جواب: دستگاه ادراری مکانیسمهای دفاعی متعددی برای جلوگیری از چسبیدن و تکثیر باکتریها دارد: - تخلیه کامل ادرار (Voiding): ادرار کردن مکرر و کامل، باکتریها را از مجرا خارج میکند. - فلور نرمال (Normal Flora): باکتریهای مفید در انتهای مجرا، موادی به نام باکتریوسین (Bacteriocin) تولید میکنند که متابولیسم باکتریهای بیماریزا را مختل میکند. - ترشحات مخاطی (Mucosal Secretions): ایمونوگلوبولینها (Immunoglobulin) و گلیکوزآمینوگلیکانها (GAGs) از چسبیدن پاتوژنها به اپیتلیوم جلوگیری میکنند. - فاکتورهای فیزیکوشیمیایی ادرار: اسمولالیته بالا و غلظت بالای اوره، رشد باکتری را مهار میکنند.
نکته تستی مهم: ایزوستنوری (Isosthenuria - وزن مخصوص ادرار ~ ۱.۰۱۳) به تنهایی عامل خطر نیست، اما بیماریهایی که باعث ایزوستنوری میشوند (مانند بیماری مزمن کلیوی [CKD] و هیپرتیروئیدی) حیوان را مستعد سیستیت میکنند. جالب است که در صورت نبود رسوب فعال (Active Sediment) و علائم بالینی، کشت ادرار به صرف داشتن وزن مخصوص پایین، مقرونبهصرفه نیست. استناد از متن اصلی: “Although isosthenuria itself does not appear to be a sole risk factor for bacteria cystitis, diseases that result in isosthenuria (e.g., chronic kidney disease [CKD] and hyperthyroidism) may predispose the dog or cat to bacteria cystitis.”
جواب: - در سگها: سیستیت باکتریال در مادهها بسیار شایعتر از نرهاست. - در گربهها: شیوع سیستیت در کلینیکهای ارجاعی فقط ۱ تا ۳ درصد است (چون اکثر گربههای جوان مبتلا به سیستیت ایدیوپاتیک [FIC] هستند). اما اگر گربه دچار دیابت قندی (Diabetes Mellitus) باشد، شیوع به ۱۱ تا ۱۳ درصد میرسد! سایر عوامل مستعدکننده در گربهها شامل سن بالا، جنس ماده، وزن پایین و سابقه کاتتریزاسیون است.
استناد از متن اصلی: “The most common uropathogen isolated in sporadic bacterial cystitis in dogs is Escherichia coli, which accounts for approximately 50% of all isolates, followed by Staphylococcus, Proteus, Klebsiella, Enterococcus, and Streptococcus spp.”
جواب: برای مطالعه دقیق، به جدول 42.1 در کتاب مراجعه کنید. طبقهبندی اصلی به سه دسته است:
نکته: در برخی سگهای مبتلا به بیاختیاری ادراری که کشت مثبت دارند، درمان آنتیبیوتیکی میتواند علائم را بهبود بخشد، بنابراین بیاختیاری را میتوان یک تظاهر بالینی UTI در نظر گرفت.
جواب: این دو نوع، عفونتهای خاص و نادری هستند که اغلب در حیوانات دارای بیماریهای زمینهای دیده میشوند.
سیستیت پوستهدار (Encrusting Cystitis): توسط باکتری کورینهباکتریوم اورهآلیتیکوم (Corynebacterium urealyticum) ایجاد میشود. این باکتری آنزیم اورهآز (Urease) تولید کرده و باعث رسوب پلاکهای فسفات کلسیم و استروویت بر روی مخاط مثانه میشود (به تصویر 42.1 توجه کنید که اپیتلیوم تخریب شده و جای خود را به دبریهای معدنی داده است). این پلاکها مانند سد عمل کرده و آنتیبیوتیک نمیتواند به دیواره مثانه نفوذ کند، بنابراین باید به روش سیستوسکوپی یا جراحی برداشته شوند.
سیستیت آمفیزماتوز (Emphysematous Cystitis - EC): مشخصه آن تولید گاز (اکثراً توسط ایکلی در اثر تخمیر گلوکز) در دیواره یا فضای مثانه است (به تصویر 42.2 مراجعه کنید). در یک گزارش اخیر از ۲۷ سگ مبتلا به EC، ۹۶٪ دارای بیماری زمینهای بودند که شایعترین آنها دیابت قندی (۳۳٪)، بیماریهای عصبی (۲۶٪) و بیماریهای آدرنال (۱۹٪) بود.
