بخش ۳۷: پانکراس اگزوکرین

1. آناتومی و عملکرد کلی پانکراس (لوزالمعده) در سگ و گربه چه تفاوت‌های اساسی دارد؟ (جدول ۳۷.۱)
2. پاتوفیزیولوژی پانکراتیت (التهاب لوزالمعده) دقیقاً چیست و آن «مسیر نهایی مشترک» (Final Common Pathway) کدام است؟
3. تفاوت پانکراتیت حاد و مزمن در هیستوپاتولوژی و علائم بالینی چیست؟ (جدول ۳۷.۲)
4. عوامل خطرساز و علل پانکراتیت حاد کدامند؟ (جدول ۳۷.۳)
5. چرا علائم بالینی پانکراتیت در گربه‌ها با سگ‌ها کاملاً متفاوت است و چه نکته‌ای در معاینه فیزیکی مهم است؟
6. بهترین روش‌های تشخیصی (آزمایشگاهی و تصویربرداری) برای پانکراتیت حاد و مزمن چیست؟
7. درمان استاندارد طلایی پانکراتیت حاد شامل چه مواردی است؟ (مایعات، مسکن‌ها، تغذیه و آنتی‌بیوتیک)
8. جدیدترین رهنمودها درباره تغذیه در پانکراتیت حاد چیست؟ (چرا دیگر بیمار را گرسنه نگه نمی‌داریم؟) (جعبه ۳۷.۲)
9. پانکراتیت مزمن خودایمنی در نژاد کوکر اسپانیل انگلیسی چه ویژگی‌های منحصربه‌فردی دارد؟
10. نارسایی برون‌ریز پانکراس (EPI) چگونه تشخیص داده می‌شود و تفسیر آزمون TLI چگونه است؟ (جعبه ۳۷.۳)
11. درمان EPI شامل چه داروها، مکمل‌ها (ویتامین B12) و رژیم‌های غذایی است؟
12. نئوپلازی (تومور) و کیست‌های پانکراس چه تفاوتی با ضایعات التهابی دارند؟

پاسخ به سوالات به ترتیب

سوال ۱: آناتومی و عملکرد کلی پانکراس در سگ و گربه چه تفاوت‌های اساسی دارد؟

پاسخ:
پانکراس (لوزالمعده) در ناحیه فوقانی شکم (cranial abdomen) قرار دارد. حدود ۹۰ درصد بافت آن را آسینوس‌های برون‌ریز (exocrine acini) تشکیل می‌دهند که آنزیم‌های گوارشی ترشح می‌کنند و ۱۰ درصد باقی‌مانده را جزایر لانگرهانس (Islets of Langerhans) (غدد درون‌ریز) تشکیل می‌دهند (شکل ۳۷.۱ را ببینید). عملکرد اصلی آن ترشح آنزیم‌های گوارشی، بی‌کربنات و فاکتور داخلی (Intrinsic Factor - IF) به داخل دوازدهه است.

نکته طلایی در مورد IF: در گربه‌ها، فقط پانکراس فاکتور داخلی ترشح می‌کند، اما در سگ‌ها، معده هم مقدار کمی ترشح می‌کند (متن اصلی: “IF… is secreted only by the pancreas in the cat. In the dog the pancreas is the main source of IF, but a small amount is also secreted by the gastric mucosa”). این تفاوت دلیل اصلی کمبود شدید ویتامین B12 در گربه‌های مبتلا به EPI است.

تفاوت کلیدی آناتومیک (جدول ۳۷.۱):

• سگ‌ها: معمولاً دو مجرا دارند (یکی بزرگ فرعی به پاپی‌لای کوچک و یکی اصلی کوچک). اسفنکتر اودی (Sphincter of Oddi) اهمیت بالینی چندانی ندارد.
• گربه‌ها: معمولاً یک مجرای اصلی دارند که به مجرای صفراوی مشترک متصل می‌شود و وارد پاپی‌لای دوازدهه می‌شود (اسفنکتر اودی ممکن است مهم باشد). ۲۰ درصد گربه‌ها مجرای فرعی دوم دارند.

سوال ۲: پاتوفیزیولوژی پانکراتیت چیست و «مسیر نهایی مشترک» کدام است؟

پاسخ:
صرف‌نظر از علت، مسیر نهایی مشترک (final common pathway) در همه موارد، فعال‌سازی زودهنگام تریپسینوژن (trypsinogen) به تریپسین (trypsin) در داخل خود آسینوس‌ها است. تریپسین یک پروتئاز بسیار مخرب است و اگر داخل سلول فعال شود، باعث اتوهضم (autodigestion) و التهاب شدید می‌شود.

