مایعدرمانی (Fluid Therapy) چیه و کی باید شروعش کنیم؟ چطور نوعِ مایع و مقدارش رو تعیین کنیم؟
انواع مختلفِ مایعدرمانی (کریستالوئید، کلوئید، هیپرتونیک) چه فرقی با هم دارن و هرکدوم چه کاربردی دارن؟
چطور کمآبی رو تخمین بزنیم و مایعاتِ نگهدارنده (Maintenance) و جایگزین (Replacement) رو حساب کنیم؟
خطراتِ مایعدرمانیِ بیش از حد چیه و چطور پیداش کنیم؟
کی باید از تغذیهی کمکی (مثل لوله) استفاده کنیم؟ انواع لولههای تغذیه کدامند و هرکدوم چه مزایا و معایبی دارن؟
رژیمهای درمانیِ مخصوص گوارش (مثل رژیمهای بیطعم، حذفی، کمچرب و فیبردار) چه کاربردی دارن و چطور انتخابشون کنیم؟
داروهای ضدتهوع (Antiemetics) چطور کار میکنن و بهترین گزینهها کدامند؟
داروهای کاهندهی اسید معده (آنتیاسیدها) چی هستن و چه فرقی با هم دارن؟
داروهای محافظِ مخاط (مثل سوکرالفیت و میزوپروستول) کی و چطور استفاده میشن؟
داروهای ضداسهال (Motility Modifiers) و ضدالتهابِ روده کدامند و چطور باید ازشون استفاده کرد؟
کی و چرا از آنتیبیوتیکها در بیماریهای گوارشی استفاده میکنیم و کدوم آنتیبیوتیکها رو نباید سرخود استفاده کرد؟
نقش پروبیوتیکها، پریبیوتیکها و پیوند مدفوع (Fecal Transplant) در درمان بیماریهای گوارشی چیه؟
داروهای ضدانگل (آنتهلمینتیکها) و موارد استفادهشون کدامند؟
انواع تنقیه (Enema) و ملینها (Laxatives) چه کاربردی دارن و چه خطراتی دارن؟
خیلی خوب، حالا بریم سراغ جواب دادن به این سوالات، بخشبخش و با جزئیات کامل. یادت باشه هرجا اصطلاح جدید اومد، معادل انگلیسی و گاهی توضیح اضافه برات مینویسم.
بخش اول: مایعدرمانی (Fluid Therapy)
سوال ۱: مایعدرمانی دقیقاً چیه و کی باید شروعش کنیم؟
جواب: مایعدرمانی یعنی تجویز مایعات به صورت وریدی (IV)، زیرجلدی (SC) یا از راههای دیگه برای درمان شوک (Shock)، کمآبی (Dehydration) و اختلالات الکترولیتی و اسید-باز. این کار رو زمانی شروع میکنیم که حیوان علائمِ کمحجمیِ خون (Hypovolemia) یا کمآبیِ شدید رو نشون بده.
موارد استفاده: درمان شوک (مثل شوک هموراژیک یا سپتیک)، جبران کمآبی، اصلاح عدمتعادل الکترولیتها (مثل پتاسیم) و اسید-باز.
مهم: قبل از شروع، تا حد امکان باید الکترولیتهای سرم رو اندازهگیری کنیم. ولی اگه حیوان خیلی بدحاله و وقت نداریم، میتونیم با یه انتخابِ منطقی شروع کنیم.
نکتهی کلیدی: استفراغِ شیرهی معده معمولاً باعث آلکالوز متابولیکِ هیپوکلرمیک و هیپوکالمیک میشه (یعنی کلر و پتاسیم پایین میاد و بدن قلیایی میشه). ولی استفراغِ محتویاتِ روده معمولاً هیپوکالمی (پتاسیم پایین) با اسیدوز یا آلکالوز میده.
از متن کتاب: “Vomiting gastric contents classically but inconsistently produces hypokalemic, hypochloremic, metabolic alkalosis. Loss of intestinal contents classically produces hypokalemia with or without acidosis…”
انتخاب اولیهی مایع: اگه حیوانی با استفراغ شدید داریم و هنوز جواب آزمایش نیومده، بهترین انتخاب اولیه، سالین فیزیولوژیک (Normal Saline) به همراه ۲۰ میلیاکیوالان پتاسیم در هر لیتر هست (با نرخِ ۱ تا ۲ برابر نیازِ نگهدارنده). این انتخاب منطقیه چون استفراغ معمولاً کلر و پتاسیم میبره پایین.
