بیماریهای کبدی و پانکراتیتی علائم غیراختصاصی مثل بیحالی (Lethargy)، بیاشتهایی (Anorexia) و استفراغ ایجاد میکنند. نکته مهم این است که هیچکدام از این نشانهها پاتوگنومونیک (Pathognomonic) نیستند. در گربهها شرایط سختتر میشود چون بیماری کبد و پانکراس اغلب همزمان رخ میدهند و گربهها ذاتاً درد خود را پنهان میکنند. پیشآگهی بد در هپاتیت مزمن سگها با وجود آسیت (Ascites)، زردی (Jaundice) و سیروز (Cirrhosis) همراه است. متن اصلی میگوید: “Both ascites and jaundice have been shown to be significant negative prognostic indicators in dogs with chronic hepatitis. The presence of cirrhosis is also a negative prognostic indicator…” به خاطر داشته باشید که کبد و پانکراس «ظرفیت ذخیره (Reserve capacity)» بالایی دارند؛ بنابراین ممکن است حیوان علائم بالینی نشان ندهد، اما آنزیمهای کبدی بالا رفته باشند.
درد شکمی در پانکراتیت حاد و مزمن سگها بسیار برجسته است. در گربهها علیرغم وجود پریتونیت شدید، تشخیص درد سخت است چون درد را پنهان میکنند (متن: “propensity to hide their pain in the consulting room”). جالب است بدانید که خود پارانشیم کبد فاقد فیبرهای درد است، اما کپسول کبد (Liver capsule) و مجاری صفراوی (Biliary tract) عصبدهی غنی دارند. به همین دلیل، بیماریهای مجاری صفراوی (مثل موکوسل کیسه صفرا در سگها یا سنگهای صفراوی در گربهها) بسیار دردناک هستند. هر گونه هپاتومگالی نیز به دلیل کشیده شدن کپسول، باعث درد در لمس عمقی شکم میشود.
PU/PD عمدتاً در سگها دیده میشود و در گربهها نادر است. مکانیسمهای متعددی مطرح است: 1. اختلال در عملکرد گیرندههای اسمزی (Osmoreceptors) ورید پورت. 2. از بین رفتن گرادیان غلظتزایی مدولای کلیه به دلیل ناتوانی کبد در تبدیل آمونیاک به اوره (از دست دادن اوره برای تغلیظ ادرار). نکته مهم: در پانکراتیت مزمن سگها، در صورت مشاهده PU/PD حتماً دیابت شیرین (Diabetes Mellitus) را بررسی کنید، زیرا تخریب بافت اندوکرین پانکراس رخ میدهد.
شایعترین علت آسیت در بیماری پارانشیمی کبد، فشار خون پورت (Portal Hypertension) است (به شکل ۳۳.۱ و ۳۳.۲ مراجعه کنید). مکانیسم دقیق بر اساس نظریه «پر-پری (Over-fill theory)» است: فشار پورت بالا باعث تجمع خون در عروق احشایی (Splanchnic pooling) و کاهش حجم خون مؤثر سیستمیک میشود. این امر باعث فعال شدن سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون (RAAS) و احتباس سدیم توسط کلیهها میگردد که نهایتاً تشکیل آسیت را تشدید میکند. نکته طلایی درمانی: به همین دلیل، دیورتیکهای لوپ (مثل فوروزماید) به تنهایی بیاثر یا حتی مضر هستند؛ زیرا فشار خون را بیشتر میکاهند و RAAS را تشدید میکنند. درمان انتخابی، آنتاگونیستهای آلدوسترون (مثل اسپیرونولاکتون) است. متن اصلی: “aldosterone antagonists (e.g., spironolactone) are usually most effective in dogs with ascites secondary to portal hypertension, whereas loop diuretics, such as furosemide used alone, can be ineffective or even… increase the volume of effusion”. در سگهای مبتلا به سیروز، آسیت بسیار شایع است (حدود یکسوم موارد)، اما در گربهها نادر است (مگر در FIP).
در پانکراتیت، علت تجمع مایع، افزایش نفوذپذیری عروق به دلیل پریتونیت است که منجر به اگزودای سروسانگوئینوس (Serosanguinous exudate) با پروتئین و سلول بالا میشود. پریتونیت صفراوی (Bile peritonitis) بسیار مهم است: مایع به رنگ نارنجی، زرد یا سبز دیده میشود و میزان بیلی روبین آن از بیلی روبین سرم بیشتر است. متن اصلی: “The fluid appears characteristically dark orange, yellow, or green and has a high bilirubin content on analysis, which is higher than the serum bilirubin concentration”. در افیوژن ناشی از FIP، مایع به رنگ کاهی (Straw-colored) با پروتئین بالا و سلولهای مختلط (نوتروفیل و ماکروفاژ) است.
