علت اصلی پریتونیت سپتیک (Septic Peritonitis) چیست و تفاوت علل در سگ و گربه چیست؟ “پریتونیت باکتریال اولیه (PBP)” چه فرقی با نوع ثانویه دارد؟
علائم بالینی پریتونیت سپتیک در سگ و گربه چه تفاوتهای کلیدی دارد؟ چرا گاهی علائم در PBP خفیفتر است؟
چگونه پریتونیت سپتیک را تشخیص دهیم؟ ارزش تشخیصی سونوگرافی، رادیوگرافی و آنالیز مایع شکمی چیست؟ افتراق آن از پانکراتیت استریل شدید چطور ممکن است؟
پروتکل درمانی (جراحی، آنتیبیوتیک، مایعات و لاواژ) چیست و چه زمانی نباید جراحی کرد؟
پیشآگهی (Prognosis) این بیماری چگونه است و کدام فاکتورها پیشآگهی را بدتر میکنند؟
“همابدومن (Hemoabdomen)” چیست و چطور از ترانسوداهای خونی رنگ افتراق داده میشود؟ علل شایع آن در سگ و گربه چیست؟
همانژیوسارکوم (Hemangiosarcoma) شکمی چه ویژگیهای تشخیصی و درمانی دارد و پیشآگهی آن چگونه است؟
کارسینوماتوز صفاقی (Carcinomatosis) و مزوتلیوما (Mesothelioma) چطور تشخیص داده میشوند و چرا سیتولوژی مایع در تشخیص آنها ناکافی است؟
افیوژن شکمی ناشی از پریتونیت عفونی گربهها (FIP) چه ویژگی سیتولوژی خاصی دارد و نکته تشخیصی کلیدی آن چیست؟
📝 پاسخ به سوالات:
سوال ۱: علت اصلی پریتونیت سپتیک چیست؟ تفاوت PBP و نوع ثانویه؟
پاسخ:
پریتونیت سپتیک (Septic Peritonitis) در اکثر موارد به صورت ثانویه (Secondary) رخ میدهد، یعنی به دلیل نشت (Leakage) از دستگاه گوارش (GI tract)، مجاری صفراوی (Biliary tract) یا پیومتر (Pyometra) ایجاد میشود.
در سگ (Dog): شایعترین علل پارگی یا دستخوردگی (Devitalization) دستگاه گوارش شامل نئوپلازی (Neoplasia)، زخم (Ulceration) ناشی از داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs) یا استروئیدها، اینتراساسپشن (Intussusception)، اجسام خارجی (Foreign bodies) یا از هم گسیختگی بخیهها (Dehiscence of suture lines) است. نشت از مجاری صفراوی معمولاً به دلیل پارگی کیسه صفرا (Ruptured gallbladder) متعاقب کولهسیستیت نکروزان (Necrotizing cholecystitis) مانند موسینوسل (Mucocele) یا عفونت باکتریایی مزمن رخ میدهد.
در گربه (Cat): پارگی GI ناشی از لنفوسارکوم (Lymphosarcoma) یک علت مهم محسوب میشود. تروما (تصادف، گلوله، گازگرفتگی) در گربهها شایعتر از سگهاست. نشت سولفات باریم (Barium sulfate) حین رادیوگرافی با کنتراست نیز باعث پریتونیت بسیار شدیدی میشود.
📄 نقل قول مستقیم از متن اصلی برای استناد: “In the dog, GI tract perforation or devitalization is usually caused by neoplasia, ulceration (especially nonsteroidal antiinflammatory drug or steroid induced), intussusception, foreign objects, or dehiscence of suture lines. In cats, GI perforation due to lymphosarcoma is an important cause.”
پریتونیت باکتریال اولیه یا خودبخودی (Primary Bacterial Peritonitis - PBP):
در این نوع، منبع قابل شناسایی برای عفونت وجود ندارد. در گربهها منشأ باکتریهای دهان (Oral bacteria) و در سگها احتمالاً جابهجایی باکتری از روده (Translocation) مطرح است. در PBP، ارگانیسمهای گرممثبت (Gram-positive) شایعتر هستند. (متن اصلی: “Oral bacteria are suspected to be the source in cats with PBP, but translocation from the intestines might be responsible.”)