بدن مکانیسم‌های محافظتی دارد: حدود ۱۰٪ تریپسینوژن به‌طور طبیعی به‌طور خودکار فعال می‌شود، اما توسط مهارکننده تریپسین ترشحی پانکراس (PSTI یا SPINK1) خنثی می‌شود. اگر جهش ژنتیکی در تریپسینوژن (مقاوم به هیدرولیز) یا SPINK1 رخ دهد، این تعادل به هم می‌خورد. (متن اصلی: “Genetic mutations of trypsinogen, which make it resistant to hydrolysis, and/or of PSTI predispose to pancreatitis…”).

هنگامی که تریپسین فعال شد، یک واکنش زنجیره‌ای اتفاق می‌افتد و سایر زیموژن‌ها (پروآنزیم‌ها) را فعال کرده و منجر به نکروز چربی اطراف پانکراس (peripancreatic fat necrosis) و پریتونیت استریل می‌شود. در موارد شدید، سندرم پاسخ التهابی سیستمیک (SIR) و به دنبال آن نارسایی چندعضوی (MOF) و انعقاد داخل عروقی منتشر (DIC) رخ می‌دهد.

سوال ۳: تفاوت هیستوپاتولوژیک و بالینی پانکراتیت حاد و مزمن چیست؟ (جدول ۳۷.۲)

پاسخ:
تفاوت اصلی در هیستوپاتولوژی است، نه لزوماً علائم بالینی (زیرا ممکن است حاد روی مزمن اتفاق بیفتد).

• پانکراتیت حاد (Acute Pancreatitis):
• هیستوپات: نکروز آسینار، ادم، التهاب با نوتروفیل‌ها و نکروز چربی. به طور بالقوه کاملاً برگشت‌پذیر است و تغییر دائمی در معماری پانکراس ایجاد نمی‌کند.
• بالینی: طیف وسیعی از علائم خفیف تا کشنده (مورتالیتی بالا در موارد شدید اما عوارض بلندمدت ندارد).
• پانکراتیت مزمن (Chronic Pancreatitis):
• هیستوپات: التهاب لنفوسیتی، فیبروز و تخریب دائمی معماری بافت (شکل ۳۷.۲ را ببینید).
• بالینی: معمولاً علائم خفیف و متناوب گوارشی؛ اما در صورت حاد شدن روی مزمن، قابل افتراق از نوع حاد نیست. خطر بالای نارسایی برون‌ریز و غدد درون‌ریز در بلندمدت دارد.

سوال ۴: عوامل خطرساز پانکراتیت حاد کدامند؟ (جدول ۳۷.۳)

پاسخ:
حدود ۹۰ درصد موارد ایدیوپاتیک هستند (علت نامشخص)، اما محرک‌های شناخته‌شده عبارتند از:

• نژاد: نژادهای تریر، مینیاتور اشناوزر، و گربه‌های موکوتاه اهلی مستعدترند.
• رژیم غذایی: مصرف غذای پرچرب یا پرخوری (dietary indiscretion).
• داروها: آزاتیوپرین (Azathioprine)، آسپاراژیناز (Asparaginase)، پتاسیم بروماید، سولفا داروها، فوروزماید، استروژن‌ها.
• بیماری‌های غدد درون‌ریز: دیابت شیرین (DM)، هیپرآدرنوکورتیسیسم (کوشینگ) و کم‌کاری تیروئید (هیپوتیروئیدی) خطر پانکراتیت کشنده را افزایش می‌دهند.
• عفونت: توکسوپلاسما (نادر) و هیپرکلسمی (Hypercalcemia).

سوال ۵: چرا علائم پانکراتیت در گربه‌ها با سگ‌ها متفاوت است؟

پاسخ:
سگ‌ها معمولاً با استفراغ، بی‌اشتهایی، درد شدید شکم (حالت دعا کردن - praying stance - شکل ۳۷.۳) و شوک مراجعه می‌کنند. اما گربه‌ها حتی در موارد شدید و کشنده، علائم بسیار خفیفی مثل بی‌حالی و بی‌اشتهایی دارند؛ استفراغ و درد شکم در کمتر از نیمی از موارد دیده می‌شود. متن اصلی: ”…cats with severe, fatal, necrotizing pancreatitis usually have surprisingly mild clinical signs, such as anorexia and lethargy; vomiting and abdominal pain occur in fewer than half of the cases”.