از متن کتاب: ”…physiologic saline solution plus (20~\mathrm{mEq}) potassium chloride per liter is typically a reasonable choice…”
تشخیص هیپرکالمی (پتاسیم بالا): اگه دستگاه اندازهگیری نداشتیم، میتونیم با نوار قلب (الکتروکاردیوگرام یا ECG) و بررسیِ لیدِ II، علائم هیپرکالمی رو ببینیم (مثل موجهای T بلند و نوکتیز). این کار در بیماران با هیپوآدرنوکورتیسیسم (بیماری آدیسون) یا نارساییِ شدیدِ کلیه خیلی مهمه.
سوال ۲: انواع مایعدرمانی (کریستالوئید، کلوئید، هیپرتونیک) چه فرقی با هم دارن و هرکدوم کی استفاده میشن؟
جواب: اینجا باید سه دستهی اصلی رو از هم جدا کنیم:
کریستالوئیدها (Crystalloids): مثل رینگر لاکتات (LRS)، نرمال سالین (۰.۹٪ NaCl) و نرموسل-آر (Normosol-R). اینها مایعاتی هستن که بین بخشِ داخلعروقی و بینبافتی پخش میشن و سریعاً حجم خون رو بالا میبرن، ولی بعد از نیم تا یک ساعت، بیشترش به فضای بینبافتی میره. برای درمان اولیهی شوک، دوزِ اولیهش ۱۰ تا ۲۰ میلیلیتر به ازای هر کیلوگرم به صورت بولوس (تزریق سریع) طی ۱۵ تا ۳۰ دقیقه هست. معمولاً برای سگ و گربه تا رسیدن به یک حجم خون کامل (۹۰ میلیلیتر/کیلوگرم برای سگ و ۵۰ میلیلیتر/کیلوگرم برای گربه) در ۱ تا ۲ ساعت اول ادامه میدیم.
کلوئیدها (Colloids): مثل هتاستارچ (Hetastarch) یا پنتاستارچ (Pentastarch). اینها مولکولهای درشتی هستن که در رگ میمونن و با جذب آب از فضای بینبافتی، حجم خون رو برای مدت طولانیتری (چند ساعت) بالا نگه میدارن. دوزِ اولیه برای سگ ۵ تا ۱۰ میلیلیتر/کیلوگرم بولوس آهسته و حداکثر ۲۰ میلیلیتر/کیلوگرم در روز هست. برای گربه حداکثر ۵ تا ۱۰ میلیلیتر/کیلوگرم در روز. باید با احتیاط در حیوانات با اختلالات انعقادی استفاده بشن.
سالین هیپرتونیک (Hypertonic Saline): مثلاً ۷٪ نمک. این کار رو با حجم کم (۴ تا ۵ میلیلیتر/کیلوگرم) انجام میده و اثرش حدود ۳۰ دقیقه هست. در شوکهای شدید که نمیتونیم حجم زیادی مایع بدیم (مثل حیوانات خیلی بزرگ) کاربرد داره. اما تو حیوانات با کمآبی هیپرناترومیک، شوک قلبی یا نارسایی کلیه نباید استفاده بشه. حداکثر دوزش ۱۰ میلیلیتر/کیلوگرم هست و نباید از ۱ میلیلیتر/کیلوگرم در دقیقه بیشتر تزریق بشه.
نکتهی ترکیبی: یه ترکیبِ ۱ به ۲ از سالین ۲۳.۴٪ و هتاستارچ ۶٪ (به میزان ۳ تا ۵ میلیلیتر/کیلوگرم) اثر طولانیتری داره و بار سدیم رو کمتر افزایش میده.
انتخاب بر اساس وضعیت: تو شوک همیشه اول کریستالوئید میدیم، ولی اگه آلبومین سرم پایینه (کمتر از ۱.۵ گرم در دسیلیتر)، استفاده از کلوئید (هتاستارچ) ارجح هست تا فشار انکوتیک (Oncotic Pressure) رو بالا ببریم. البته باید مراقب باشیم که مایعدرمانیِ زیاد، آلبومین رو رقیق نکنه و باعث ادم یا آسیت نشه.
سوال ۳: چطور کمآبی رو تخمین بزنیم و نیازِ مایع رو محاسبه کنیم؟
جواب: برای حیواناتی که در شوک نیستن، باید کمآبیِ موجود رو جبران کنیم. این کار سه بخش داره:
جبران کمآبی موجود (Replacement): درصد کمآبی رو تخمین میزنیم.
