پاسخ:
علائم بالینی (Clinical signs) کاملاً به محل سنگ (Location) بستگی دارد.
ارجاع به متن اصلی (برای استناد):
“Clinical signs of urolithiasis are variable, depending on the location of the urolith. Pollakiuria, stranguria, dysuria, and hematuria may be noted by owners and suggest a problem in the lower urinary tract… Clinical signs in cats and dogs with upper urinary tract uroliths are variable and can include hematuria or clinical signs compatible with acute kidney injury secondary to ureteral obstruction.”
پاسخ:
انتخاب روش تصویربرداری به تراکم رادیولوژیک (Radiodensity) سنگ بستگی دارد:
نکته طلایی تصویربرداری:
سونوگرافی (Ultrasonography) برای دیدن سنگهای مثانه و ابتدای پیشابراه عالی است (شکل ۴۳.۱ را ببینید که در آن سایه پشتی یا Acoustic shadowing دیده میشود)، اما برای دیدن تمام طول پیشابراه در سگها و گربههای نر ضعیف است و ممکن است سنگهای پیشابراه (Urethroliths) را از قلم بیندازد. به همین دلیل حتماً باید رادیوگرافی شکم هم انجام شود.
نکته بسیار مهم در رادیوگرافی (شکل ۴۳.۲):
در سگهای نر، برای اینکه تمام پیشابراه بهخصوص ناحیه استخوان آلت (Os penis) دیده شود، باید پاهای حیوان را به سمت جلو کشید تا استخوانهای کشککی (Fabellae) روی پیشابراه نیفتند. همچنین ناحیه پرینه (Perineal area) باید در تصویر گنجانده شود.
ارجاع به متن اصلی (برای استناد):
“Although ultrasonography is a sensitive diagnostic for bladder and proximal urethral uroliths (Fig. 43.1), it is not a good imaging modality for visualizing the entire urethra of male dogs and cats… It is important to position the animal’s legs properly to obtain diagnostic images of the lower urinary tract (Fig. 43.2).”
پاسخ:
ارسال سنگ برای آنالیز (Quantitative Crystallographic Analysis) نهتنها برای انتخاب درمان پیشگیرانه مناسب، بلکه برای روندهای پژوهشی الزامی است. آزمایشگاه ارجاعی دانشگاه دیویس (کالیفرنیا) از دو روش اصلی استفاده میکند:
ارجاع به متن اصلی (برای استناد):
“In addition to optical crystallography, infrared spectroscopy (IR) is routinely used to process all calculus specimens suspected of containing uric acid crystals… Polarized light microscopy alone is insufficient to identify these metabolites.”
پاسخ:
روشهای کمتهاجمی (Minimally Invasive) امروزه بسیار توصیه میشوند و شامل موارد زیر هستند (تصاویر مربوطه را ببینید):
دستورالعمل گامبهگام VUH (برای سنگهای کوچک مثانه):
۱. حیوان را بیهوش کنید تا فشار پیشابراه کاهش یابد و تخلیه مثانه راحتتر شود.
۲. کاتتر ادراری را وارد مثانه کرده و مثانه را با سرم نمکی استریل پر کنید (نه آنقدر سفت که پاره شود).
۳. حیوان را به حالت ایستاده (عمودی) نگه دارید (ستون مهرهها عمودی باشد) و مثانه را تکان دهید تا سنگها به سمت گردن مثانه حرکت کنند.
۴. کاتتر را خارج کرده و با کف دست (نه نوک انگشتان) مثانه را بهصورت محکم تخلیه کنید تا سنگها خارج شوند.
۵. ممکن است چند بار تخلیه نیاز باشد. خونادراری بعد از آن طبیعی است و طی ۲۴ ساعت برطرف میشود.
پاسخ:
اگزالات کلسیم (Calcium Oxalate - CaOx) شایعترین سنگ در هر دو species است.
🔹 در سگها (اتیولوژی و ریسک فاکتورها): - شایعتر در سگهای نر اختهشده (Castrated male) و نژادهای کوچک (بیچون، مینیاتور اشناوزر، پامرانین، کایرن تریر و مالتز). - نژاد Keeshond به دلیل استعداد ژنتیکی به هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه (Primary hyperparathyroidism) که موجب هیپرکلسمی و هیپرکلسیوری میشود، ریسک بالایی دارد. - چاقی (Higher body condition score) یک ریسک فاکتور است.
🔹 در گربهها (اتیولوژی و ریسک فاکتورها): - شایعترین سنگ در گربهها نیز CaOx است (که قبلاً استروویت بود). نژادهای Himalayan و Persian ریسک بالاتری دارند. - نرها مستعدتر هستند و سنگها اغلب در دستگاه فوقانی (کلیه و حالب) دیده میشوند.