سوال ۲: علائم بالینی پریتونیت سپتیک در سگ و گربه و تفاوت PBP چیست؟
پاسخ:
علائم معمول شامل افسردگی شدید (Severely depressed)، تب (Febrile) یا هیپوترمی (Hypothermic)، تهوع (Nauseated) و درد شکم (Abdominal pain) است (البته اگر بیمار بیش از حد افسرده نباشد). آسیت (Abdominal effusion) معمولاً خفیف تا متوسط است و علائم به سرعت به سمت سندرم پاسخ التهابی سیستمیک (Systemic Inflammatory Response Syndrome - SIRS) که همان شوک سپتیک قبلی است، پیشرفت میکند.
تفاوت بسیار مهم در گربهها: گربههای مبتلا به SIRS ناشی از پریتونیت سپتیک، برخلاف سگها، ممکن است فقط برادیکاردی (Bradycardia)، هیپوترمی و هیپوتانسیون (Hypotension) نشان دهند (نه تاکیکاردی و تب).
📄 نقل قول مستقیم: “Cats with SIRS due to septic peritonitis tend to present differently than dogs; sometimes they only show bradycardia, hypothermia, and hypotension.”
در PBP سگها: تجمع مایع شکمی معمولاً بیشتر (Larger) است و علائم بالینی میتواند بهمراتب خفیفتر از نوع ثانویه باشد (مخصوصاً اگر با بیماری شدید کبدی همراه باشد).
سوال ۳: تشخیص پریتونیت سپتیک و افتراق آن از پانکراتیت استریل چگونه است؟
پاسخ:
تشخیص ترکیبی از تصویربرداری و آنالیز مایع است:
رادیوگرافی (Radiography): وجود گاز آزاد در صفاق (Free peritoneal gas) که مرتبط با جراحی اخیر نباشد، بهشدت نشاندهنده نشت از مجرای گوارش است (شکل ۳۲.۱ را در کتاب ببینید که گاز در اطراف کلیه و معده را مشخص کرده). همچنین حبابهای گاز در ناحیه طحال (Splenic abscess) دیده میشود.
سونوگرافی (Ultrasonography): برای تشخیص مقادیر کم مایع، از رادیوگرافی حساستر است و میتواند تودهها، موسینوسل صفراوی یا پیومتر را نشان دهد.
آبکشی شکم (Abdominocentesis) و آنالیز مایع: تشخیص قطعی، مشاهده باکتری (مخصوصاً اگر فاگوسیتوز شده باشد) یا محتوای مدفوع (Fecal contents) در مایع است (تصویر ۳۲.۲ را ببینید که نوتروفیلهای دژنره و باکتری را نشان میدهد). مایع معمولاً اگزودا (Exudate) با پروتئین بالا و تعداد زیادی سلول هستهدار (نوتروفیلهای توکسیک یا دژنره) است.
مشکل تشخیصی: اگر باکتری پیدا نشود (مخصوصاً پس از مصرف آنتیبیوتیک)، افتراق از بیماریهای استریل مانند پانکراتیت حاد شدید (Severe acute pancreatitis) سخت است، چون در پانکراتیت شدید استریل هم نوتروفیلهای دژنره دیده میشوند.
📄 راه حل کلیدی (اختلاف گلوکز):
برای افتراق از تست اختلاف گلوکز (Glucose gradient) استفاده میشود. اگر غلظت گلوکز پلاسما (Plasma glucose) بیش از ۳۸ میلیگرم بر دسیلیتر از مایع صفاقی یا سوپرناتانت مایع صفاقی بیشتر باشد، بهشدت دال بر پریتونیت سپتیک است (اگرچه این تست کامل نیست). (متن اصلی: “Finding a plasma (not whole blood) glucose concentration that is >38 mg/dL more than the peritoneal fluid… strongly suggests septic peritonitis, but the test is not perfect.”)
سوال ۴: درمان پریتونیت سپتیک (جراحی، آنتیبیوتیک و لاواژ) چیست؟
پاسخ:
درمان بر اساس ثانویه یا اولیه بودن کاملاً تفاوت دارد:
نوع ثانویه (Secondary - شایعتر): جراحی تقریباً همیشه اندیکاسیون دارد. پس از بیهوشی، جراحی اکتشافی (Exploratory laparotomy) انجام میشود، نقص پیدا شده و بافت اطراف سوراخشدگی برای هیستوپاتولوژی فرستاده میشود. پس از ترمیم نقص، حفره شکم با حجم زیاد از محلول کریستالوئید گرم (Warm crystalloid solutions) لاواژ (Lavage) مکرر میشود تا دبری و باکتری رقیق و خارج شوند. (توجه: لوله زهکشی به تنهایی برای لاواژ کافی نیست جز در خفیفترین موارد).