۵-۶٪: چینخوردگیِ پوست (Skin Tent) که آهسته برمیگرده. (البته تو حیوانات چاق یا با کمآبیِ خیلی حاد، ممکنه این علامت نباشه!)
۶-۷٪: مخاطِ دهان خشک و چسبناک (Dry, tacky mucous membranes). (توجه: حیواناتِ پانتزن یا با تنگی نفس ممکنه دهان خشک داشته باشن ولی کمآب نباشن!)
فرمول: مقدار مایعِ موردنیاز (لیتر) = وزن (کیلوگرم) × درصد کمآبی (تقسیم بر ۱۰۰). مثلاً سگ ۲۰ کیلویی با ۸٪ کمآبی: ۲۰ × ۰.۰۸ = ۱.۶ لیتر مایع نیاز داره. این مقدار رو معمولاً طی ۲ تا ۸ ساعت تجویز میکنیم.
نیاز نگهدارنده (Maintenance): مایعی که برای عملکردِ طبیعیِ بدن در روز نیازه.
برای سگهای ۱۰ تا ۵۰ کیلو: ۴۴ تا ۶۶ میلیلیتر/کیلوگرم/روز (سگهای بزرگتر به ازای هر کیلو نیاز کمتری دارن).
برای سگهای زیر ۵ کیلو: حدود ۸۰ میلیلیتر/کیلوگرم/روز.
برای گربههای بالای ۳ کیلو: ۵۳ تا ۶۱ میلیلیتر/کیلوگرم/روز.
جبران تلفاتِ جاری (Ongoing Losses): تلفاتی که در اثر استفراغ، اسهال یا ادرار زیاد اتفاق میفته. معمولاً دستکم گرفته میشن. میتونیم وزن حیوان یا پدهای زیرش رو بکشیم تا تخمین بهتری بزنیم.
نکتهی تکمیلی در مورد پتاسیم (K):
اگر حیوان بیاشتها، استفراغکننده یا اسهالی هست، یا مایعدرمانیِ طولانی دریافت میکنه، باید به مایع، پتاسیم اضافه کنیم. جدول ۲۸.۱ کتاب راهنمای خوبی داره:
- پتاسیم پلاسما ۳.۷-۵.۰: ۱۰ تا ۲۰ میلیاکیوالان در لیتر اضافه کن.
- پتاسیم ۳.۰-۳.۷: ۲۰ تا ۳۰ میلیاکیوالان در لیتر.
- پتاسیم ۲.۵-۳.۰: ۳۰ تا ۴۰ میلیاکیوالان در لیتر.
- پتاسیم ۲.۰-۲.۵: ۴۰ تا ۶۰ میلیاکیوالان در لیتر.
- هشدار: هرگز بیشتر از ۰.۵ میلیاکیوالان به ازای هر کیلوگرم در ساعت پتاسیم تجویز نکنید، مگر در موارد اورژانسیِ هیپوکالمی و با مانیتورینگِ مداومِ ECG.
سوال ۴: خطراتِ مایعدرمانیِ بیش از حد چیه و چطور پیداش کنیم؟
جواب: مایعدرمانیِ بیش از حد (Overhydration) میتونه باعث ادم ریوی، آسیت، یا نارساییِ قلبی بشه. علائمش شامل:
- ایجاد صداهای خَشخَشِ ریوی (Pulmonary Crackles) در انتهای دم.
- ریتمِ گالوپ (Gallop Rhythm) در قلب.
- ادم (مخصوصاً ادم گردن).
- افزایش فشار ورید مرکزی (CVP) بالاتر از ۱۰ تا ۱۲ سانتیمتر آب (که به صورت طبیعی زیر ۴ هست).
- توجه: بروز سوفلِ جدیدِ قلبی همیشه نشانهی پرآبی نیست؛ ممکنه سگهای با نارساییِ دریچهای که کمآب بودن، تا وقتی حجم خونشون کامل نشده، سوفل نداشته باشن.
راهکار: همیشه میزانِ مایع رو بر اساس پاسخِ حیوان تنظیم کن. گربهها نسبت به سگها به مایعدرمانیِ بیش از حد حساستر هستن.