جواب: در حیواناتی که در ۱۲ ماه، ۳ بار یا بیشتر عفونت داشتهاند، Recurrent UTI داریم. برای تشخیص دقیق باید به جدول 42.2 مراجعه کنید. این عود به ۴ دسته تقسیم میشود:
نکته تشخیصی افتراقی: برای افتراق Relapse از Reinfection، اگر کشت جدید ارگانیسمی با جنس و گونه متفاوت نشان دهد، یعنی Reinfection. اگر همان گونه باشد، Relapse است.
جواب: - معاینه فیزیکی: در موارد ساده، معاینه معمولاً نرمال است. ممکن است مثانه کوچک و ضخیم لمس شود. رکتال در سگهای نر برای بررسی پروستات و مجرا مهم است. در مادهها، حتماً ولو (Vulva) را معاینه کنید؛ وجود ولو فرورفته (Recessed Vulva) با التهاب اطراف آن (به تصویر 42.3 مراجعه کنید) یکی از علل شایع عفونتهای مکرر است که با جراحی اپیزیوپلاستی (Episioplasty) اصلاح میشود.
کاتتر در سگ ماده: ≥ ۱۰۰,۰۰۰ (نمونه ادرار سرازیری (Midstream) برای کشت توصیه نمیشود).
آزمایش حساسیت (Susceptibility Testing): حتماً با آزمایشگاه مشورت کنید که آیا غلظت داروی گزارششده بر اساس غلظت خونی (Serum) است یا غلظت ادراری (Urine). غلظت ادراری برخی داروها بسیار بیشتر از خون است.
تصویربرداری و سیستوسکوپی: در موارد عودکننده، رادیوگرافی و سونوگرافی برای یافتن سنگ، تومور یا ناهنجاری لازم است. سیستوسکوپی (Cystoscopy) برای بررسی مجرا و گرفتن بیوپسی از مخاط (به تصویر 42.4 و ویدئو ۴۲.۳ مراجعه کنید) بسیار عالی است، زیرا ممکن است عفونت عمقی (Deep-seated) در دیواره مثانه باشد که با کشت ادرار معمولی قابل شناسایی نیست.
جواب: طبق دستورالعمل ISCAID (گروه کاری بینالمللی بیماریهای عفونی حیوانات همراه): - درمان تجربی (Empiric): اگر بخواهیم بدون کشت شروع کنیم، آموکسیسیلین (Amoxicillin) با دوز ۱۱-۱۵ mg/kg خوراکی هر ۸ ساعت، یا تریمتوپریم-سولفامتوکسازول (TMP-SMX) با دوز ۱۵ mg/kg هر ۱۲ ساعت توصیه میشود. آموکسیسیلین-کلاوولانات گزینه منطقی بعدی است (آمپیسیلین به دلیل جذب خوراکی ضعیف توصیه نمیشود). - مدت درمان: به طور سنتی ۷ تا ۱۴ روز بود، اما درمان کوتاهمدت جواب داده است. یک مطالعه نشان داد که انروفلوکساسین (Enrofloxacin) با دوز ۲۰ mg/kg به مدت ۳ روز، در درمان UTI ساده، از درمان ۱۴ روزه با آموکسیسیلین-کلاوولانات پایینتر (Not inferior) نبود!
استناد از متن اصلی: “treatment with enrofloxacin (20 mg/kg) for 3 days was not inferior to treatment with amoxicillin-clavulanic acid for 14 days (Westropp et al., 2012).” - دستورالعمل ISCAID فعلاً درمان ۵ تا ۷ روزه را توصیه میکند، اما احتمالاً ۳ تا ۵ روز هم کافی است. پس از بهبود بالینی، کشت مجدد برای موارد ساده نیاز نیست.