🛑 پیشگیری از CaOx (مهمترین بخش آزمون - باکس ۴۳.۱ و ۴۳.۲): ۱. افزایش رطوبت رژیم (رکن اساسی): حتماً از غذای کنسروی (Canned) یا غذای خشک با آب اضافه استفاده کنید. هدف: USG (وزن مخصوص ادرار) در سگ زیر ۱.۰۲۰ و در گربه زیر ۱.۰۲۵. ۲. محدود نکنید! کلسیم (Calcium) را در رژیم محدود نکنید، چون این کار باعث افزایش جذب اگزالات رودهای میشود.
“Diets for CaOx prevention should not be restricted in calcium, because this could increase the absorption of intestinal oxalate.” ۳. مکملها و داروها (در صورت عود): - هیدروکلروتیازید (Hydrochlorothiazide): سگها ۲ میلیگرم/کیلوگرم خوراکی هر ۱۲ ساعت، گربهها ۱ میلیگرم/کیلوگرم هر ۱۲ ساعت (کلسیم سرم را چک کنید). - سیترات پتاسیم (Potassium citrate): ۵۰-۷۵ میلیگرم/کیلوگرم هر ۱۲ ساعت (کیلات کلسیم کرده و ادرار را قلیایی میکند).
پاسخ:
سنگهای حالب در گربهها بسیار شایعتر از سگها هستند و اکثراً از جنس CaOx هستند.
🔹 سندرم “کلیه بزرگ، کلیه کوچک” (Big kidney, little kidney syndrome - شکل ۴۳.۷):
این اصطلاح برای گربههایی با انسداد دوطرفه حالب به کار میرود که یک کلیه به دلیل انسداد قبلی کوچک و غیرعملکردی شده و کلیه دیگر به دلیل انسداد حاد، دچار هیدرونفروز (Hydronephrosis) بزرگ شده است. مالک اغلب متوجه نمیشود تا زمانی که حیوان دچار آزوتمی (Azotemia) شود.
🔹 تصویربرداری (تشخیص): - رادیوگرافی ساده: حساسیت ۸۱٪ (Sensitivity 81%) برای تشخیص سنگهای حالب در گربهها. - سونوگرافی: حساسیت ۷۷٪ که کمتر است، اما شدت هیدرونفروز و اتساع حالب (Hydroureter) را نشان میدهد. - ترکیب رادیوگرافی + سونوگرافی: حساسیت به ۹۰٪ میرسد! (ترجیح داده میشود).
“The sensitivity of survey abdominal radiography for the diagnosis of ureterolithiasis in cats is 81%… A combination of survey radiography and ultrasonography has a sensitivity of 90%.”
🔹 درمان طبی (Medical Management): در حیوانات پایدار بدون انسداد کامل، میتوان درمان طبی را امتحان کرد: - دیورز با مایعات وریدی + مانیتول (Mannitol). - آلفا‑آنتاگونیستها: تامسولوسین (Tamsulosin) یا پرازوسین (Prazosin) برای شل کردن حالب و کمک به عبور سنگ. - آمیتریپتیلین (Amitriptyline): مهار انقباض عضلات صاف. - بقای ۱۲ ماهه با درمان طبی در ۵۲ گربه، ۶۶٪ بوده است، اما ۳۲٪ در ماه اول مردند یا معدوم شدند.
🔹 درمان جراحی و کمتهاجمی (در صورت آزوتمی یا انسداد کامل): - یورتروتومی (Ureterotomy): اگر فقط یک سنگ وجود داشته باشد. - استنت حالب (Ureteral Stent - شکل ۴۳.۹): روش ارجح امروزی، مخصوصاً برای سنگهای متعدد. استنت داخل حالب قرار میگیرد و با ایجاد اتساع غیرفعال، باعث عبور ادرار و حتی سنگهای کوچک در اطراف خود میشود. - بایپس زیرجلدی حالب (Subcutaneous Ureteral Bypass - SUB): روش جایگزین که در آن لولههای نفروستومی و سیستوستومی از طریق یک پورت زیرجلدی به هم متصل میشوند.
پاسخ:
این یکی از مهمترین تفاوتهای بالینی است:
🔹 در سگها (عفونی - Infection-induced): - تقریباً همیشه به دنبال عفونت ادراری با باکتریهای اورهآز مثبت (Urease-producing) مثل استافیلوکوکوس اینترمدیوس (Staphylococcus intermedius) یا پروتئوس میرابیلیس (Proteus mirabilis) ایجاد میشوند. این باکتریها اوره را به آمونیاک تبدیل کرده و pH ادرار را قلیایی میکنند. - درمان انحلال (Dissolution): رژیم مخصوص (مانند Hill’s s/d یا Royal Canin S/O) + آنتیبیوتیک مناسب بر اساس کشت (در تمام طول دوره انحلال). اگر سنگها خیلی بزرگ نباشند و مجرا را نبندند، انحلال امتحان میشود. - پیشگیری: جلوگیری از عفونتهای مجدد ادراری (UTI)، نیازی به تغییر رژیم خاصی نیست مگر کنترل عفونت.
