بخش ۳۹: تست‌های تشخیصی سیستم ادراری

1. عملکرد گلومرولی را با چه تست‌هایی ارزیابی می‌کنیم و GFR چیست؟
2. BUN (ازت خون) چه مزایا و محدودیت‌های بزرگی دارد؟
3. کراتینین سرم (SCr) چقدر دقیق است و عیب اصلی آن چیست؟
4. SDMA چیست و چرا انقلابی در تشخیص نارسایی کلیه ایجاد کرده است؟
5. بیومارکرهای جدید آسیب حاد کلیوی (AKI) کدامند و چه کاربردی دارند؟ (NGAL, KIM-1, NAG)
6. تست‌های دقیق اندازه‌گیری GFR (کلیرانس کراتینین و یوهگزول) چگونه انجام می‌شوند؟
7. چگونه شدت پروتئین‌وری را می‌سنجیم و تفسیر UPr/UCr چیست؟
8. عملکرد توبولار کلیه را چگونه ارزیابی می‌کنیم؟ (تست محرومیت از آب)
9. آنالیز کامل ادرار (Urinalysis) چه بخش‌هایی دارد و هر یافته چه معنایی دارد؟
10. تشخیص قطعی عفونت ادراری (UTI) چگونه است و تفسیر کشت ادرار چیست؟
11. در تصویربرداری (رادیوگرافی و سونوگرافی) به چه نکاتی توجه کنیم؟
12. بیوپسی کلیه چه زمانی انجام می‌شود و عوارض آن چیست؟

پاسخ به سوالات به صورت کاملاً تشریحی:

سوال ۱: عملکرد گلومرولی را با چه تست‌هایی ارزیابی می‌کنیم و GFR چیست؟

پاسخ: هدف اصلی ما اندازه گیری نرخ فیلتراسیون گلومرولی (GFR - Glomerular Filtration Rate) است. GFR یعنی حجم خونی که در دقیقه از گلومرول‌ها عبور می‌کند و به طور مستقیم با توده کلیوی فعال ارتباط دارد. برای این کار از تست‌های غربالگری و تخصصی استفاده می‌شود:

• تست‌های غربالگری معمول: غلظت کراتینین سرم (SCr) و ازت اوره خون (BUN).
• تست‌های دقیق‌تر: دی‌متیل‌آرژینین متقارن (SDMA) و کلیرانس کراتینین (مخصوصاً زمانی که BUN و SCr نرمال هستند ولی به بیماری کلیوی مشکوکیم).
• تست‌های پیشرفته (بدون نیاز به جمع‌آوری ادرار): کلیرانس پلاسمایی ایزوتوپ‌ها، اسکن کلیوی و کلیرانس یوهگزول (Iohexol).
• ارزیابی پروتئین ادرار: برای تشخیص بیماری‌های گلومرولی مانند گلومرولونفریت و آمیلوئیدوز.

سوال ۲: BUN (ازت خون) چه مزایا و محدودیت‌های بزرگی دارد؟

پاسخ: اوره در کبد ساخته می‌شود و از کلیه دفع می‌شود. غلظت BUN با GFR رابطه عکس دارد، اما به شدت تحت تاثیر عوامل غیرکلیوی است و به همین دلیل مارکر ضعیفی برای GFR محسوب می‌شود.

• عوامل افزایش دهنده BUN (بدون آسیب کلیه): رژیم پرپروتئین، خونریزی گوارشی (زیرا خون یک منبع پروتئین است)، کاتابولیسم بالا (تب، عفونت، گرسنگی) و برخی داروها مثل کورتون‌ها.
• عوامل کاهش دهنده BUN: رژیم کم‌پروتئین، نارسایی شدید کبدی یا شانت پورتو‑سیستمیک.
• نکته طلایی از متن اصلی:

  “Urea clearance is not a reliable estimate of the GFR and, in the face of volume depletion, decreased urea clearance may occur without a decrease in GFR.” (کلیرانس اوره تخمین قابل اعتمادی از GFR نیست و در کمبود حجم، کلیرانس اوره بدون کاهش GFR کم می‌شود).