بخش دوم: تغذیهی درمانی (Dietary Management)
سوال ۵: رژیمهای غذاییِ مخصوص گوارش چه انواعی دارن و کی استفاده میشن؟
جواب: تغذیه در بیماریهای گوارشی از سه منظر مهمه:
رژیمهای سادههضم (Bland diets): کمچرب، کمفیبر و پر از کربوهیدراتِ پیچیده. برای گاستریت و انتریتِ حاد. مثل رژیمهای تجاری i/d یا EN. نمونهی خانگی: یک قسمت گوشت سفید پخته (مرغ یا بوقلمون) + دو قسمت سیبزمینی آبپز یا برنج. کملاکتوز هستن تا سوءهضم لاکتوز پیش نیاد.
رژیمهای حذفی (Elimination diets): برای تشخیص یا درمان آلرژی یا عدمتحمل غذایی. یا از پروتئینهای هیدرولیز شده (که مولکولهای کوچکتر و کمآنتیژنتر هستن) استفاده میشه، یا از یک منبع پروتئینیِ جدید که حیوان قبلاً نخورده (مثل گوشت گوسفند، شکار یا ماهیِ سفید). جعبهی ۲۸.۲ کتاب چند نمونه خانگی رو معرفی کرده.
نکته: حداقل ۳ هفته فرصت بدید تا اثرش مشخص بشه، و در این مدت هیچ خوراکیِ دیگهای (حتی قرصهای طعمدار) به حیوان ندید.
رژیمهای فوقالعاده کمچرب: برای بیماریهای با از دستدهیِ پروتئین از روده (مثل لنفانژکتازی رودهای). چون اسیدهای چربِ زنجیرهبلند (LCT) وارد لنفاویکها میشن و باعث گشادیشون میشن، باید از رژیم کمچرب استفاده کرد. روغن MCT (تریگلیسرید با زنجیرهی متوسط) دیگه توصیه نمیشه.
رژیمهای فیبردار: برای بیماریهای رودهی بزرگ (کولیت) و یبوست. فیبر نامحلول (مثل سبوس گندم) یا محلول (مثل پسیلیوم) هر دو مفیدن. مکمل فیبر مثل پسیلیوم (متاموسیل) یا سبوس گندم به غذا اضافه میشه. برای گربهها، پورهی کدو تنبل (۱ تا ۳ قاشق غذاخوری در روز) میتونه مفید باشه، ولی حتماً باید آب کافی هم بخورن تا باعث انسداد نشه.
بخش سوم: تغذیهی کمکی و لولههای تغذیه (Nutritional Support)
سوال ۶: کی باید از لولهی تغذیه استفاده کنیم و انواع لولهها کدامند؟
جواب: اگر حیوان به اندازهی کافی کالری دریافت نمیکنه و اشتهای خودبهخودی نداره، یا خطر آسپیراسیون یا سوءجذب وجود داره، تغذیه با لوله بهترین گزینه است. نیاز روزانهی تقریبی برای سگ و گربهی بالغ: حدود ۶۰ کیلوکالری به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در روز.
انواع لولهها از کوتاهمدت به بلندمدت:
لولهی بینی-مروی (Nasoesophageal Tube): برای حیواناتی که مری و معده کار میکنه. به راحتی گذاشته میشه، ولی اگر حیوان استفراغ کنه، ممکنه در بیاد. مناسب برای ۱ تا ۱۰ روز. قطر باریک داره (مثلاً ۵Fr)، پس باید از غذاهای مایعِ تجاری (مثل Osmolite یا CliniCare) استفاده کرد.
روش گذاشتن: بیحسیِ موضعیِ بینی با لیدوکائین، لولهی استریل رو با ژلِ محلول در آب چرب کنید و از سوراخ بینیِ بطنی-داخلی (Ventromedial) وارد کنید تا نوکش به ابتدای قفسهی سینه برسه. با چسب یا بخیه به پوست پشت بینی محکم کنید.
لولهی ازوفاگوستومی (Esophagostomy Tube): بهترین لوله برای تغذیهی طولانیمدت (چند هفته تا چند ماه). حیوان رو به پهلوی راست میخوابونیم، دهان رو باز میکنیم، با یک هموستاتِ بلند از دریچهی کریکوفارنکس (Cricopharyngeal sphincter) رد میشیم و نوکش رو به سمت پوست گردن فشار میدیم تا محل برش رو مشخص کنه. بعد لوله رو از دهان به بیرون میاریم و دوباره از راهِ دهان به سمت مری هدایتش میکنیم. این لوله باعث گگینگ (حالت تهوع) نمیشه.
