بعضی EPI، الکترولیت نرمال در هیپوآدرنوکورتیسیسم، سونوگرافی نرمال در پانکراتیت). - آزمونهای درمانی (رژیم غذایی، آنتیبیوتیک، فیبر) را به درستی و برای مدت کافی انجام دهید. - در موارد مزمن و بدون تشخیص، بیوپسی از بافتهای مختلف (مخاط، زیرمخاط، عضله، کبد، لنفنود) کلید موفقیت است. - همیشه هاری را در دیسفاژیهای عصبی و انسداد پیشابراه را در تنسموس گربهها مد نظر داشته باشید.