پاسخ: به خاطر ذخیره عملکردی عظیم (Functional Reserve) این ارگانها. کبد تا زمانی که ۷۵٪ از توده خود را از دست ندهد، علائم نارسایی عملکردی بروز نمیدهد. در پانکراس مزمن، تا ۹۰٪ از بافت جزایر یا آسینار از بین برود، نارسایی غدد درونریز یا برونریز ظاهر نمیشود.
استناد از متن اصلی:
“In dogs with chronic hepatitis, signs of functional impairment may not be evident until 75% of the hepatic mass has been lost, and in chronic pancreatitis in dogs and cats, endocrine and exocrine insufficiency will not be apparent until about 90% of islet or acinar tissue have been lost, respectively.”
نتیجهگیری: اگر آنزیمها نرمال بودند ولی علائم بالینی یا یافتههای دیگر (مثل سونوگرافی) به کبد اشاره داشتند، حتماً تستهای عملکردی مثل اسیدهای صفراوی (Bile Acids) را درخواست کن.
پاسخ: - هپاتوپاتی اولیه (Primary): بیماری مستقیماً خود کبد را درگیر میکند (مثل هپاتیت مزمن، سیروز، تومور). - هپاتوپاتی ثانویه (Secondary/Reactive): کبد به خاطر بیماری در ارگان دیگر (مثل پانکراتیت، بیماری التهابی روده، هیپرآدرنوکورتیسیسم) واکنش نشان میدهد و آنزیمها بالا میروند، ولی عملکرد کبد سالم است.
اهمیت تشخیصی: اگر ثانویه باشد، وقت و منابع را باید صرف یافتن و درمان علت اولیه کنیم، نه خود کبد! همچنین در هپاتوپاتی ثانویه، افزایش آنزیمها هرچند بسیار بالا باشد، پیشآگهی (Prognosis) بدی را نشان نمیدهد، چون عملکرد کبد سالم است.
افزایش شدید نشانه نکروز حاد (Acute necrosis) است، ولی میزان افزایش پیشآگهیدهنده نیست (not prognostic). چون حتی در یک بیماری خوشخیم مثل گیر کردن لوب کبد در فتق دیافراگم، میتواند بشدت بالا برود!
AST (آسپارتات آمینوترانسفراز - Aspartate Aminotransferase):
هم در کبد (میتوکندری) و هم در عضلات اسکلتی وجود دارد. پس اگر AST بالا رفت، حتماً باید CK (کراتین کیناز) را هم چک کنید تا آسیب عضلانی را رد کنید. برخی مطالعات میگویند AST در گربهها شاخص بهتری برای آسیب کبدی است تا سگها.
ALP (آلکالین فسفاتاز - Alkaline Phosphatase) و GGT (گاما گلوتامیل ترانسفراز - Gamma-glutamyltransferase):
اینها آنزیمهای کلستاتیک (Cholestatic) هستند که در پاسخ به احتباس صفرا یا تحریک دارویی، تولید (synthesis) میشوند و از غشاء سلولهای مجرای صفراوی آزاد میشوند (نه اینکه صرفاً نشت کنند).
نکته مهم در سگها: کورتیکواستروئیدها و برخی ضدتشنجها (فنوباربیتال) میتوانند ALP را تا ۱۰۰ برابر افزایش دهند، بدون اینکه کلستاز واقعی وجود داشته باشد! (در گربهها این ایزوآنزیم القایی توسط استروئید وجود ندارد).
نکته مهم در گربهها: نیمهعمر ALP در گربه کوتاهتر است، پس حتی افزایش خفیف ALP در گربه از نظر بالینی بسیار مهم است و نشانه قطعی بیماری کبدی محسوب میشود.
استناد از متن اصلی:
“In cats, the half-life of feline AP is shorter than that of canine AP, so serum activity is relatively lower in cats… even mild elevations of AP levels in cats are clinically significant.”
تفسیر: اگر یرقان (Icterus) وجود داشته باشد، اندازهگیری SBA بیفایده است چون هر نوع کلستازی آن را بالا میبرد. در حیوانات غیریرقانی، اگر مقدار پستپراندیال (بعد از غذا) از ۲۵ میکرومول در سگ و ۲۰ میکرومول در گربه (با روش آنزیماتیک) بیشتر شود، اندیکاسیون بیوپسی کبد است. ولی در برخی موارد (مثل هیپرآدرنوکورتیسیسم یا SIBO)، تا ۴۰ میکرومول هم ممکن است بالا برود که منطقه خاکستری (Gray area) محسوب میشود و تصمیمگیری را سخت میکند.
آمونیاک پلاسما (Plasma Ammonia):
آلبومین (Albumin): تنها توسط کبد ساخته میشود، ولی نیمهعمر طولانی (۸-۱۰ روز) دارد. بنابراین کاهش آن یعنی حدود ۸۰٪ از هپاتوسیتها از کار افتادهاند (نارسایی شدید مزمن). البته در بیماریهای التهابی حاد، به دلیل پاسخ فاز حاد منفی (Negative Acute Phase Response) ممکن است آلبومین پایین بیاید بدون اینکه نارسایی واقعی باشد (الکتروفورز پروتئین این دو را از هم جدا میکند).