لولهی گاستروستومی (Gastrostomy Tube): برای حیواناتی که معده و روده کار میکنه ولی نمیتونن لولهی ازوفاژیال رو تحمل کنن. بهترین روش، گذاشتن با اندوسکوپ هست که دقیقترین و بیخطرترینه. این لوله حداقل ۷ تا ۱۰ روز باید بمونه تا بین معده و دیوارهی شکم چسبندگی ایجاد بشه. با این لوله میشه غذاهای غلیظ (گروئل) هم داد.
نکته: در سگهای بزرگ (بالای ۲۰-۲۵ کیلو) بهتره لوله رو جراحی بذارن یا با بخیههای مخصوص محکم کنن تا از نشت و پریتونیت جلوگیری بشه.
لولهی انتروستومی (Enterostomy یا Jejunostomy): برای مواقعی که معده باید دور زده بشه (مثل بعد از جراحی معده). از این لوله فقط باید غذاهای مایعِ تجاری (مثل Vivonex) با پمپِ تغذیهی مداوم (Constant Rate Infusion) تجویز بشه، چون قطرش خیلی باریکه. اول با نصفِ غلظت و نصفِ سرعت شروع میکنیم و طی ۳ روز به غلظت و سرعت کامل میرسیم.
بخش چهارم: داروهای ضدتهوع (Antiemetics)
سوال ۷: بهترین داروهای ضدتهوع کدامند و چطور عمل میکنن؟
جواب: این داروها برای کنترل استفراغ و تهوع شدید استفاده میشن. سه دستهی اصلی داریم:
ماروپیتانت (Maropitant - Cerenia): یک آنتاگونیست گیرندهی نوروکینین-۱ (NK-1 receptor antagonist). قویترین و مؤثرترین داروی ضدتهوع موجود. هم در سگ و هم گربه تأیید شده. دوز:
سگ و گربه: ۱ میلیگرم/کیلوگرم زیرجلدی (SC) هر ۲۴ ساعت.
خوراکی سگ: ۲ میلیگرم/کیلوگرم هر ۲۴ ساعت.
گربه خوراکی: ۱ میلیگرم/کیلوگرم هر ۲۴ ساعت.
هشدار: این دارو اونقدر قوی هست که میتونه استفراغ ناشی از انسداد رودهای رو هم مهار کنه و تشخیص رو به تأخیر بندازه. پس حتماً قبل از مصرف، احتمال انسداد رو بررسی کن.
آنتاگونیستهای سروتونین (5-HT3 receptor antagonists): مثل اندانسترون (Zofran) و دولاسترون. مؤثر هستن ولی معمولاً از ماروپیتانت ضعیفترن. دوز اندانسترون: ۰.۱ تا ۰.۲ میلیگرم/کیلوگرم داخل وریدی (IV) هر ۸ تا ۲۴ ساعت.
متوکلوپرامید (Metoclopramide - Reglan): یک ضدتهوع ضعیفتر که هم روی مرکز استفراغ (Chemoreceptor Trigger Zone) اثر میکنه و هم حرکات معده رو افزایش میده (پروکینتیک). ولی تو گربهها خیلی مؤثر نیست و ممکنه عوارض عصبی بده. بهتره به صورت انفوزیونِ مداوم (CRI) با دوز ۰.۳ تا ۱ میلیگرم/کیلوگرم در ساعت استفاده بشه. تو انسداد معده یا دوازدهه ممنوعه.
نکتهی مهم از متن: “Metoclopramide may be more effective in animals with severe vomiting if given intravenously at a dosage of 0.3-1.0 mg/kg/hr by constant rate infusion.”
فنوتیازینها (مثل پروکلرپرازین): قدیمیترن و ممکنه در حیوانات کمآب، فشار خون رو کاهش بدن، پس با احتیاط.
بخش پنجم: داروهای کاهندهی اسید و محافظهای مخاط (Antacids & Gastroprotectants)
سوال ۸: آنتیاسیدها و مهارکنندههای پمپ پروتون چه تفاوتی دارن و کی استفاده میشن؟
آنتیاسیدهای تیتراتور (مثل آلومینیوم هیدروکسید، منیزیم هیدروکسید): با خنثی کردن اسید معده، اثر کوتاهمدت دارن و باید هر ۴ تا ۶ ساعت داده بشن. میتونن باعث اسهال (منیزیم) یا یبوست (آلومینیوم) بشن و جذب بعضی داروها رو کاهش بدن.