درناژ (Drainage): اگر آلودگی شدید باشد، از درناژ با ساکشن بسته (Closed suction drains) که بسیار بهتر از درناژ پنروز (Penrose drains) است، استفاده میشود. درناژ باز (Open drainage) به ندرت لازم است.
درمان آنتیبیوتیکی: برای بیماران بسیار بدحال (مبتلا به SIRS)، ترکیب یک داروی بتا-لاکتام (مثل آمپیسیلین + سولباکتام) + مترونیدازول + یک آمینوگلیکوزید (مثل آمیکاسین) یا کینولون فلورینه انتخاب عالی است. به یاد داشته باشید که انروفلوکساسین وریدی باید طی ۳۰ تا ۴۰ دقیقه به صورت رقیق شده تزریق شود. آمینوگلیکوزیدها و کینولونها وابسته به دوز (Dose-dependent) هستند؛ تجویز کل دوز روزانه در یک نوبت بیخطرتر و مؤثرتر است.
در PBP: جراحی سودی ندارد و اغلب با آنتیبیوتیک خوراکی (مثل کلاواموکس یا انروفلوکساسین) درمان میشود.
سوال ۵: پیشآگهی (Prognosis) به چه عواملی بستگی دارد و فاکتورهای بدخیم کدامند؟
پاسخ:
پیشآگهی کاملاً به علت زمینای بستگی دارد.
فاکتورهای بدخیم (منفی) که پیشآگهی را وخیم میکنند عبارتند از:
هیپوتانسیون (Hypotension)
زمان طولانی جراحی (Long surgery time)
تجویز گلوکوکورتیکوئید (Glucocorticoid administration) به ویژه بعد از جراحی کولون
هیپوآلبومینمی بعد از عمل (Postoperative hypoalbuminemia)
سطح بالای لاکتات خون در زمان پذیرش و عدم کاهش آن طی ۶ ساعت اول بستری.
📄 نقل قول مستقیم و مهم: “High blood lactate levels on admission and failure to lower blood lactate levels within 6 hours of admission are bad prognostic signs.”
نکته: نشت صفرای آلوده به شکم بسیار سریع باعث جبراننشدنی (Decompensate) شدن و مرگ میشود، در حالی که سگهای مبتلا به PBP معمولاً پیشآگهی نسبتاً خوبی دارند.
سوال ۶: همابدومن چیست و چطور تشخیص داده میشود؟
پاسخ:
اکثر افیوژنهای قرمز رنگ، ترانسوداهای خونرنگ (Blood-tinged transudates) هستند و همابدومن واقعی محسوب نمیشوند. همابدومن (Hemoabdomen) زمانی مطرح است که هماتوکریت مایع شکمی بیشتر از ۱۰ تا ۱۵ درصد باشد. علل اصلی:
کواگولوپاتی (Coagulopathy): مثلاً مسمومیت با ضد ویتامین K (Anticoagulant rodenticide).
نئوپلاستیک (Malignancy): شایعترین علت خودبهخودی در سگهای مسن، همانژیوسارکوم (Hemangiosarcoma) یا کارسینوم سلولهای کبدی (Hepatocellular carcinoma) است.
نکته تشخیصی: وجود لخته (Clots) یا پلاکت (Platelets) در نمونه مایع به این معناست که خونریزی یا یاتروژنیک است یا در محل پاراسنتز در حال رخ دادن است. در گربهها، علل همابدومن بین بیماریهای نئوپلاستیک و غیرنئوپلاستیک (بیماری کبدی، پارگی مثانه) نسبتاً مساوی تقسیم شده است.
سوال ۷: همانژیوسارکوم شکمی (Abdominal Hemangiosarcoma) چه ویژگیهایی دارد؟
پاسخ:
اتیولوژی (Etiology): اغلب از طحال (Spleen) یا کبد (Liver) منشأ میگیرد و از طریق کاشت (Implantation) در سراسر صفاق پخش میشود.
ویژگی بالینی: عمدتاً در سگهای مسن نژاد ژرمن شپرد، لابرادور و گلدن رتریور دیده میشود. تظاهر بالینی شامل کمخونی (Anemia)، افیوژن شکمی و ضعف دورهای یا کلاپس (Collapse) ناشی از پرفیوژن محیطی ضعیف است.