اوره (BUN - Blood Urea Nitrogen): ساختن اوره فقط در کبد انجام میشود. ولی پایین بودن آن بیشتر به خاطر بیاشتهایی طولانی یا مصرف غذای کمپروتئین است تا نارسایی کبد، مگر اینکه حیوان اشتهای خوبی داشته باشد و BUN مثلاً در گربه به زیر ۱۲ میلیگرم بر دسیلیتر برسد که نشانه اختلال در چرخه اوره یا شانت است.
کلسترول (Cholesterol): افزایش شدید نشانه کلستاز است. کاهش آن در شانت پورتوسیستمیک مادرزادی (Congenital PSS) بسیار شایع است (به دلیل اختلال در جذب و گردش مجدد اسیدهای صفراوی).
گلوکز (Glucose): افت قند خون در بیماری مزمن کبدی معمولاً یک علامت نزدیک به مرگ (near-terminal) است (چون کمتر از ۲۰٪ توده کبدی باقی مانده). ولی در شانت مادرزادی (به خصوص نژادهای کوچک)، هیپوگلیسمی شایع است. همچنین در تومورهای بزرگ هپاتوسلولار (کارسینوم کبدی) به دلیل تولید فاکتور شبهانسولین، هیپوگلیسمی پارانئوپلاستیک دیده میشود.
پاسخ: PLI (پانکراتیک لیپاز ایمونوری اکتیویتی - Pancreatic Lipase Immunoreactivity) ویژهترین و حساسترین تست برای هر دو گونه است. - در سگها حساسیت بین ۸۶ تا ۹۴ درصد و ویژگی حدود ۸۰ تا ۹۰ درصد دارد. - در گربهها برای پانکراتیت متوسط تا شدید حساسیت ۱۰۰٪ و برای موارد خفیف ۵۴٪ است.
تست جدید کاتالیتیک (DGGR Lipase): یک تست آنزیمی جدید است که با PLI همبستگی بسیار خوبی دارد و از لیپاز سنتی و آمیلاز خیلی بهتر است، چون بستر آن اختصاصیتر عمل میکند و کمتر تحت تأثیر لیپازهای خارج پانکراسی قرار میگیرد.
استناد از متن اصلی:
“the recently developed 1,2-o-dilauryl-rac-glycero glutaric acid-(6’-methylresorufin) ester (DGGR) lipase assay… shows very good agreement with PLI.”
آمیلاز (Amylase) و لیپاز سنتی: - در گربهها ارزش تشخیصی بسیار مشکوک (questionable) دارند و اصلاً به آنها اعتماد نکنید. - در سگها، آمیلاز حساسیت و ویژگی پایینی دارد. لیپاز سنتی هم توسط استروئیدها تا ۵ برابر افزایش مییابد (بر خلاف PLI که تحت تأثیر استروئید قرار نمیگیرد).
پاسخ: تست طلایی، اندازهگیری TLI (تریپسینلایک ایمونوری اکتیویتی - Trypsin-Like Immunoreactivity) در نمونه ناشتا (Fasting) است. کاهش TLI نشاندهنده EPI است. - لازم نیست قبل از تست، مکمل آنزیم را قطع کنید چون ایمونواسی اختصاصی گونه است و با آنزیم گوشتخواری که به حیوان میدهید واکنش متقاطع نمیدهد. - در سگهای مبتلا به پانکراتیت مزمن همزمان با EPI، TLI ممکن است گهگاه به دلیل شعلهور شدن التهاب به محدوده نرمال برگردد که باید به آن توجه کرد. - تست الاستاز مدفوع (Fecal Elastase) در سگها حساسیت و ویژگی بهتری نسبت به سایر تستهای مدفوعی دارد و در مواردی که TLI گمراهکننده است (مثل انسداد مجرا) مفید است، اما کماکان جایگزین TLI نمیشود. - حتماً در حیوانات مبتلا به EPI، کوبالامین (Cobalamin - ویتامین B12) سرم را چک کنید. در گربهها فاکتور اینترنسیک کاملاً از پانکراس ترشح میشود، بنابراین در گربههای مبتلا به EPI ناشی از پانکراتیت مزمن، کمبود کوبالامین بسیار شایع است.
رادیوگرافی (Survey Radiography): برای بررسی سایز کبد مفید است (محور معده - Gastric Axis). در بزرگشدگی کبد، محور معده به سمت عقب و پایین میرود (تصویر ۳۴.۲ را ببینید) و در ریزکبدی (Microhepatica) معده به سمت جلو و دیافراگم کشیده میشود. ولی در بیماران با آسیت (Ascites)، رادیوگرافی بیفایده است (تصویر ۳۴.۳) چون مایع، جزئیات کبد را میپوشاند.
سونوگرافی (Ultrasonography): تست ارجح است، ولی حساسیت آن ۱۰۰٪ نیست!