نکته تشخیصی: در گربه‌ها، پانکراتیت اغلب با کلانژیت (Cholangitis) و بیماری التهابی روده (IBD) همراه است و خطر لیپیدوز کبدی (Hepatic Lipidosis) در آنها بسیار بالاست، بنابراین در گربه‌ها نباید حتی برای لحظه‌ای غذا قطع شود.

سوال ۶: بهترین روش‌های تشخیصی (آزمایشگاهی و تصویربرداری) چیست؟

پاسخ:

• آزمایش خون اختصاصی:
• PLI (Pancreatic Lipase Immunoreactivity): حساسترین و اختصاصی‌ترین آزمون برای هر دو گونه (در گربه‌ها cPLI و fPLI).
• TLI (Trypsin-Like Immunoreactivity): برای تشخیص EPI مفید است، اما در پانکراتیت حاد ممکن است موقتاً بالا رود.
• لیپاز کلاسیک و آمیلاز در گربه‌ها ارزش تشخیصی ندارند و در سگ‌ها نیز تنها لیپاز تا حدی مفید است.
• DGGR lipase: یک آزمون جدید کاتالیتیک که در هر دو گونه کاربرد تشخیصی دارد.
• تصویربرداری (سونوگرافی - Ultrasonography): حساسترین روش غیرتهاجمی است. در پانکراتیت حاد، پانکراس هیپواکو (تیره) و مزانتر اطراف آن هیپراکو (روشن) دیده می‌شود (شکل ۳۷.۵ A). اما در پانکراتیت مزمن، حساسیت سونوگرافی پایین‌تر است و ممکن است پانکراس طبیعی به نظر برسد (شکل ۳۷.۵ B).
• گلداستاندارد (Gold Standard): هیستوپاتولوژی (بیوپسی)، اما تهاجمی است و معمولاً فقط در حین لاپاراتومی انجام می‌شود. نکته مهم: ظاهر توده‌ای در سونوگرافی اغلب به دلیل نکروز چربی یا فیبروز است نه نئوپلازی! بنابراین بدون سیتولوژی یا پاتولوژی، حیوان را به خاطر «توده» اتانازی نکنید.

سوال ۷: درمان استاندارد پانکراتیت حاد چیست؟ (مایعات، مسکن، تغذیه و آنتی‌بیوتیک)

پاسخ:
درمان عمدتاً حمایتی است، مگر در موارد نادری که علت مشخص باشد (مثلاً قطع دارو).

1. مایعات وریدی (IV Fluids): حیاتی‌ترین قدم. از مایع رینگر لاکتات یا پلاسمالایت برای جبران دهیدراتاسیون و جلوگیری از ایسکمی پانکراس استفاده می‌شود. در موارد شدید شوک، از کلوئیدها کمک بگیرید. پتاسیم خون را حتماً کنترل کنید؛ به دلیل استفراغ، هیپوکالمی شایع است و تأخیر در بهبودی ایجاد می‌کند. (در صورت عدم دسترسی به آزمایش، پتاسیم ۲۰ میلی‌اکی والان در لیتر به مایع اضافه کنید).
2. مسکن‌ها (Analgesia - جدول ۳۷.۴): - درد پانکراتیت شدید است. بوپرنورفین (Buprenorphine) یا مورفین (Morphine) گزینه‌های خوبی هستند (برخلاف باور قدیمی، اثر بر اسفنکتر اودی در سگ و گربه قابل‌توجه نیست). - NSAIDs (مانند کارپروفن) باید تا حد امکان اجتناب شوند چون خطر زخم گوارشی و نارسایی کلیوی را افزایش می‌دهند.
3. تغذیه (Nutrition - جعبه ۳۷.۲): - تغذیه زودهنگام رودله‌ای (Early Enteral Nutrition) بسیار مهم است. برخلاف باور قدیمی که می‌گفت پانکراس استراحت کند، مطالعات جدید نشان داده که گرسنگی کشنده است (به خصوص در گربه‌ها). - تغذیه را ظرف ۲۴ تا ۴۸ ساعت شروع کنید (ترجیحاً از طریق لوله نازوازوفاگال یا ازوفاگوستومی). رژیم مایع کم‌چرب بدهید. در صورت عدم تحمل، تغذیه تزریقی (PN) را در نظر بگیرید، اما تغذیه رودله‌ای همیشه ارجح است (متن اصلی: “Early enteral nutrition reduces mortality and hospitalization time… It is no longer appropriate or acceptable to starve the patient for a long period”).
4. ضداستفراغ (Antiemetics): ماروپیتانت (Maropitant/Cerenia) موثرترین گزینه است (همچنین خواص ضددردی نسبی دارد). متوکلوپرامید ممکن است تحرک روده را زیاد کرده و درد را بدتر کند.
5. آنتی‌بیوتیک: در موارد شدید، آموکسی‌سیلین تقویت‌شده (Potentiated Amoxicillin) پروفیلاکتیک تجویز می‌شود، زیرا فلوروکینولون‌ها گرچه به خوبی به پانکراس نفوذ می‌کنند، اما نباید خط اول باشند.