تشخیص (Diagnosis):سونوگرافی حساسترین تست برای تشخیص تودههای طحال و کبد است. تشخیص قطعی نیاز به سیتولوژی یا هیستوپاتولوژی دارد، چون هماتوم طحال، همانژیوم و طحال جانبی (Accessory splenic tissue) شبیه آن هستند اما پیشآگهی بسیار بهتری دارند. بیوپسی سوزنی (Fine-needle biopsy) ریسک خونریزی تهدیدکننده حیات دارد. در هیستوپاتولوژی، ممکن است پیدا کردن سلولهای تومور سخت باشد چون اغلب با هماتوم احاطه شده است (پس حتماً چند نمونه بزرگ بفرستید).
درمان و پیشآگهی: تودههای منفرد برداشته میشوند و شیمیدرمانی (Chemotherapy) ممکن است تسکیندهنده (Palliative) باشد. پیشآگهی بسیار بد (Poor) است چون تومور زود متاستاز (Metastasize) میدهد.
سوال ۸: کارسینوماتوز صفاقی (Carcinomatosis) و مزوتلیوما (Mesothelioma) چطور تشخیص داده میشوند؟
پاسخ:
کارسینوماتوز صفاقی: انتشار میلیاری کارسینومای صفاقی که اغلب از آدنوکارسینوم روده (Intestinal adenocarcinoma) یا پانکراس (Pancreatic adenocarcinoma) منشأ میگیرد. شکایت اصلی کاهش وزن (Weight loss) و گاهی آسیت است. تشخیص با سونوگرافی (که ضایعات میلیاری را معمولاً از دست میدهد) یا رادیوگرافی ممکن نیست. سیتولوژی مایع فقط یک اگزودا یا ترانسودای تغییر یافته (Modified transudate) نشان میدهد و سلولهای نئوپلاستیک اپیتلیالی به ندرت دیده میشوند و باید از سلولهای مزوتلیال واکنشی افتراق داده شوند. تشخیص قطعی نیاز به لاپاراسکوپی یا جراحی اکتشافی و هیستوپاتولوژی دارد.
مزوتلیوما (Mesothelioma): علت آن نامشخص است و اغلب باعث افیوژن دوحفرهای (Bicavity effusion) میشود. تومور به صورت لختههای شکننده (Fragile clots) روی سطح اندامها دیده میشود. سیتولوژی مایع به ندرت قطعی است، چون سلولهای مزوتلیال واکنشی بهشدت تقلید کننده بدخیمی (Malignancy) هستند و تشخیص قطعی نیاز به لاپاروتومی دارد. شیمیدرمانی داخل حفرهای ممکن است تسکیندهنده باشد ولی پیشآگهی کلی بسیار ضعیف (Grim) است.
سوال ۹: افیوژن شکمی ناشی از FIP چه ویژگیهایی دارد؟
پاسخ:
پریتونیت عفونی گربهها (Feline Infectious Peritonitis - FIP) یک بیماری ویروسی است (که در فصل ۹۶ به تفصیل آمده). افیوژن شکمی در FIP کلاسیکاً از نوع پیوگرانولوماتوز (Pyogranulomatous) است، یعنی حاوی ماکروفاژها (Macrophages) و نوتروفیلهای غیردژنره (Nondegenerate neutrophils) با شمارش سلولهای هستهدار نسبتاً پایین (کمتر یا مساوی ۱۰۰۰۰ در میکرولیتر) است. البته گاهی افیوژن ممکن است عمدتاً نوتروفیل داشته باشد.
📄 نکته طلایی تشخیصی برای آزمون: “A nonspecific exudate in a nonazotemic cat suggests FIP until proven otherwise.” ترجمه: وجود یک اگزودای غیراختصاصی در یک گربه غیرآزوتمیک (Nonazotemic)، تا زمانی که خلاف آن ثابت نشود، به نفع FIP است تا علل دیگر.
جمعبندی نهایی برای آزمون: حتماً تفاوت علائم گربه و سگ در SIRS، عدد ۳۸ برای اختلاف گلوکز، ممنوعیت استروئید در جراحی کولون، ارزش تشخیصی بد لاکتات بالا، و غیراختصاصی بودن سیتولوژی در مزوتلیوما و کارسینوماتوز را به خاطر بسپارید. موفق باشید! اگر سوال دیگری دارید، بپرسید.