مهارکنندههای گیرندهی H2 (مثل فاموتیدین، رانیتیدین): با رقابت بر سر گیرندهی هیستامین، ترشح اسید رو کاهش میدن. فاموتیدین قویتر از سایمتیدین هست و آنزیمهای کبدی رو کمتر مهار میکنه. ولی مشکل اصلی اینه که تاکیفیلازی (Tachyphylaxis) ایجاد میکنن؛ یعنی بعد از چند روز مصرف، اثرشون کمتر میشه. همچنین برای پیشگیری از زخم ناشی از استروئید و NSAID مؤثر نیستن.
مهارکنندههای پمپ پروتون (PPIs) (مثل امپرازول، پنتوپرازول): قویترین کلاس برای کاهش اسید. با مسدود کردن مسیر نهایی ترشح اسید، مؤثرترین گزینه هستن. اثر کاملشون طی ۲ تا ۵ روز میرسه، ولی روز اول هم از H2 بهتر عمل میکنن. برای پیشگیری از زخم ناشی از NSAID، امپرازول برتر از H2 هست. دوز امپرازول: ۱-۲ میلیگرم/کیلوگرم خوراکی هر ۱۲ ساعت.
سوال ۹: سوکرالفیت و میزوپروستول چطور کمک میکنن؟
سوکرالفیت (Sucralfate - Carafate): یک کمپلکس سولفاتهی غیرقابل جذب که به مخاطِ آسیبدیده میچسبه و ازش محافظت میکنه. برای درمان زخمِ معده و اثنیعشر و تسکین ازوفاژیت استفاده میشه. به صورت سوسپانسیون مؤثرتر از قرص هست. میتونه باعث یبوست بشه و جذب داروهای دیگه رو کم کنه، پس باید ۱ تا ۲ ساعت فاصله بدید.
میزوپروستول (Misoprostol - Cytotec): آنالوگ پروستاگلاندین E1 که برای پیشگیری از زخم ناشی از NSAID طراحی شده. ولی در سگها به اندازهی انسان مؤثر نیست و PPIs جایگزین بهتری هستن. عارضهی اصلیش اسهال و کرامپ شکمیه که معمولاً بعد از ۲-۳ روز برطرف میشه. در حیوانات باردار ممنوعه (سقطآور هست).
بخش ششم: داروهای ضداسهال و تعدیلکنندههای حرکتی
سوال ۱۰: داروهای ضداسهال و پروکینتیک چه کاربردی دارن؟
لوپرامید (Loperamide - Imodium): یک اپیوئیدِ محیطی که با افزایش انقباضات قطعهای (Segmental Contraction)، عبور مدفوع رو کند میکنه. برای درمان علامتی اسهال در سگها با دوز ۰.۱۲ میلیگرم/کیلوگرم هر ۸-۱۲ ساعت. در گربهها با احتیاط فراوان (۰.۰۸-۰.۱۶ میلیگرم/کیلوگرم هر ۱۲ ساعت). تو سگهای با جهش ژن MDR (مثل کولیها) خطر عوارض عصبی بالاست.
دیفنوکسیلات (Diphenoxylate - Lomotil): مشابه لوپرامید ولی ضعیفتر و سمیتر. فقط در سگها و با احتیاط.
سیزاپراید (Cisapride): یک آگونیست گیرندهی 5-HT4 که حرکات دستگاه گوارش رو از اسفنکتر تحتانیِ مری تا مقعد تحریک میکنه. برای درمان یبوست، گاستروپارزی و ایلئوس رودهی کوچک استفاده میشه. در گربههای با مگاکولون مؤثر نیست چون بافت آسیب دیده. از داروخانههای دامپزشکی قابل تهیهست. با مهارکنندههای P450 و P-gp تداخل داره.
اریترومایسین (Erythromycin): در دوزهای زیرِ ضدباکتریایی (۰.۵-۱ میلیگرم/کیلوگرم)، با تحریک گیرندههای موتیلین، تخلیهی معده رو افزایش میده.
بخش هفتم: داروهای ضدالتهاب و آنتیبیوتیک در گوارش
سوال ۱۱: چه موقع از آنتیبیوتیک در بیماریهای گوارشی استفاده میکنیم و کدوم آنتیبیوتیکها «آخرین خط» هستن؟
موارد استفاده: پنومونی آسپیراسیونی، تب یا لکوسیتوزِ مشکوک به سپسیس، انتروپاتیِ پاسخدهنده به آنتیبیوتیک (ARE)، کولیت کلستریدیایی، یا گاستریت هلیکوباکتری.
