کشت باکتریایی مدفوع و تستهای مولکولی (PCR/ELISA) هرکدام کی اندیکاسیون دارند و اشتباهات رایج در تفسیر آنها چیست؟
در رادیوگرافی ساده شکم، چطور میتوانم ایلئوس دینامیک (التهابی) را از ایلئوس مکانیکی (انسدادی) تشخیص دهم؟
سونوگرافی چه برتریهای قاطعی نسبت به رادیوگرافی در بیماریهای گوارشی دارد و بهترین کاربردهای آن چیست؟
رادیوگرافی با کنتراست (باریوم) برای مری، معده و روده کوچک دقیقاً چه زمانی به کار میآید و تکنیک اجرای آن چیست؟
تستهای عملکردی گوارش (مثل TLI، کوبالامین و فولات) را چطور تفسیر کنیم؟
در آندوسکوپی (مری، معده، روده بزرگ و ایلئوم) چه نکات فنی و تشخیصی حیاتی وجود دارد؟
بیوپسی به روش آندوسکوپی بهتر است یا تمامضخامت (Full-thickness) و نمونهها را چطور باید ارسال کرد؟
🩺 پاسخ به سوالات (به ترتیب)
1. معاینه فیزیکی (Physical Examination)؛ چه نکات ریزی اینجا مهم است؟
معاینه دهان و زیر زبان: اگر حیوانی (مخصوصاً گربه) استفراغ دارد و به اجسام خطی (Linear Foreign Body) مشکوک هستیم، حتماً باید قاعده زبان (Base of the tongue) را به دقت معاینه کنیم. حیوانات مقاوم معمولاً نیاز به آرامبخشی شیمیایی (Chemical Restraint) دارند. خود متن تأکید کرده: “a vomiting cat with a possible linear foreign body lodged under the tongue… even if it requires strong sedation.”
معاینه شکم (Palpation): در سگها معمولاً روده کوچک، بزرگ و مثانه قابل لمس است. در گربهها هر دو کلیه را میتوان لمس کرد. نکته مهم این است که درد شکمی (Abdominal pain) را با تکنیک لمس اشتباه نگیرید. دفاع شکمی (Guarding) یعنی حیوان شکم خود را منقبض میکند یا فرار میکند. نکته ظریف: لمس خشن (Rough palpation) ممکن است در حیوان سالم باعث ایجاد این حالت شود، پس همیشه لمس را آرام و دقیق (Light, careful palpation) شروع کنید.
بالوتمان (Ballottement): اگر مایع آزاد شکمی (Ascites/Effusion) داریم که لمس را بینتیجه کرده، بالوتمان انجام دهید تا «موج مایع (Fluid wave)» حس شود.
معاینه رکتال (Digital Rectal Examination): علاوه بر بررسی مخاط کولون و اسفنکتر، حتماً غدد کیسههای مقعدی (Anal sacs)، استخوانهای کانال لگنی و محتویات لومن را بررسی کنید. هشدار: پولیپهای کوچک مخاطی ممکن است با چینهای مخاطی اشتباه گرفته شوند (به شکل 27.2 مراجعه کنید اگر به تصاویر دسترسی دارید).
2. شمارش کامل خون (CBC) دقیقاً به چه چیزی نگاه میکند؟
CBC در حیواناتی که در معرض نوتروپنی (Neutropenia) هستند (مثل پاروویروس یا سپسیس شدید)، حیوانات تبدار یا با کاهش وزن شدید اندیکاسیون دارد.
در بررسی کمخونی (Anemia)، حتماً به علائم بازسازی (Regeneration) مثل رتیکولوسیتوز (Reticulocytosis) و پلیکرومازی (Polychromasia) دقت کنید. همچنین به علائم کمبود آهن (Iron deficiency) مثل هیپوکرومازی (Hypochromasia) و میکروسیتوز (Microcytosis) توجه کنید.
تخمین پلاکت: در گسترش خون (Blood smear)، اگر در هر میدان روغنی (Oil immersion field) ۸ تا ۳۰ پلاکت ببینید، طبیعی است. اگر فقط ۱ پلاکت در هر فیلد ببینید، یعنی شمارش پلاکت حدود ۱۵۰۰۰ تا ۲۰۰۰۰ در میکرولیتر است (که شدیداً پایین است!). خود متن اشاره دارد: “finding 1 platelet per field suggests a platelet count of approximately 15,000 to 20,000/μL.”
