پاسخ:
نشانه اصلی بیماری گلومرولی، پروتئینوری مداوم و شدید (marked, persistent proteinuria) است. برخلاف بیماریهای توبولواینترستیشیال که پروتئینوری خفیفتر و اغلب همراه با سیلندرهای گلبول قرمز یا پیوری است، در بیماری گلومرولی، رسوب ادرار غیرفعال (inactive urine sediment) است و عمدتاً شامل کستهای هیالین (hyaline casts) یا قطرات چربی میباشد.
برای سنجش دقیق شدت پروتئینوری، از نسبت پروتئین به کراتینین ادرار (UPC - Urine Protein-to-Creatinine Ratio) استفاده میشود که برخلاف آزمایش ۲۴ ساعته، بسیار عملیتر است.
📄 استناد به متن اصلی (Page 1):
“Marked, persistent proteinuria is the hallmark of primary glomerular disease… Human patients excreting more than 3.5g protein/1.73 m²/day (likely equivalent to 2g/m² in dogs) … or with UPC ratios >2.0 to 3.5 are said to have nephrotic-range proteinuria.”
⚠️ نکته آزمونی: با پیشرفت بیماری و کاهش نرخ فیلتراسیون گلومرولی (GFR)، ممکن است UPC بهطور پارادوکسیکال کاهش یابد. این کاهش نشانه بهبودی نیست، بلکه نشانه از کار افتادن نفرونها و کاهش فیلتر شدن پروتئین است (که یک علامت پیشآگهی بد محسوب میشود).
پاسخ:
گلومرول یک شبکه مویرگی منحصربهفرد است که بین دو آرتریول قرار دارد. سد فیلتراسیون از ۳ لایه تشکیل شده است (میتوانید شکل ۴۰.۲ را ببینید):
📄 استناد به متن اصلی (Page 1):
“The glomerular capillary wall is a size- and charge-selective barrier. It excludes macromolecules more than 35Å in radius (serum albumin has a molecular radius of 36Å and, for any given size, negatively charged macromolecules experience greater restriction to filtration than neutral macromolecules.”
سلولهای مزانژیال (Mesangial Cells): نقش حمایت ساختاری دارند، شبیه به ماکروفاژ عمل کرده و باقیماندههای ایمونوکمپلکس را پاکسازی میکنند و با انقباض خود، سطح فیلتراسیون را تنظیم میکنند. این ناحیه، محل اولیه رسوب کمپلکسهای ایمنی و فیبریلهای آمیلوئید است.
پاسخ:
ضایعه گلومرولی یا ایمونومدیتد (Immune-mediated) است یا غیرایمونومدیتد (مثل آمیلوئیدوز). در GN ایمنی، رسوب ایمونوگلوبولین یا کمپلمان به دو مکانیسم اصلی رخ میدهد (شکل ۴.۴ را ببینید):
الگوهای ایمونوفلورسانس (Immunofluorescence): - الگوی گرانولار یا تودهای (Lumpy-bumpy / Granular): نشاندهنده رسوب کمپلکسهای از پیش تشکیلشده است (شکل ۴.۵-A). - الگوی خطی (Linear): نشاندهنده تشکیل کمپلکس در محل (In situ) است (شکل ۴.۵-B). توجه داشته باشید که GN ضد-GBM واقعی (اتوایمیون) در سگ و گربه بهطور قطعی ثابت نشده است.
📄 استناد به متن اصلی (Page 3):
“Soluble circulating immune complexes may become trapped in the glomeruli in conditions of antigen-antibody equivalence or slight antigen excess… In this case, a smooth, linear, continuous pattern of immunofluorescence usually results.”
مکانیسم تخریب: فعال شدن کمپلمان باعث آسیب غشاء و جذب نوتروفیلها و ماکروفاژها میشود که با آزاد کردن رادیکالهای آزاد و آنزیمها، باعث گلومرولواسکلروز میشوند.
پاسخ:
آمیلوئیدوز به رسوب فیبریلهای پروتئینی با ساختار ورقههای بتا (β-pleated sheet) در فضای خارجسلولی گفته میشود که در رنگآمیزی H&E بهصورت ائوزینوفیل بدون سلول (hypocellular) دیده میشود (شکل ۴۰.۶-A را ببینید).
تشخیص قطعی: مشاهده شکست دوگانه سبز (Green birefringence) پس از رنگآمیزی کنگو رد (Congo red) زیر نور پلاریزه (شکل ۴۰.۶-B را ببینید).
نکته طلایی افتراق سگ و گربه (سوالات آزمون تخصصی): - در سگ: آمیلوئیدوز عمدتاً یک بیماری گلومرولی است و رسوبات در قشر کلیه (گلومرولها) دیده میشود. - در گربه: آمیلوئیدوز اغلب مدولاری (مغز کلیه) را شدیدتر از گلومرول درگیر میکند و ممکن است پروتئینوری وجود نداشته باشد یا بسیار خفیف باشد.
📄 استناد به متن اصلی (Page 6):
“Within the kidney itself, the distribution of amyloid deposits varies among species. For example, amyloidosis is primarily a glomerular disease in the dog, whereas amyloid deposits may have a predominant medullary distribution in the cat.”
نژادهای مستعد: در سگ (شارپی، بیگل، فاکسهاوند) و در گربه (آبیسینی، سیامی و شرتی) مستعد آمیلوئیدوز ارثی هستند. در نژاد شارپی و گربههای اورینتال، رسوب شدید در کبد میتواند منجر به پارگی کبد و هموابدومن شود.
پاسخ:
سندرم نفروتیک شامل چهارگانه پروتئینوری شدید، هیپوآلبومینمی، هیپرکلسترولمی و ادم/آسیت است.