سوال ۸: جدیدترین رهنمودها درباره تغذیه در پانکراتیت چیست؟

پاسخ:
متن اصلی (جعبه ۳۷.۲) تأکید می‌کند: “Multiple studies show better outcomes with enteral compared with parenteral nutrition… due to maintenance of gut wall barrier and reduced bacterial translocation”.

• چه زمانی شروع کنیم؟ به محض اینکه حیوان هیدراته شد (۲۴ تا ۴۸ ساعت). در موارد خفیف سگ، شاید ۲ تا ۵ روز ناشتایی قابل قبول باشد، اما در گربه‌ها به دلیل خطر بالای لیپیدوز کبدی، باید هرچه سریعتر تغذیه شروع شود.
• با چه چیزی؟ از رژیم‌های کم‌چرب استفاده کنید تا درد پس از غذا کاهش یابد. رژیم‌های مایع مخصوص مراقبت‌های ویژه (مثل Hill’s a/d) قابل قبول هستند، اما رژیم کم‌چرب اختصاصی (مثل Royal Canin Gastrointestinal Low Fat) گزینه ایده‌آل است. از پروبیوتیک‌ها در فاز حاد جداً خودداری کنید (یک مطالعه در انسان نشان داد که پروبیوتیک مرگ‌ومیر را افزایش داده است: “Probiotics are best avoided in acute disease”). اضافه کردن آنزیم‌های پانکراسی به غذا در فاز حاد کار عاقلانه‌ای است.

سوال ۹: پانکراتیت مزمن خودایمنی در کوکر اسپانیل انگلیسی چه ویژگی‌هایی دارد؟

پاسخ:
در نژاد کوکر اسپانیل انگلیسی (English Cocker Spaniel)، پانکراتیت مزمن به عنوان یک بیماری خودایمنی (Autoimmune) شناخته می‌شود (مشابه بیماری IgG4-related disease در انسان).

ویژگی‌ها (بر اساس مطالعات Watson و همکاران): - هیستوپاتولوژی: ارتشاح لنفوسیت‌های CD3+ (سلول‌های T) در اطراف مجاری و عروق، همراه با فیبروز و از بین رفتن مجاری بزرگ. - بیش از ۵۰٪ موارد به دیابت یا EPI ختم می‌شوند. - اغلب با سایر بیماری‌های خودایمنی مانند کراتوکونژکتیویت سیکا (KCS/خشکی چشم) و گلومرولونفریت همراه است. - درمان: در این نژاد خاص، استفاده از کورتیکواستروئید (پردنیزولون) یا سیکلوسپورین توجیه دارد (برخلاف سایر نژادها که استروئید ممنوع است). تشخیص قطعی نیاز به بیوپسی دارد، اما وجود بیماری خودایمنی در سایر ارگان‌ها بسیار راهگشاست.

سوال ۱۰: نارسایی برون‌ریز (EPI) چگونه تشخیص داده می‌شود و تفسیر TLI چگونه است؟

پاسخ:
برای تشخیص EPI، اندازه‌گیری TLI (واکنش‌پذیری شبه‌تریپسین) در خون ناشتا، حساسترین و اختصاصی‌ترین آزمون است.

تفسیر نتایج (جعبه ۳۷.۳):

• کمتر از ۲.۵ میکروگرم/لیتر: در سگ با علائم بالینی، قطعی است (تشخیص EPI).
• بین ۲.۵ تا ۵.۰: منطقه خاکستری؛ باید چند هفته بعد تکرار شود. ممکن است به محدوده طبیعی برگردد یا کاهش یابد.
• TLI نرمال در سگ ژرمن شپرد: به طور قطع EPI ناشی از آتروفی آسینار (PAA) را رد می‌کند.
• مشکل مهم (نکته بخصوص در پانکراتیت مزمن): متن اصلی هشدار می‌دهد: “A single normal or high TLI level in an older, non-German Shepherd Dog with suspicious clinical signs does not rule out EPI. TLI levels can transiently and intermittently increase into or above the normal range in dogs with EPI secondary to chronic end-stage pancreatitis if it is measured during a bout of inflammation”. یعنی اگر حیوانی پانکراتیت مزمن داشته باشد، حتی اگر EPI داشته باشد، در زمان شعله‌ور شدن التهاب، TLI ممکن است بالا برود و جواب کاذب نرمال بدهد! پس در این موارد، اگر شک بالینی قوی دارید، حتماً آزمایش را در دوران خاموشی تکرار کنید یا از تست الاستاز مدفوعی کمک بگیرید.