در لنفوم کبدی سگها، تنها ۶۸٪ موارد غیرطبیعی هستند.
استناد از متن اصلی:
“the liver appeared ultrasonographically abnormal in only 48% of dogs with histologically confirmed chronic hepatitis… Therefore a normal ultrasonographic appearance certainly does not rule out hepatic disease.”
نکته حیاتی: سونوگرافی نمیتواند تشخیص بافتی (Histologic) بدهد. هرگز حیوان را صرفاً بر اساس دیدن توده در سونوگرافی، اتانازی نکنید، چون هیپرپلازی ندولار خوشخیم یا ضایعات التهابی ممکن است دقیقاً شبیه تومور بدخیم دیده شوند.
در پانکراتیت، سونوگرافی در موارد حاد (با ادم و تورم) مفید است، ولی در موارد مزمن یا خفیف ممکن است طبیعی دیده شود.
آنژیوگرافی CT (CT Angiography): امروزه بهترین روش برای تشخیص و آناتومی دقیق شانتهای پورتوسیستمیک (PSS) است و تا حد زیادی جایگزین ونوگرافی پورتال شده است (تصویر ۳۴.۱۳).
پاسخ: برای اکثر بیماریهای اولیه کبد، بیوپسی برای تشخیص قطعی، پیشآگهی و درمان ضروری است.
مهمترین نکته فصل: تطابق تشخیصی بین بیوپسی سوزنی (Tru-Cut) و بیوپسی گوهای (Wedge) در بیماریهای مزمن کبد فقط ۴۸٪ است! به این معنی که اگر فقط بیوپسی سوزنی بفرستید، در بیش از نیمی از موارد تشخیص اشتباه خواهد بود.
استناد از متن اصلی:
“diagnostic accuracy of needle biopsies compared with wedge biopsies… agreement in the diagnoses only 48% of the time.”
دلایل: ۱. نمونه سوزنی خیلی کوچک است و حداقل ۶ سهگانه پورتال (Portal Triads) برای تشخیص نیاز است که سوزنی معمولاً به آن نمیرسد (تصویر ۳۴.۱۵). ۲. ضایعات کبدی اغلب کانونی (Patchy) هستند. ۳. برای اندازهگیری کمی مس (Quantitative Copper) به نمونه بزرگتری نیاز است.
روشهای ارجح: لاپاراسکوپی (Laparoscopy) (تصویر ۳۴.۱۷) یا لاپاراتومی (Laparotomy) برای بیوپسی گوهای. لاپاراسکوپی تهاجم کمتر، عوارض کمتر و بهبودی سریعتری دارد.
هشدار مهم در گربهها: هرگز از دستگاه بیوپسی اتوماتیک (Automatic biopsy instrument) برای کبد گربه استفاده نکنید، زیرا خطر شوک مرگبار (Fatal shock reaction) در آنها بالا است.
بررسی انعقادی قبل از بیوپسی: اگر پلاکت زیر ۸۰,۰۰۰ یا PT/PTT طولانی باشد، خطر خونریزی بالاست. در موارد انسداد کامل مجرای صفراوی خارج کبدی (EBDO)، حتماً قبل از جراحی ویتامین K۱ (به مقدار ۰.۵ تا ۱ میلیگرم بر کیلوگرم زیرجلدی هر ۱۲ ساعت به مدت ۳ نوبت) تجویز کنید، مخصوصاً در گربهها.
در پانکراتیت، مایع معمولاً سروسانگوینوس (Serosanguineous) و با حجم کم است؛ ولی اندازهگیری لیپاز در مایع میتواند به تشخیص کمک کند.
ادرار (Urinalysis):
در سگهای مبتلا به لپتوسپیروز کبدی، ممکن است گلوکز ادرار با قند خون نرمال دیده شود (نقص در بازجذب توبولار).
مدفوع (Fecal):
| موضوع | نکته طلایی |
|---|---|
| ذخیره عملکردی | کبد تا ۷۵% و پانکراس تا ۹۰% تخریب، تست نرمال نشان میدهند. |
| بهترین تست عملکرد کبد | اسیدهای صفراوی (SBA) بعد از غذا؛ ولی در یرقان بیفایده است. |
| آنزیم مخصوص کبد | ALT برای سگ، AST برای گربه (به شرط نرمال بودن CK). |
| ALP در گربه | حتی افزایش خفیف = بسیار مهم (نیمهعمر کوتاه). |
| بهترین تست پانکراتیت | PLI (سگ و گربه) و DGGR Lipase (جایگزین خوب برای لیپاز سنتی). |
| تشخیص EPI | TLI ناشتا (کاهش یافته). |
| محدودیت سونوگرافی | ۴۸% هپاتیتهای مزمن و ۳۲% لنفومهای کبدی را نمیبیند. |
| بیوپسی ارجح | گوهای (Wedge) یا لاپاراسکوپی؛ سوزنی فقط ۴۸% تطابق تشخیصی دارد. |
| هشدار گربه | از بیوپسی اتوماتیک کبد و اندازهگیری آمیلاز/لیپاز سنتی پانکراس خودداری کنید. |