پاتوفیزیولوژی هیپوآلبومینمی: تنها به دفع ادراری مربوط نمیشود؛ بلکه کاتابولیسم کلیوی آلبومین نیز افزایش مییابد (به دلیل بازجذب پروتئین فیلتر شده توسط توبولها).
علت اصلی تمایل به ترومبوآمبولی (که در ۱۵ تا ۲۵ درصد سگها رخ میدهد): 1. افزایش تجمع پلاکتی (Platelet hyperaggregability): به دلیل هیپوآلبومینمی، اسیدآراکنیدونیک بیشتری آزاد شده و به پلاکتها متصل میشود (افزایش ترومبوکسان). 2. از دست دادن آنتیترومبین (Antithrombin - AT): آنتیترومبین با وزن مولکولی ۶۵,۰۰۰ دالتون در ادرار دفع میشود (از دست رفتن مهارکنندههای انعقادی). 3. افزایش فیبرینوژن و کاهش فیبرینولیز.
📄 استناد به متن اصلی (Page 10):
“Loss of antithrombin (AT; molecular weight [MW], 65,000) in urine also contributes to hypercoagulability… Animals with fibrinogen concentrations more than 300 mg/dL and AT concentrations less than 70% of normal are considered at risk for thromboembolism…”
⚠️ علامت بالینی مهم: شایعترین محل ترومبوآمبولی، شریان ریوی (پولمونری) است که باعث دیسترس تنفسی ناگهانی با حداقل یافتههای رادیوگرافی پارانشیمی میشود. آمبولی ایلیاک نیز میتواند باعث پاراپارزی ناگهانی شود.
پاسخ:
اصل اولیه، یافتن و درمان بیماری زمینهای است (مثل تخمدانهیسترکتومی در پیومترا یا درمان دیروفیلاریازیس). اما در موارد ایدیوپاتیک، محور اصلی درمان بر پایه مهار سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون (RAAS) است.
پروتکل استاندارد کاهش پروتئینوری (بر اساس Box 40.3): 1. مهارکنندههای ACE (ACEi): انالاپریل یا بنازپریل با دوز شروع 0.5 mg/kg روزانه تا حداکثر 2 mg/kg (تقسیم به دو نوبت). هدف کاهش ۵۰٪ UPC یا رساندن آن به کمتر از ۰.۵ است. 2. مسدودکنندههای گیرنده آنژیوتانسین (ARB): در صورت پاسخ ناکافی، تل میسارتان (شروع ۱ mg/kg) یا لوزارتان اضافه میشود. 3. کنترل فشار خون: اگر فشار خون سیستولیک بالای ۱۶۰ باقی ماند، آملودیپین (مسدودکننده کانال کلسیم) با دوز ۰.۱ تا ۰.۲ mg/kg اضافه میشود. (توجه: آملودیپین عمدتاً روی آرتریول آوران (Afferent) اثر دارد و تأثیر کمی روی کاهش پروتئینوری دارد).
درمان حمایتی دیگر: - رژیم غذایی کم پروتئین (۱۴٪ ماده خشک) برای کاهش فشار درونگلومرولی. - اسیدهای چرب امگا-۳ (n-3 PUFA) با دوز ۰.۲۵ تا ۰.۵ گرم بر کیلوگرم در روز (روغن ماهی) برای مهار التهاب و انعقاد. - آسپرین با دوز ۱ تا ۵ mg/kg در سگ برای مهار پلاکت (پروفیلاکسی ترومبوآمبولی).
پاسخ:
اگرچه مصرف کورتیکواستروئیدها (مثل پردنیزولون) یا سیکلوسپورین منطقی به نظر میرسد، هیچ مطالعه قطعی اثربخشی آنها را در دامپزشکی ثابت نکرده است. بلکه برعکس، کورتیکواستروئیدها خودشان باعث پروتئینوری و بدتر شدن بیماری در سگ میشوند.
📄 استناد به متن اصلی (Page 8):
“Immunosuppressive drugs (e.g., corticosteroids, cyclosporine… ) seem like logical candidates for treatment of immune-mediated GN, but no studies in veterinary medicine are available that clearly demonstrate their effectiveness. Corticosteroid administration can cause proteinuria in dogs…”
تنها در چه صورتی تجویز میشوند؟ اگر بعد از ۸ تا ۱۲ هفته درمان استاندارد (RAAS) پاسخ مناسبی نبینیم و بیوپسی GN را تأیید کند، میتوان از داروهای ذکر شده در Box 40.4 استفاده کرد (مانند مایکوفنولات یا کلرامبوسیل).
⚠️ نکته اختصاصی سگ و گربه: - آزاتیوپرین (Azathioprine) در گربهها ممنوع است زیرا متابولیسم کندی دارند و دچار میلوساپرشن شدید میشوند. در عوض باید از کلرامبوسیل (Chlorambucil) استفاده کرد.
پاسخ: - آمیلوئیدوز: پیشآگهی بسیار بدی دارد و حیوانات معمولاً کمتر از ۱ سال پس از تشخیص زنده میمانند، زیرا اکثراً در زمان تشخیص در نارسایی کلیوی هستند. - گلومرولونفریت (GN): سیر بالینی کاملاً متغیر است. ممکن است: 1. بهبودی خودبهخودی رخ دهد (در صورت حذف آنتیژن). 2. ماهها تا سالها با پروتئینوری نسبتاً پایدار ادامه یابد. 3. طی ماهها تا سالها به نارسایی مزمن کلیوی (CKD) پیشرفت کند.
📄 استناد به متن اصلی (Page 11):
“Amyloidosis is a progressive disease with a poor prognosis… GN has a variable course, and a poor prognosis should not be given unless there is evidence of progression to CKD.”