• مقدار نرمال: سگ: ۲۵-۸ و گربه: ۳۵-۱۵ میلی‌گرم در دسی‌لیتر.

سوال ۳: کراتینین سرم (SCr) چقدر دقیق است و عیب اصلی آن چیست؟

پاسخ: کراتینین محصول تجزیه کراتین فسفات در عضله است. برخلاف BUN، تحت تاثیر رژیم غذایی قرار نمی‌گیرد و عمدتاً از طریق فیلتراسیون گلومرولی دفع می‌شود، بنابراین نسبت به BUN دقیق‌تر است.

• عیب اول (تداخل در اندازه‌گیری): تست اندازه‌گیری (واکنش پیکریک اسید) فقط مختص کراتینین نیست و مواد دیگری به نام کروموژن‌های غیرکراتینینی (noncreatinine chromagens) را هم اندازه می‌گیرد که تا ۵۰٪ مقدار اندازه‌گیری شده در غلظت‌های نرمال را تشکیل می‌دهند! اما در بیماری پیشرفته، سهم این مواد کم‌تر می‌شود.
• عیب دوم (وابستگی به توده عضلانی): در حیوانات با توده عضلانی کم (لاغر یا پیر)، SCr کاذباً پایین می‌آید (برخلاف SDMA).
• عیب سوم (رابطه غیرخطی): رابطه BUN و SCr با GFR به صورت یک هذلولی مستطیل (rectangular hyperbola) است (به شکل ۳۹.۱ مراجعه کنید). یعنی در مراحل اولیه بیماری، کاهش شدید GFR باعث افزایش بسیار ناچیز SCr می‌شود (به سختی قابل تشخیص است)، اما در مراحل پایانی، کاهش کم GFR باعث افزایش شدید SCr می‌شود. نکته مهم: تا وقتی SCr از نرمال بالاتر رود، حداقل ۷۵٪ نفرون‌ها از کار افتاده‌اند!
• مقدار نرمال: سگ: ۰.۳ تا ۱.۳ و گربه: ۰.۸ تا ۱.۸ میلی‌گرم در دسی‌لیتر. (سگ‌های تازی/Greyhound به دلیل عضله بیشتر، SCr بالاتری دارند، نه به خاطر نارسایی کلیه).

سوال ۴: SDMA چیست و چرا انقلابی در تشخیص نارسایی کلیه ایجاد کرده است؟

پاسخ: دی‌متیل‌آرژینین متقارن (SDMA - Symmetric Dimethylarginine) محصول جانبی متیلاسیون پروتئین‌ها است.

• مکانیسم: بیش از ۹۰٪ آن از طریق فیلتراسیون کلیوی دفع می‌شود.
• مزیت بزرگ: برخلاف کراتینین، تحت تاثیر توده عضلانی (lean body mass) قرار نمی‌گیرد. بنابراین در حیوانات لاغر یا مبتلا به آتروفی عضلانی، بسیار دقیق‌تر از SCr است.
• تشخیص زودهنگام: SDMA وقتی افزایش می‌یابد که GFR حدود ۴۰٪ کاهش پیدا کند، در حالی که SCr دیرتر افزایش می‌یابد. متن اصلی می‌گوید:

  “In longitudinal studies… it increased a median of 17 months before SCr in cats and mean of almost 10 months before SCr in dogs.” (در گربه‌ها به طور میانگین ۱۷ ماه و در سگ‌ها ۱۰ ماه زودتر از کراتینین بالا می‌رود).

• مقدار نرمال: در سگ و گربه بالغ کمتر از ۱۴ میکروگرم در دسی‌لیتر (در توله‌ها کمتر از ۱۶).

سوال ۵: بیومارکرهای جدید آسیب حاد کلیوی (AKI) کدامند و چه کاربردی دارند؟

پاسخ: این مارکرها برای تشخیص زودهنگام آسیب حاد کلیوی (AKI - Acute Kidney Injury) بسیار حیاتی هستند، حتی قبل از بالا رفتن کراتینین.