توصیه: در اکثر گاستروانتریتهای حاد (مثل سندرم اسهالِ خونیِ حاد) آنتیبیوتیک فایدهای نداره و نباید روتین تجویز بشه.
داروهای انتخابی برای ARE یا کولیت:
مترونیدازول (Metronidazole): ۱۰-۱۵ میلیگرم/کیلوگرم خوراکی هر ۲۴ ساعت. (در گربهها ممکنه سوسپانسیون بهتر از قرص باشه).
تایلوزین (Tylosin): ۱۰-۲۰ میلیگرم/کیلوگرم خوراکی هر ۲۴ ساعت (یا تقسیم به ۱۲ ساعت). برای درمان کولیت کلستریدیایی خیلی خوبه.
در سپسیس شکمی یا باکتریمی: ترکیبِ آنتیبیوتیکِ وسیعالطیفِ گرممثبت و بیهوازی (مثل آمپیسیلین+سولباکتام یا کلیندامایسین) به همراه یک داروی گرممنفیکش (مثل ایمیپنم، آمیکاسین یا انروفلوکساسین). در گربهها انروفلوکساسین رو با دوز ۵ میلیگرم/کیلوگرم (نه ۱۵) استفاده کن.
«داروهای آخرین خط»: کتاب تأکید کرده که از داروهایی مثل وانکومایسین، ایمیپنم، مروپنم، لینزولید، تیگسایکلین، سفالوسپورینهای نسل ۴ و ۵ فقط زمانی استفاده کنید که کشتِ باکتری، مقاومت به همهی آنتیبیوتیکهای دیگه رو نشون بده.
متن اصلی: “Vancomycin, imipenem, meropenem, doripenem, the oxazolidinone linezolid … should not be used unless bacteria resistant to all other antibiotics have been cultured…”
هلیکوباکتر گاستریت: ترکیبِ آموکسیسیلین + مترونیدازول + بیسموت مؤثر هست. نیازی به PPI یا ماکرولید در سگ و گربه نیست (بر خلاف انسان).
بخش هشتم: پروبیوتیک، پریبیوتیک و پیوند مدفوع
سوال ۱۲: نقش پروبیوتیکها و پیوند مدفوع چیه؟
پروبیوتیک (Probiotic): دادن باکتریهای زنده (مثل لاکتوباسیلوس، بیفیدوباکتریوم، انتروکوکوس) برای تأثیر مثبت بر فلور روده. این باکتریها با تحریک گیرندههای Toll-like روی سلولهای اپیتلیال، تولید سایتوکاین رو تعدیل میکنن. اثرش فقط تا وقتی هست که باکتری مصرف بشه و معمولاً ماندگار نمیشه. ماست معمولی به خاطر تعداد کمِ باکتری مؤثر نیست.
پریبیوتیک (Prebiotic): موادی که به عنوان غذا برای باکتریهای مفید عمل میکنن.
پیوند مدفوع (Fecal Transplant): روش جدید برای تغییر فلور روده و کاهش نیاز به آنتیبیوتیک در بیماریهای مزمن روده. هنوز روش و موارد استفادهاش قطعی نشده ولی میتونه در آینده مهم بشه.
بخش نهم: داروهای ضدانگل (Anthelmintics)
سوال ۱۳: مهمترین داروهای ضدانگل و موارد مصرفشون کدامند؟ (جدول ۲۸.۷ کتاب مرجع اصلی هست)
فنبندازول (Fenbendazole): ۵۰ میلیگرم/کیلوگرم روزانه به مدت ۳-۵ روز برای کرمهای قلابدار (Hookworm)، آسکاریس (Roundworm)، کرمهای شلاقی (Whipworm) و ژیاردیا (Giardia). در گربهها برای ژیاردیا هم استفاده میشه.
مترونیدازول (Metronidazole): ۱۲-۱۵ میلیگرم/کیلوگرم هر ۱۲ ساعت در سگ به مدت ۸ روز، و در گربه ۱۷ میلیگرم/کیلوگرم هر ۲۴ ساعت به مدت ۷ روز برای ژیاردیا. مراقب عوارض عصبی باشید.
رونیدازول (Ronidazole): ۳۰ میلیگرم/کیلوگرم هر ۲۴ ساعت به مدت ۱۲ روز در گربهها برای تریکوموناس (Tritrichomonas). عوارض عصبی نادر داره.