هایپوآلبومینمی شدید (Severe hypoalbuminemia به معنای کمتر از ۲ گرم در دسیلیتر) از نظر تشخیصی بسیار مهم است و بیشتر در بیماریهای زیر دیده میشود: لنفانژکتازی روده (Intestinal lymphangiectasia)، از دست رفتن خون از دستگاه گوارش (GI blood loss)، بیماریهای نفوذی شدید (Severe infiltrative disease) و آسیت.
اما چرا آلبومین از پروتئین تام مهمتر است؟ چون هیپرگلوبولینمی (Hyperglobulinemia) که علل زیادی دارد (مثل بیماری قلب کرم قلابدار، درماتیت مزمن، ارلیشیوز) میتواند پروتئین تام را در محدوده نرمال نگه دارد، در حالی که آلبومین به شدت پایین است. متن میگوید: “Hyperglobulinemia… can cause the serum total protein concentration to be normal in hypoalbuminemic patients.”
نکته فنی: اگر آلبومین را با کیتهای طراحیشده برای انسان (Human albumin) اندازهگیری کنید، ممکن است در سگها مقدار کاذب پایین نشان دهد. پس حتماً از کیتهای مخصوص سگ و گربه استفاده کنید.
بررسی کورتیزول استراحت (Resting cortisol) در حیوانات با استفراغ یا اسهال سختالعلاج، برای غربالگری هیپوآدرنوکورتیسیسم آتیپیک (Atypical hypoadrenocorticism) که در سگها شایعتر از چیزی است که فکر میکنیم، استاندارد شده است.
4. آزمایشات مدفوع برای انگلها (Fecal Parasitic Evaluation)؛ هر روش برای چه انگلی مناسب است؟
این بخش پر از نکات ریز آزمونی است، دقت کنید:
شناورسازی (Fecal Flotation): بهترین روش کلی است.
محلول سولفات روی (Zinc sulfate) برای تشخیص تخم نماتودها و کیست ژیاردیا ارجح است.
محلولهای نمک غلیظ ممکن است تخمهای سنگینتر (مثل تخم کرم شلاقی - Whipworm) را شناور نکنند و همچنین کیست ژیاردیا را تغییر شکل دهند.
برای تشخیص قطعی کرم شلاقی و ژیاردیا، ممکن است به چندین بار آزمایش مکرر نیاز باشد چون دفع تخم/کیست متناوب است.
تهنشینی (Sedimentation): زمانبر است اما برای تشخیص تخم فلوکها (Fluke ova) مثل Eurytrema، Platynosomum، Amphimerus و Heterobilharzia ضروری است. (توجه کنید که Nanophyetus salmincola که عامل Salmon Poisoning است، معمولاً با شناورسازی هم دیده میشود).
آزمایش مستقیم (Direct Fecal Smear): برای نماتودها حساس نیست اما ممکن است تروفوزوئیتهای متحرک Giardia یا Tritrichomonas را در مدفوع بسیار تازه نشان دهد.
تستهای تشخیصی اختصاصی:
Cryptosporidium: با روشهای معمولی به سختی دیده میشود و باید با روش ELISA یا رنگآمیزی اسید-فست اصلاحشده (Modified Ziehl-Neelsen) تشخیص داده شود.
Giardia: تست IFA (ایمونوفلورسانس غیرمستقیم) حساسترین و اختصاصیترین روش است، اما SNAP Giardia (ELISA) مزیت انجام در کلینیک را دارد (هرچند ارزش اخباری مثبت آن در شیوع پایین، ضعیف است).
5. کشت باکتریایی و PCR مدفوع؛ چرا تفسیرشان سخت است؟
کشت باکتری (Bacterial Culture): به ندرت اندیکاسیون دارد، چون صرفاً یافتن باکتری “پاتوژن” در مدفوع، اثبات بیماریزایی آن نیست. حتماً با آزمایشگاه هماهنگ کنید و از روشهای مخصوص استفاده کنید.
برای Salmonella: حداقل ۱ گرم مدفوع تازه در محیط غنیسازی (Enrichment) بریزید.
برای Campylobacter jejuni: مدفوع را روی محیط اختصاصی در دمای ۴۰ درجه سانتیگراد (نه ۳۷ درجه!) کشت دهید.
کشت مدفوع نمیتواند انتروپاتی پاسخدهنده به آنتیبیوتیک (ARE) یا همان Dysbiosis را تشخیص دهد.