1. NGAL (نوتروفیل ژلاتیناز‑associated lipocalin): یک گلیکوپروتئین که از سلول‌های اپیتلیال توبول پروگزیمال در پاسخ به التهاب ترشح می‌شود. نسبت NGAL به کراتینین ادرار (UNCR) بالاترین حساسیت را برای تشخیص AKI دارد (مثلاً در ایسکمی ناشی از بیهوشی، گرمازدگی یا مسمومیت‌ها). اما دقت کنید که در عفونت مجاری تحتانی هم افزایش می‌یابد (اختصاصی کلیه نیست).
2. KIM-1 (مولکول آسیب کلیه - Kidney Injury Molecule-1): یک پروتئین تراغشایی است که به طور طبیعی در کلیه قابل تشخیص نیست، اما ۲۴ تا ۴۸ ساعت بعد از آسیب ایسکمیک یا توکسیک به توبول پروگزیمال، به شدت افزایش یافته و در ادرار ریخته می‌شود. نقش آن در ترمیم توبول است (با فاگوسیتوز سلول‌های آپوپتوتیک).
3. NAG و GGT: اینها آنزیم‌های توبولار هستند (NAG در لیزوزوم و GGT در مرز پرزینی). وزن مولکولی بالا دارند و فیلتر نمی‌شوند، بنابراین وجودشان در ادرار نشانه آسیب سلول‌های توبولار است (مثلاً در نفروتوکسیسیته آمینوگلیکوزیدها، ۲ تا ۳ برابر افزایش می‌یابند).

سوال ۶: تست‌های دقیق اندازه‌گیری GFR (کلیرانس کراتینین و یوهگزول) چگونه انجام می‌شوند؟

پاسخ: کلیرانس (Clearance) یعنی چه حجمی از پلاسما در دقیقه باید فیلتر شود تا مقدار ماده دفع شده در ادرار را توجیه کند. فرمول: (Ux × V) / Px که Ux غلظت در ادرار، V حجم ادرار در دقیقه و Px غلظت در پلاسما است.

• کلیرانس درون‌زاد کراتینین (Endogenous Creatinine Clearance): به جمع‌آوری دقیق ادرار ۱۲ تا ۲۴ ساعته نیاز دارد. اگر تمام ادرار جمع نشود، کلیرانس به اشتباه پایین محاسبه می‌شود. مقدار نرمال: ۲ تا ۵ میلی‌لیتر بر دقیقه بر کیلوگرم در هر دو species.
• کلیرانس یوهگزول (Iohexol Clearance): یوهگزول یک ماده حاجب غیرسمی است که ۱۰۰٪ طی ۲۴ ساعت در ادرار دفع می‌شود. مزیت بزرگ آن این است که نیازی به جمع‌آوری ادرار ندارد و فقط با چند نمونه خون (در سگ در دقایق ۵ و ۱۲۰ و در گربه در دقایق ۲۰ و ۱۸۰) محاسبه می‌شود. مقدار نرمال: سگ ۱.۷ تا ۴.۱ و گربه ۱.۳ تا ۴.۲ میلی‌لیتر بر دقیقه بر کیلوگرم.
• ایزوتوپ‌ها (مثل Tc‑DTPA): مزیتشان این است که عملکرد هر کلیه را به طور جداگانه نشان می‌دهند (اسکن کلیوی).

سوال ۷: چگونه شدت پروتئین‌وری را می‌سنجیم و تفسیر UPr/UCr چیست؟

پاسخ: برای سنجش شدت پروتئین‌وری، به جای جمع‌آوری ۲۴ ساعته ادرار (که سخت است)، از نسبت پروتئین به کراتینین ادرار (UPr/UCr - Urine Protein to Creatinine Ratio) روی یک نمونه تصادفی استفاده می‌کنیم. چون هم پروتئین و هم کراتینین تحت تاثیر رقت ادرار قرار می‌گیرند، نسبت آنها ثابت می‌ماند.