🔹 در گربهها (غیرعفونی - Sterile): - در گربهها، سنگ استروویت معمولاً بدون عفونت و به دلیل تغذیه نامناسب (ادرار بیشازحد قلیایی و غلیظ) ایجاد میشود. - درمان انحلال: رژیم غذایی انحلالدهنده (Calculolytic diet). معمولاً طی ۱ ماه (حتی گاهی ۸ تا ۱۰ روز) سنگ حل میشود. باید بعد از ۲ تا ۳ هفته رادیوگرافی تکرار شود تا کاهش اندازه تأیید گردد. هدف: pH زیر ۶.۵ و USG زیر ۱.۰۱۶. - پیشگیری: رژیم پررطوبت که pH ادرار را زیر ۶.۸ نگه دارد (بسیاری از رژیمهای پیشگیری از CaOx برای این کار هم مناسب هستند).
پاسخ:
🔹 در سگها (نژاد دالمیشن و جهش SLC2A9): - دالمیشنها به دلیل یک جهش در انتقالدهنده گلوکز SLC2A9، قادر به بازجذب اسید اوریک (Uric acid) در کلیه نیستند و بهجای آلانتوئین (Allantoin) که محلول است، اسید اوریک دفع میکنند. (شکل ۴۳.۱۰ را ببینید). ولی توجه کنید که همه دالمیشنها سنگ نمیسازند! (۲۶ تا ۳۴٪ نرها مبتلا میشوند). - سایر نژادهای مستعد: بولداگ انگلیسی و تریر سیاه روسی.
🛑 مدیریت (باکس ۴۳.۳): - رژیم کمپورین (Low-purine): رژیم گیاهخواری یا رژیمهای مخصوص اورات (مانند Hill’s u/d یا Royal Canin U/C). - هدف: رقیق کردن ادرار (USG < ۱.۰۲۰) و قلیایی کردن آن (pH > ۷.۰) (سیترات پتاسیم کمککننده است). - آلوپورینول (Allopurinol): مهارکننده زانتین اکسیداز. دوز ۵-۷ میلیگرم/کیلوگرم هر ۱۲-۲۴ ساعت. هشدار! اگر رژیم کمپورین رعایت نشود، آلوپورینول باعث تشکیل سنگ زانتین (Xanthine) میشود که عوارض دارد.
🔹 در گربهها: - سومین سنگ شایع در گربهها (بعد از CaOx و Struvite). نژادهای موجود در مصر (Egyptian Mau) و سیامی (Siamese) مستعدترند. - برخلاف سگ، در گربهها معمولاً بیماری کبدی زمینهای (مثل شانت پورتوسیستمیک - PSS) وجود ندارد، اما در صورت وجود علائم کبدی، حتماً باید بررسی شوند. - پیشگیری: رژیم پررطوبت با پروتئین محدود (مثل رژیمهای کلیوی).
پاسخ:
برای پاسخ به سوالات آزمون، این سنگها را بهصورت خلاصه ولی کامل حفظ کنید:
پاسخ:
صرفنظر از نوع سنگ، رطوبت بالا (High moisture content) در رژیم غذایی، تنها و مهمترین اصل مشترک در پیشگیری از عود تمام سنگها است.
حتماً تا جایی که ممکن است از غذای کنسروی (با رطوبت > ۷۵٪) استفاده کنید یا به غذای خشک آب اضافه کنید تا رطوبت به حدود ۷۰٪ برسد.
نظارت بر رطوبت: مرتباً وزن مخصوص ادرار (USG) را با نمونههای گرفتهشده در منزل چک کنید. اهداف عددی عبارتند از: - سگ: USG < ۱.۰۲۰ - گربه: USG < ۱.۰۲۵
“Diets high in moisture are the cornerstone of therapy for preventing urolithiasis recurrence in patients. Serial monitoring of urine specific gravity from samples collected in the home environment can be an easy, cost-effective method to monitor dietary moisture intake.”
نکته نهایی برای جمعبندی آزمون:
همیشه سنگ خارجشده را برای آنالیز کریستالوگرافی بفرستید، زیرا تشخیص قطعی نوع سنگ، کلید اصلی درمان طبی یا انتخاب روش جراحی/کمتهاجمی مناسب است. همچنین در مورد سنگهای حالب گربهها، حتماً ترکیب رادیوگرافی و سونوگرافی (با حساسیت ۹۰٪) را به خاطر داشته باشید.