PCR و ELISA: تستهای PCR برای تشخیص آنتیژن در مدفوع بسیار رایج شدهاند (پانلهای گوارشی). اما توجه کنید که جواب مثبت PCR به معنی قطعی بودن بیماری نیست (”…a positive PCR does not guarantee that the agent is producing clinical disease.”). به عنوان مثال یافتن Clostridium perfringens یا C. difficile در مدفوع سگ و گربه همیشه نشانه بیماری نیست.
تست پاروویروس (ELISA): اگر در ۲۴ تا ۴۸ ساعت اول شروع علائم منفی باشد، ممکن است نیاز به تکرار در ۲ تا ۳ روز بعد داشته باشید، چون ممکن است ویروس هنوز دفع نشده باشد. همچنین اگر جواب منفی تکرار شود، به معنای رد کامل عفونت نیست، بلکه باید گاستروانتریتهای تبدار دیگر را هم بررسی کنید.
ایلئوس مکانیکی/انسدادی (Anatomic/Mechanical Ileus): باعث اتساع غیریکنواخت (non-uniform) و با درجه بیشتر در رودهها میشود. اگر رودهها روی هم انباشته شوند (Stacking) یا زوایای تیز ایجاد کنند، به نفع انسداد است. خود متن صریحاً میگوید: “Anatomic ileus typically produces a non-uniform intestinal distention with a greater degree of distention than is seen with physiologic ileus (Fig. 27.5).”
ایلئوس فیزیولوژیک/دینامیک (Physiologic/Adynamic Ileus): ناشی از التهاب (مثل پریتونیت یا انتریت پاروویروسی) است و اتساعی یکنواختتر و با درجه کمتر ایجاد میکند. در شکل ۲۷-۵ این تفاوت به خوبی نشان داده شده است.
ولولوس مزانتریک (Mesenteric Volvulus): اگر کل لوله گوارش به طور یکنواخت با گاز متسع شده باشد و حلقههای روده جهت عمودی پیدا کنند (شکل ۲۷-۶)، به ولولوس مزانتریک شک کنید.
اجسام خارجی خطی (Linear Foreign Bodies): بر خلاف اجسام خارجی معمولی، به ندرت باعث اتساع شدید گازی میشوند. معمولاً رودهها را به هم گره میزنند (Bunching) و گاهی حالت آکاردئونی (Accordion-like) یا چینخوردگی (Pleating) در رادیوگراف دیده میشود (شکل ۳۱-۱۲ را ببینید). علت آن جمع شدن رودهها دور جسم خارجی برای جلو بردن آن است.
پنوموپریتون (Pneumoperitoneum): اگر بتوانید هر دو سطح دیافراگم (توراسیک و ابدومینال) یا سطوح سروزی کبد، معده و کلیه را به وضوح ببینید، تشخیص داده میشود (شکل ۳۲-۱).
7. سونوگرافی (Ultrasonography)؛ چه چیزهایی را بهتر از رادیوگرافی نشان میدهد؟
سونوگرافی وابستگی شدیدی به مهارت اپراتور (Operator dependent) دارد، اما مزایای بینظیری دارد:
نفوذها (Infiltrates): ضخامت دیواره روده و نفوذهای پاتولوژیک (مثل لنفوم در شکل ۲۷-۸ که ضخامت غیرطبیعی ۴.۵ میلیمتر در مقابل ۲.۸ میلیمتر طبیعی را نشان میدهد) را به خوبی نشان میدهد.
انواژیناسیون (Intussusception): در مواردی که رادیوگرافی مبهم است، سونوگرافی به راحتی دیوارههای دوگانه روده را در مقطع عرضی نشان میدهد (شکل ۲۷-۸، B).
غدد لنفاوی بزرگشده و مایع آزاد: حتی مقادیر کم مایع شکمی که در رادیوگرافی دیده نمیشوند، در سونوگرافی کنتراست عالی ایجاد میکنند.
بیوپسی با هدایت سونوگرافی: میتوان از ضایعات ارگانهای داخلی نمونهبرداری سوزنی (Fine-needle aspiration) کرد.
محدودیت: سونوگرافی برای تشخیص تغییرات استخوانی و تشخیص اجسام خارجی بسیار کوچک (مخصوصاً در معدهای که پر از غذا و گاز است) مناسب نیست.
8. رادیوگرافی با کنتراست (باریوم)؛ قوانین طلایی برای مری، معده و روده کوچک چیست؟
قانون اول: همیشه قبل از کنتراست، رادیوگرافی ساده بگیرید (ممکن است نیاز به آن را برطرف کند یا کنتراست منع مصرف داشته باشد مثلاً در پارگی).