جواب: - قانون اول: هرگز درمان تجربی نکنید! حتماً بر اساس کشت و آنتیبیوگرام دارو را انتخاب کنید. - مدت درمان: بهطور سنتی ۴ هفته توصیه میشد، اما احتمالاً دورههای کوتاهتر نیز مؤثرند. توصیه میشود ۷ روز پس از پایان درمان، مجدداً کشت دهید. اگر مثبت بود، به دنبال بیماری زمینهای بگردید. - مصرف پیشگیرانه (Prophylactic): مصرف روزانه یا پالسمانند آنتیبیوتیک برای جلوگیری از عود، توصیه نمیشود و باعث مقاومت میشود. - نیتروفورانتوئین (Nitrofurantoin): در موارد مقاوم به درمان خوراکی تجویز میشود، اما هرگز در پروستاتیت یا پیلونفریت استفاده نشود، چون به بافت نفوذ نمیکند و فقط در ادرار اثر دارد.
رویکردهای کمکی (Adjunct Therapy) - جدید و تستی: - عصاره کرنبری (Cranberry): در مطالعات جدید در زنان اثر معنیداری در پیشگیری نداشته و در سگهای مبتلا به بیماری دیسک نیز بیاثر بوده است. - محصولات زیستی زنده (Live Biotherapeutic Products): مانند تزریق داخل مثانهای باکتری ASB E. coli 2-12 (یک سویه غیربیماریزا) در سگهای با UTI عودکننده، نتایج امیدوارکنندهای در بهبود بالینی و حتی ریشهکنی میکروب داشته است.
جواب: پاسخ قطعی خیر است، مگر در شرایط خاص. در پزشکی انسانی و دامپزشکی، به دلیل خطر مقاومت میکروبی و عوارض دارو، درمان همیشه توصیه نمیشود. - در یک مطالعه بر روی ۹ سگ سالم با باکتریوری بدون علامت، تنها ۴ سگ عفونت پایدار داشتند و بقیه خودبهخود برطرف شد و هیچکدام علائم بالینی نشان ندادند. - اگر حیوان کاملاً سالم و پایدار است و خطر پیلونفریت صعودی پایین است، نیازی به درمان نیست. اگر در مورد ارتباط علائم بالینی با باکتری شک دارید، میتوانید یک دوره کوتاه آنتیبیوتیک را امتحان کنید و اگر بهبودی حاصل نشد، قطع کنید.
استناد از متن اصلی: “subclinical bacteriuria in dogs and cats may not always require treatment.”
جواب: پیلونفریت معمولاً بر اثر صعود باکتری از مجاری تحتانی به لگنچه و پارانشیم کلیه ایجاد میشود (منشأ هماتوژن نادر است). - تشخیص: حیوان ممکن است درد پهلو (Flank pain) یا شکم پشتی داشته باشد و نشانههای آسیب حاد کلیه (افزایش کراتینین) را نشان دهد. در سونوگرافی، اتساع لگنچه کلیه (Renal pelvic dilation)، کدر شدن پاپیلا و دبریهای اکوژنیک دیده میشود (به تصاویر مراجعه کنید). گاهی نمونهگیری از لگنچه (Nephroproctocentesis) لازم است. - درمان: آنتیبیوتیکهایی که غلظت بافتی بالایی میرسند، انتخاب اول هستند. - داروی انتخابی: فلوروکینولونها (Fluoroquinolones) مانند انروفلوکساسین با دوز ۱۰-۲۰ mg/kg در سگ و ۵ mg/kg در گربه (در نارسایی کلیه دوز کاهش یابد). - مدت درمان: بهطور سنتی ۴ هفته بود، اما نویسنده کتاب معمولاً ۱۴ روز درمان میکند و سپس حیوان را مجدداً بررسی میکند (CBC، کراتینین و کشت ادرار).
استناد از متن اصلی: “antimicrobials that reach high tissue levels are recommended; ISCAID suggests the use of the fluoroquinolones.”
جواب: این بیماری معمولاً در سگهای نر کامل (Intact) رخ میدهد و همیشه با سیستیت همراه است. - علائم: نوع حاد با تب، بیحالی، درد شکم، ترشح چرکی از مجرا و تنسموس (به دلیل بزرگ شدن پروستات و فشار بر کولون) همراه است. نوع مزمن ممکن است بدون علامت باشد. در معاینه رکتال، پروستات نامتقارن، بزرگ و دردناک است (به تصاویر ۴۲.۵ و ۴۲.۶ در سونوگرافی و یورتروسیستوگرافی با نشت ماده حاجب به پارانشیم توجه کنید).