سوال ۱۱: درمان EPI شامل چه مواردی است؟ (آنزیم، B12 و رژیم)

پاسخ:

1. مکمل آنزیمی (Enzyme Supplementation): مادام‌العمر. پودر یا کپسول آنزیم را روی غذا بپاشید. جگر خام تازه هم موثر است ولی خطر عفونت (سالمونلا) دارد. دوز را باید به پاسخ بالینی تیتر کرد.
2. ویتامین B12 (کوبالامین): - چون در سگ عمدتاً و در گربه کاملاً توسط پانکراس ترشح می‌شود، کمبود آن بسیار شایع است (تا ۸۲٪ در سگ‌ها و ۷۷٪ در گربه‌ها). - درمان تزریقی: ۰.۰۲ میلی‌گرم/کیلوگرم عضلانی هر ۲ تا ۴ هفته تا نرمال شدن سطح. - درمان خوراکی جدید (مطالعات اخیر): قرص سیانوکوبالامین برای سگ‌های >۲۰ کیلو ۱ میلی‌گرم، ۱۰-۲۰ کیلو ۰.۵ میلی‌گرم، و برای گربه‌ها ۰.۲۵ میلی‌گرم روزانه. (متن اصلی: “Recent studies have demonstrated the efficacy of oral cobalamin even in dogs and cats with EPI and a lack of IF” - Toresson et al., 2017).
3. رژیم غذایی: - برای PAA (نژاد ژرمن شپرد): رژیم با چربی متوسط و فیبر پایین (مثل Hill’s i/d). چون فیبر باعث جذب آنزیم‌ها می‌شود. - برای EPI ناشی از پانکراتیت مزمن (مثل کوکر اسپانیل): رژیم کم‌چرب (مثل Hill’s i/d Low Fat) برای کاهش درد پس از غذا ایده‌آل است. - در گربه‌های مبتلا به EPI که IBD هم دارند، رژیم هیپوآلرژنیک انتخاب بهتری است.

سوال ۱۲: نئوپلازی و کیست‌های پانکراس چه تفاوتی با ضایعات التهابی دارند؟

پاسخ:
- آدنوکارسینوم پانکراس: بسیار مهاجم است و معمولاً قبل از اینکه توده بزرگ شود، متاستاز گسترده می‌دهد. باعث پانکراتیت عودکننده یا EPI می‌شود. با سندرم‌های پارانئوپلاستیک مثل پانیکولیت استریل در سگ و آلوپسی با پوست براق در گربه همراه است. پیش‌آگهی بسیار بد. - هیپرپلازی ندولار (Nodular Hyperplasia): در سگ‌ها و گربه‌های مسن شایع است و به صورت توده‌های کوچک متعدد دیده می‌شود (برخلاف تومور که معمولاً منفرد است). برای افتراق قطعی نیاز به بیوپسی است. - کیست/سودوسیت (Pseudocyst): تجمع مایع حاوی آنزیم در یک کیسه بدون اپیتلیوم که به دنبال پانکراتیت ایجاد می‌شود. درمان طبی (آسپیراسیون با سونوگرافی) یا جراحی (اومنتالیزاسیون) دارد. - آبسه پانکراس: مجموعه چرک عفونی که پیش‌آگهی بسیار بدی دارد و نیاز به درناژ جراحی دارد.

جمع‌بندی نهایی برای آزمون شما:

• برای تشخیص پانکراتیت حاد: بهترین ترکیب = cPLI/fPLI + سونوگرافی.
• برای تشخیص EPI: TLI ناشتا (البته مراقب تداخل پانکراتیت مزمن باشید).
• قانون طلایی درمان: مایع‌درمانی و تغذیه زودهنگام (از گرسنگی دادن بپرهیزید، مخصوصاً در گربه‌ها).
• ممنوعیت‌ها: NSAIDs در فاز حاد، پروبیوتیک‌ها، و استروئید (به جز در کوکر اسپانیل خودایمنی).
• نکته حیاتی برای B12: حتماً در موارد EPI و پانکراتیت مزمن اندازه‌گیری و جایگزینی کنید.

اگر سوال جزئی‌تری درباره دوز داروها یا تفسیر آزمایش خاصی دارید، حتماً بپرسید! موفق باشید.

بازگشت به فهرست دانشنامه