بررسی مری (Esophagogram):
ماده انتخابی باریوم مایع (Liquid barium) است (برخلاف ید که کنتراست ضعیفتری دارد و در صورت آسپیراسیون خطرناک است).
اگر به پارگی مری مشکوک هستید (مثلاً پنوموتوراکس یا پلورال افیوژن)، فقط از ماده کنتراست یددار ایزوتونیک (مثل ایوهگزول - Iohexol) استفاده کنید. (متن: “If an esophageal perforation is suspected… an isotonic iodine contrast medium should be used.”)
ضعف مری باعث باقیماندن باریوم در تمام طول مری میشود (شکل ۲۷-۳، A) و انسداد باعث توقف ناگهانی ستون باریوم میشود (شکل ۲۷-۳، B).
برای تشخیص فتق هیاتال (Hiatal hernia): اگر در نمای معمولی ندیدید، با فشردن دستی شکم، نمای جانبی بگیرید تا معده پر از کنتراست به داخل قفسه سینه فتق داده شود.
بررسی معده و روده کوچک (Gastrogram):
حیوان باید حداقل ۱۲ ساعت (ترجیحاً ۲۴ ساعت) ناشتا باشد.
دوز باریوم: در سگ و گربه کوچک ۸-۱۰ میلیلیتر/کیلوگرم و در سگ بزرگ ۵-۸ میلیلیتر/کیلوگرم.
تاخیر در تخلیه معده زمانی تشخیص داده میشود که باریوم مایع تا ۳۰ دقیقه وارد دوازدهه نشود یا تا ۳ ساعت کاملاً تخلیه نشود.
نمای راستلترال باعث تجمع باریوم در پیلور میشود و نمای چپلترال باعث تجمع در تنه معده میشود (برای بررسی دقیق ضایعات باید هر دو را گرفت).
دیدن یک “حاشیه شانهای (Brush border)” در روده به معنای انتریت نیست! این ظاهر طبیعی پر شدن فضای بین ویلیهاست.
9. تستهای عملکردی (Digestion and Absorption Tests)؛ TLI، کوبالامین و فولات
TLI (Trypsin-Like Immunoreactivity):
طلاییترین تست برای تشخیص نارسایی برونریز پانکراس (EPI) است.
در سگ نرمال: ۵.۲ تا ۳۵ میکروگرم در لیتر. مقدار کمتر از ۲.۵، تشخیص قطعی EPI است. اگر بین ۲.۵ تا ۵.۲ بود، باید تکرار شود.
در گربه نرمال: ۲۸ تا ۱۱۵ میکروگرم در لیتر.
توجه: TLI حتی در حیواناتی که آنزیم پانکراس دریافت میکنند معتبر است. اما اگر EPI به دلیل انسداد مجرای پانکراس (نادر) باشد، TLI بالا نمیرود و باید تست پروتئولیتیک مدفوع انجام شود.
کوبالامین (ویتامین B12) و فولات (Folate):
کوبالامین عمدتاً در ایلئوم جذب میشود، پس هیپوکوبالامینمی (کمبود B12) نشانه بیماری ایلئوم است. در سگهای مبتلا به EPI نیز به دلیل تغییر جمعیت باکتریایی روده، B12 کاهش مییابد.
فولات در روده کوچک قدامی (Jejunum/Proximal SI) جذب میشود. اگر باکتریهای اضافی در روده قدامی فولات تولید کنند، سطح سرمی فولات بالا میرود (نشانه سندرم رشد بیش از حد باکتریایی - SIBO). اگر مخاط روده قدامی آسیب ببیند، جذب فولات کم شده و سطح آن پایین میآید.
نکته مهم: کوبالامین به نور حساس است، پس نمونهها را در تاریکی و یخچال نگهداری کنید.
10. آندوسکوپی (Endoscopy)؛ هر بخش چه کاربردی دارد و چه ضایعاتی را نشان میدهد؟
ازوفاگوسکوپی (Esophagoscopy):
عالی برای تشخیص تودهها (شکل ۲۷-۹: آدنوکارسینوم)، اجسام خارجی (شکل ۲۷-۱۰: استخوان گردن مرغ)، تنگی (Stricture - شکل ۲۷-۱۲) و التهاب (شکل ۲۷-۱۱).
برای برداشت جسم خارجی، اسکوپ سخت (Rigid) از اسکوپ انعطافپذیر (Flexible) بهتر است چون از مری محافظت میکند و کنترل بیشتری روی فورسپس دارد.