• تفسیر بر اساس راهنمای IRIS (انجمن بین‌المللی کلیه):
• سگ: کمتر از ۰.۲ = غیرپروتئین‌وری، ۰.۲ تا ۰.۵ = مرزی، بیشتر از ۰.۵ = پروتئین‌وری.
• گربه: کمتر از ۰.۲ = غیرپروتئین‌وری، ۰.۲ تا ۰.۴ = مرزی، بیشتر از ۰.۴ = پروتئین‌وری.
• نکات تداخلی: پیوری (چرک در ادرار) و خونریزی شدید باعث افزایش کاذب می‌شوند. نمونه باید ظرف ۲ تا ۴ ساعت بررسی شود (بعد از ۱۲ ساعت در دمای اتاق، مقدار افزایش می‌یابد).
• نکته مهم متن اصلی:

  “A high degree of overlap is found between dogs with glomerulonephritis and those with amyloidosis with regard to their 24-hour urine protein excretion and UPr/UCr. Thus renal biopsy remains the only reliable way to differentiate these two diseases.” (هم‌پوشانی زیادی بین گلومرولونفریت و آمیلوئیدوز وجود دارد، بنابراین بیوپسی کلیه تنها راه افتراق قطعی آنهاست).

سوال ۸: عملکرد توبولار کلیه را چگونه ارزیابی می‌کنیم؟ (تست محرومیت از آب)

پاسخ: عملکرد اصلی توبولار، تغلیظ ادرار است. بهترین تست بالینی، تست محرومیت از آب (Water Deprivation Test) است.

• موارد انجام: در حیوانات با هیپواستنوری (USG < 1.007) و پلی‌دیپسی/پلی‌اوری که به دیابت بی‌مزه یا تشنگی روانی مشکوکیم.
• موارد منع (Contraindications): حیوانات دهیدراته، ازوتمیک و حیواناتی که ادرارشان رقیق است در حالی که دهیدراته هستند (چون دیگر نمی‌توانند تغلیظ کنند).
• روش اجرا: مثانه را خالی کرده و وزن، هماتوکریت، پروتئین پلاسما و USG را ثبت می‌کنیم. آب را قطع می‌کنیم و هر ۲ تا ۴ ساعت پارامترها را چک می‌کنیم. بهترین پارامتر برای تصمیم‌گیری، کاهش وزن بدن است. وقتی ۵٪ وزن بدن کم شد، تست را پایان می‌دهیم.
• نتیجه‌گیری: در حیوان نرمال، تا زمان رسیدن به ۵٪ کاهش وزن، USG باید به بیش از ۱.۰۴۵ برسد. اگر نرسید، نارسایی تغلیظ دارد. سپس برای افتراق دیابت بی‌مزه مرکزی از کلیوی، وازوپرسین (ADH) تزریق می‌کنیم. اگر بعد از تزریق، USG افزایش یافت، دیابت بی‌مزه مرکزی است و اگر افزایش نیافت، کلیوی است. (تغییر بیش از ۵-۱۰٪ در نرمال ها طبیعی نیست).

سوال ۹: آنالیز کامل ادرار (Urinalysis) چه بخش‌هایی دارد و هر یافته چه معنایی دارد؟

پاسخ: توصیه اکید بر استفاده از نمونه سیستوسنتز (Cystocentesis) برای جلوگیری از آلودگی است. آنالیز شامل سه بخش است:

الف) خصوصیات فیزیکی: - وزن مخصوص (USG): با رفراکتومتر اندازه‌گیری می‌شود (نوارهای داغابی در سگ معتبر نیستند). دامنه نرمال سگ و گربه: ۱.۰۰۱ تا ۱.۰۸۰. - ایزواستنوری (Isosthenuria) یعنی USG=1.007 تا 1.015 که برابر با فیلتره گلومرولی است و نشانه ناتوانی کلیه در تغلیظ یا رقیق‌سازی است.