پرازیکوانتل (Praziquantel): دوزهای مختلف برای کرمهای نواری (Tapeworm). برای Heterobilharzia (کرمهای خونی) دوز ۲۰ میلیگرم/کیلوگرم زیرجلدی هر ۸ ساعت به مدت یک روز.
سولفادیمتوکسین (Sulfadimethoxine) و تریمتوپریم-سولفا: برای کوکسیدیا (Coccidia) استفاده میشن، ولی میتونند عوارضی مثل خشکی چشم (KCS)، آرتریت یا سرکوب مغز استخوان ایجاد کنن.
بخش دهم: تنقیه (Enema) و ملینها (Laxatives)
سوال ۱۴: چه موقع از تنقیه و ملین استفاده کنیم و خطراتش چیه؟
تنقیهی پاککننده (Cleansing Enema): برای تخلیهی مدفوع سفت. از آب ولرم با حجم مناسب (۵۰-۱۰۰ میلیلیتر در سگهای کوچک، ۲۰۰-۵۰۰ در سگهای متوسط، ۱-۲ لیتر در سگهای بزرگ) با لولهی تنقیه استفاده میشه. در گربهها با کاتترِ نرمِ سگنر و سرنگ ۵۰ میلیلیتری.
تنقیهی نگهدارنده (Retention Enema): برای نرم کردن مدفوع در یبوست یا دارورسانی موضعی (مثل کورتون در کولیت). آب رو به آرامی و با حجم کم میدن تا جذب بشه.
ملینهای حجمدهنده (Bulk Laxatives): مثل فیبر (پسیلیوم، سبوس گندم) که آب رو در مدفوع نگه میدارن. برای یبوست مزمن مفیدن، ولی حتماً باید آب کافی همراه باشه.
لاکتولوز (Lactulose): یک دیساکارید که توسط باکتریهای کولون شکسته میشه و به عنوان ملینِ اسمزی عمل میکنه. دوز اولیه: ۱ میلیلیتر به ازای ۴.۵ کیلوگرم وزن، هر ۸-۱۲ ساعت، و بعد بر اساس پاسخ تنظیم بشه. در گربهها ممکنه دوز بالاتری نیاز باشه (مثلاً ۵ میلیلیتر سه بار در روز). مصرف بیش از حد باعث اسهالِ اسمزی شدید میشه.
بیزاکودیل (Bisacodyl - Dulcolax): یک ملینِ تحریکی که برای تخلیهی قبل از کولونوسکوپی مفیده، ولی برای مصرف طولانیمدت مناسب نیست چون باعث وابستگی میشه.
هشدار: تنقیهی هیپرتونیک (مثل فسفات سدیم) در گربهها و سگهای کوچک میتونه باعث شوکِ الکترولیتیِ کشنده بشه (هایپر فسفاتمی، هیپوکلسمی، هیپرکالمی). ممنوع هست، مگر در موارد خیلی خاص.
جمعبندی نهایی و نکات طلایی برای آزمون:
در شوک: همیشه به مایع پاسخ بده، نه عدد ثابت. اول بولوس کریستالوئید ۱۰-۲۰ میلیلیتر/کیلوگرم، بعد ارزیابی مجدد. گربهها رو با احتیاط مایع بده.
در استفراغ شدید: سالین فیزیولوژیک + ۲۰ میلیاکیوالان پتاسیم در لیتر، انتخاب اولیهی منطقی تا وقتی جواب الکترولیت بیاد.
در هیپوآلبومینمی شدید (کمتر از ۱.۵ گرم/دسیلیتر): کلوئید (هتاستارچ) به جای پلاسما (که گرون و بیاثره) ترجیح داره.
ماروپیتانت قویترین ضدتهوع: ولی قبلش حتماً انسداد رو رد کن.
PPIs (امپرازول) برای کنترل اسید و پیشگیری از زخم NSAID خیلی بهتر از H2ها هستن، چون H2 تاکیفیلازی دارن.
در کولیت و ARE: مترونیدازول و تایلوزین گزینههای اول هستن. آنتیبیوتیک رو در گاستروانتریت حاد روتین نکن.
آخرین خط آنتیبیوتیکها: فقط با کشت و حساسیت و در شرایط مقاومتِ چندگانه.
در تغذیه با لوله: همیشه با سرعت و غلظتِ کم شروع کن و طی ۲-۳ روز به حد نیاز برسون تا از اسهال یا سندرمِ تغذیهی مجدد (Refeeding Syndrome) جلوگیری بشه.
در تنقیه: از هیپرتونیک در گربهها و سگهای کوچک جداً پرهیز کن.