برای دیدن ضایعات اسفنکتر تحتانی مری (مثل لیومیوم - شکل ۲۷-۱۳)، حتماً نوک اسکوپ را در معده خم کنید (Retroflex) تا از پایین به کاردیا نگاه کنید.
گاسترودئودنوسکوپی (Gastroduodenoscopy):
برای تشخیص زخم (شکل ۲۷-۱۴)، فرسایش (Erosion - شکل ۲۷-۱۵)، تومورها (شکل ۲۷-۱۶) و بیماریهای التهابی روده (IBD - شکل ۲۷-۱۹) بسیار حساستر از رادیوگرافی است.
حتی اگر مخاط طبیعی به نظر برسد، همیشه بیوپسی بگیرید (“Normal gross findings do not rule out severe mucosal disease”).
حتماً ناحیه پیلور را خوب بررسی کنید چون ضایعات (مثل Physaloptera - شکل ۲۷-۲۱) به راحتی درست داخل پیلور جا خوش میکنند و ممکن است دیده نشوند.
کولونوسکوپی و پروکتوسکوپی (Colonoscopy/Proctoscopy):
برای کولیتهای مزمن مقاوم به درمان، بیوپسی از کولون بسیار دقیقتر از تصویربرداری است.
آمادهسازی (Preparation): حیوان باید ۳۶ تا ۴۸ ساعت ناشتا باشد، شب قبل ملین (مثل بیزاکودیل) بدهید و تنقیه آب گرم فراوان انجام دهید. در سگهای بزرگ، محلول شستشوی روده (مثل GoLytely) بسیار مفید است.
نکته در بیوپسی: فورسپس باید حالت قیچی (Shearing action) داشته باشد نه صدفی (Clamshell) تا نمونه عمیقتری بگیرد.
ایلئوسکوپی (Ileoscopy):
در سگهای مبتلا به اسهال و گربههای مبتلا به استفراغ بسیار ارزشمند است. ورود به ایلئوم گربه سخت است، اما میتوان فورسپس را کورکورانه (Blindly) از دریچه ایلئوسکال عبور داد و بیوپسی گرفت (شکل ۲۷-۲۵). این کار مخصوصاً برای تشخیص لنفوم در گربهها که بیوپسی دوازدهه منفی است، حیاتی است.
11. بیوپسی (Biopsy)؛ آندوسکوپی، FNA یا تمامضخامت؟ چطور نمونه بفرستیم؟
FNA (Fine-Needle Aspiration): با سوزن ۲۳ تا ۲۵ گِیج (Gauge) برای تودههای قابل لمس یا تحت هدایت سونوگرافی عالی است. سوزن ظریف باعث میشود اگر اشتباهاً به روده یا عروق بخورد، آسیب جدی وارد نشود.
بیوپسی آندوسکوپی: برای معده، دئودنوم و کولون. حداقل ۶ تا ۸ نمونه با اندازه و عمق مناسب (تمام ضخامت مخاط تا لایه Muscularis mucosa) بگیرید. اگر نمونه سطحی باشد، ممکن است لنفوم عمقی را تشخیص ندهیم و به اشتباه التهاب گزارش شود.
بیوپسی تمامضخامت (Full-thickness):
فقط در صورت عدم دسترسی به آندوسکوپ یا نیاز به بررسی لایههای عمقی تر انجام میشود.
همیشه از تمام ارگانها (معده، دئودنوم، ژژونوم، ایلئوم، غدد لنفاوی مزانتریک، کبد و پانکراس در گربهها) بیوپسی بگیرید، حتی اگر ظاهرشان نرمال باشد.
خطر: اگر آلبومین سرم کمتر از ۱.۵ گرم/دسیلیتر باشد، خطر باز شدن بخیه (Dehiscence) بسیار بالاست. در شکمهایی که پریتونیت سپتیک دارند، این خطر دوچندان است.
ارسال نمونه:
نمونههای هر ناحیه را در ویالهای جداگانه حاوی فرمالین بریزید و برچسب بزنید.
از یک نمونه، یک لام اسمیر فشاری (Squash preparation) برای سیتولوژی تهیه کنید (برای تشخیص لنفوم، هیستوپلاسموز و باکتریها مفید است).
هرگز نمونهها را قبل از قرار دادن در فرمالین خشک نکنید و برای چرخش صحیح بافت در مقطع، آنها را آزادانه در فرمالین قرار ندهید (با آزمایشگاه در مورد روش صحیح مشورت کنید).