ب) خصوصیات شیمیایی (نوار ادرار): - pH: نرمال ۵.۰ تا ۷.۵. ادرار قلیایی شایع‌ترین علامت عفونت با باکتری‌های اوره‌آز مثبت (مثل استافیلوکوک و پروتئوس) است. - گلوکز (Glucosuria): طبیعی نیست. اگر قند خون از آستانه کلیوی (سگ ۱۸۰ و گربه ۳۰۰ میلی‌گرم) بگذرد، در ادرار ظاهر می‌شود. دیابت، استرس در گربه ها و بیماری توبولار (Fanconi) از علل است. - کتون (Ketonuria): در کتواسیدوز دیابتی، گرسنگی یا تب طولانی دیده می‌شود. - خون مخفی (Occult Blood): تمایز بین گلبول قرمز، هموگلوبین (همولیز) و میوگلوبین (رابدومیولیز) نمی‌دهد. برای تشخیص میوگلوبینوری باید از تست سولفات آمونیوم استفاده کرد.

ج) رسوب ادرار (Sediment Examination - تصاویر ۳۹.۲ تا ۳۹.۱۶ را ببینید): - گلبول‌های قرمز (RBC): نرمال سیستوسنتز: ۰ تا ۳ در hpF. بیش از آن هماتوری (Hematuria) است (علل: تروما، سنگ، نئوپلازی، عفونت یا آلودگی تناسلی). - گلبول‌های سفید (WBC): نرمال سیستوسنتز: ۰ تا ۳ در hpF. بیش از آن پیوری (Pyuria) است. اگر با کست سلولی همراه بود، منشا کلیوی دارد (پیلونفریت). - کست‌ها (Casts): قالب‌های استوانه‌ای توبولار. وجود آنها یعنی بیماری داخل کلیه است. - هیالین (Hyaline): شفاف، در تب یا ورزش دیده می‌شود. - دانه‌دار (Granular): نشانه آسیب ایسکمیک یا توکسیک توبولار. - گلبول سفید (WBC Cast): نشانه پیلونفریت (تصویر ۳۹.۹). - سلولی اپیتلیال (Epithelial Cast): نشانه نکروز حاد توبولار (تصویر ۳۹.۱۰). - مومی (Waxy): مرحله نهایی تخریب کست‌ها، نشانه استاز شدید داخل کلیه (تصویر ۳۹.۱۱). - کریستال‌ها (Crystals): (جدول ۳۹.۳): - استروویت (Struvite): در ادرار قلیایی، طبیعی است یا عفونت. - اکسالات کلسیم (Calcium Oxalate): در ادرار اسیدی. وجود آن در الیگوری (AKI) نشانه مسمومیت با اتیلن گلیکول است (تصویر ۳۹.۱۵). - سیستین (Cystine): غیرطبیعی و نشانه سیستین‌اوری (تصویر ۳۹.۱۶). - بیلی روبین (Bilirubin): در ادرار تغلیظ شده سگ‌های نر طبیعی است، اما در گربه غیرطبیعی است.

سوال ۱۰: تشخیص قطعی عفونت ادراری (UTI) چگونه است و تفسیر کشت ادرار چیست؟

پاسخ: تنها راه تشخیص قطعی، کشت کمی باکتریایی (Quantitative Bacterial Culture) ادرار است.

• بهترین نمونه: سیستوسنتز (بایپس فلور نرمال مجاری تحتانی). نمونه ادرار خودبه‌خودی (voided) به دلیل آلودگی بالا، برای تشخیص UTI توصیه نمی‌شود (مگر اینکه رشد نداشته باشد که UTI را رد می‌کند).
• تفسیر دقیق بر اساس متن اصلی:
• سیستوسنتز (طلا استاندارد): باید بدون رشد باشد. رشد کمتر از ۱۰۰۰ CFU/mL معمولاً آلودگی محیطی در نظر گرفته می‌شود.
• کاتتر در سگ‌های ماده: استفاده از آستانه ۱۰۰,۰۰۰ CFU/mL منجر به مثبت کاذب زیادی می‌شود (چون ۲۰٪ سگ‌های ماده نرمال با کاتتر به این تعداد می‌رسند!).
• کاتتر در سگ‌های نر: آستانه تشخیص، ۱۰,۰۰۰ CFU/mL توصیه شده است.
• کاتتر در گربه‌ها (نر و ماده): آستانه تشخیص، ۱۰۰۰ CFU/mL در نظر گرفته می‌شود.
• شایع‌ترین باکتری: E. coli (اشریشیا کلی).