مهمترین سم، آمونیاک (Ammonia - NH₃) است که از سد خونی-مغزی عبور کرده و در آستروسیتها به گلوتامین (Glutamine) تبدیل میشود. تجمع گلوتامین باعث اُدم اسمزی و تورم سلولهای مغزی میشود. منابع اصلی آمونیاک (مطابق شکل ۳۳.۴): - کاتابولیسم گلوتامین در انتروسیتهای روده کوچک. - تجزیه باکتریایی پروتئینهای هضمنشده در کولون. - اورهای که از خون به کولون منتشر میشود. عوامل تشدیدکننده (Precipitating factors) بسیار مهم هستند و اغلب از رژیم غذایی مهمترند: - خونریزی گوارشی (GI bleeding) یا مصرف خون. - یبوست (افزایش زمان تماس با باکتریها). - آلکالوز متابولیک و هیپوکالمی (افزایش NH₃ غیر یونیزه که از سد خونی-مغزی عبور میکند). - التهاب و عفونت (مثلاً پیلونفریت): التهاب باعث افزایش سایتوکاینها و تشدید HE میشود. متن میگوید: “It is known that clinically relevant episodes of HE… are often precipitated not just by feeding but also by stress and infections”. نشانهها شامل پرس سر به دیوار (Head pressing)، آتاکسی، کوری قشری و تشنج است (شکل ۳۳.۵).
زردی زمانی قابل مشاهده است که بیلی روبین سرم از ۱.۵ تا ۲ میلیگرم در دسیلیتر بالاتر رود. نکته طلایی آزمون: - سگها آنزیمهای کلیوی برای پردازش بیلی روبین دارند (مخصوصاً نرها). بنابراین در ادرار سگ با چگالی بالا، وجود بیلی روبین تا ۲+ تا ۳+ میتواند طبیعی باشد. - گربهها این توانایی را ندارند و ظرفیت بازجذب لولهای بیلی روبین در گربه ۹ برابر سگ است. بنابراین بیلی روبینوری در گربه همیشه پاتولوژیک است. متن: “Dogs have the necessary renal enzyme systems… therefore bilirubinuria may be a normal finding… Cats do not have this ability… bilirubinuria in cats is associated with hyperbilirubinemia and is always pathologic.” مدفوع آکولیک (Acholic feces) به دلیل انسداد کامل مجرای صفراوی (مثلاً EBDO) یا پارگی مجرا رخ میدهد که بسیار نادر است و باعث مدفوع کمرنگ و چرب (Steatorrhea) میشود (شکل ۳۳.۱۰).
کبد تقریباً تمام فاکتورهای انعقادی (به جز فاکتور VIII و فاکتور فون ویلبراند - vWF) و مهارکنندهها را میسازد (جعبه ۳۳.۴). با این حال، خونریزی بالینی در سگها و گربهها چندان شایع نیست و بیشتر در بیماری انتهایی یا DIC دیده میشود. تفاوت حیاتی با انسان: در انسانهای مبتلا به فشار پورت، واریس مری (Esophageal varices) میترکد، اما در حیوانات این مکانیسم وجود ندارد. خونریزی گوارشی در سگها به دلیل پرفیوژن ضعیف مخاط و کاهش گردش سلولهای اپیتلیال ناشی از فشار پورت است. متن اصلی: “In contrast to human patients, in whom fragile esophageal varices develop and can burst… the mechanism of GI hemorrhage in companion animals is unknown but is suspected to be related to poor mucosal perfusion…” در پانکراتیت حاد، DIC شایع است. در گربهها، به دلیل بیماری همزمان روده و مجرای صفراوی، کمبود ویتامین K (ناشی از سوءجذب چربی) باعث اختلال انعقاد میشود.
سوءتغذیه در هپاتیت مزمن سگها و پانکراتیت مزمن بسیار شایع است و متأسفانه اغلب توسط پزشک نادیده گرفته میشود یا با محدودیت پروتئین اشتباه تشدید میشود. چرا خطرناک است؟ 1. تجزیه پروتئین عضلانی برای تأمین انرژی، منبع داخلی آمونیاک ایجاد میکند و HE را بدتر میکند. 2. از دست دادن توده عضلانی، توانایی متابولیسم آمونیاک را کاهش میدهد (چون عضلات اسکلتی تا ۵۰٪ آمونیاک خون را متابولیزه میکنند). هر حیوان مبتلا به بیماری مزمن کبد یا پانکراس که بیش از ۳ روز بیاشتهایی کامل یا کاهش وزن بیش از ۱۰٪ داشته باشد، نیاز به حمایت تغذیهای فوری دارد. متن: “any animal with chronic liver or pancreatic disease should be considered as being at risk of protein-calorie malnutrition” و “negative nitrogen balance and reduced muscle mass predispose to HE” (شکل ۳۳.۱۱).