سوال ۱۱: در تصویربرداری (رادیوگرافی و سونوگرافی) به چه نکاتی توجه کنیم؟

پاسخ: - رادیوگرافی (Radiography): سایز کلیه را نسبت به مهره دوم کمری (L2) می‌سنجیم. - سگ: نسبت کلیه به L2 برابر ۲.۵:۱ تا ۳.۵:۱. - گربه: نسبت کلیه به L2 برابر ۲.۴:۱ تا ۳.۰:۱. - کلیه چپ در سگ (L2-L5) پایین‌تر از کلیه راست (T13-L3) قرار دارد. در گربه هر دو نزدیک L3 هستند. - اوروگرافی دفعی (Excretory Urography): برای بررسی کلیه، حالب و مثانه. در حیوانات دهیدراته ممنوع است چون خودش می‌تواند AKI ایجاد کند. - سونوگرافی (Ultrasonography): مزیت بزرگ، بررسی اکوژنیسیته است. کلیه طبیعی باید هیپواکویک (کمتر اکوژنیک) از کبد و طحال باشد. - مدولا همیشه هیپواکویک‌تر از کورتکس است (به دلیل آب بیشتر). - هیپراکویک (Hyperechogenicity) نشانه بیماری‌های منتشر پارانشیمی (نفریت توبولواینترستیشیال)، بیماری پلی‌کیستیک، یا تجمع کریستال‌های اگزالات کلسیم در مسمومیت با اتیلن گلیکول است. - شاخص مقاومت (RI - Resistive Index): در داپلر سنجیده می‌شود. مقدار نرمال در سگ حدود ۰.۶ و در گربه کمتر از ۰.۷ است. افزایش آن نشانه بیماری کلیوی است.

سوال ۱۲: بیوپسی کلیه چه زمانی انجام می‌شود و عوارض آن چیست؟

پاسخ: بیوپسی کلیه زمانی انجام می‌شود که جواب آن، روند درمان را تغییر دهد. اندیکاسیون‌ها: افتراق بیماری‌های پروتئین‌اور، افتراق AKI از CKD، تعیین پیشرفت بیماری.

• تکنیک: بهترین روش برای نمونه‌های بزرگ، بیوپسی گوه‌ای از طریق لاپاراتومی (Surgical Wedge Biopsy) است (چون خونریزی را می‌توان دید و کنترل کرد). روش اولتراسوند گاید برای نمونه‌های سوزنی تحت آرامبخشی استفاده می‌شود.
• نکته تخصصی: سوزن باید در امتداد محور طولی (long axis) کلیه هدایت شود تا فقط از کورتکس عبور کند. وارد شدن به مدولا باعث خونریزی شدید و انفارکتوس کلیه می‌شود.
• عوارض (مهم برای آزمون):
• شایع‌ترین عارضه: خونریزی (هماتوم ساب‌کپسولار یا شکمی).
• بر اساس متن اصلی:

  “severe hemorrhage occurred after renal biopsy in 10% of dogs and 17% of cats, but gross hematuria was uncommon (4% of dogs and 3% of cats).” (خونریزی شدید در ۱۰٪ سگ‌ها و ۱۷٪ گربه‌ها رخ می‌دهد).

• عارضه نادر اما جدی: هیدرونفروز (اگر سوزن به لگنچه برخورد کند و لخته خون ایجاد کند).
• مراقبت پس از بیوپسی: انجام دیورز مایع (برای جلوگیری از تشکیل لخته در لگنچه) و پایش مکرر هماتوکریت و پروتئین پلاسما طی ۱۲ تا ۲۴ ساعت.

بازگشت به فهرست دانشنامه