پاسخ: برای درک اختلالات، اول باید زبان اعصاب را بلد باشیم. مرکز اصلی تصمیمگیری برای شروع ادرار، مرکز پانتین ادرار (Pontine Micturition Center - PMC) یا هسته بارینگتون در ساقه مغز است. این مرکز مثل یک فرمانده کل، ورودیهای حسی را دریافت میکند و دستور تخلیه را صادر میکند. حالا سه نیروی عصبی زیر در میدان نبرد (مثانه و میزراه) درگیر هستند:
سیستم سمپاتیک (نوراپینفرین - NE) – اعصاب کمری (L1-L4 در سگ) → این سیستم برای ذخیره ادرار طراحی شده است:
1. با تحریک گیرندههای بتا (β) در بدنه مثانه، باعث شل شدن و پر شدن مثانه با فشار کم میشود.
2. با تحریک گیرندههای آلفا (α) در گردن مثانه و میزراه نزدیک (اسفنکتر داخلی)، باعث انقباض و بسته شدن دریچه خروجی میشود.
(متن مرجع: “Postganglionic fibers (hypogastric nerve) release norepinephrine (NE) to activate β - receptors in the urinary bladder and α - receptors in the smooth muscle of the proximal urethra.”)
سیستم پاراسمپاتیک (استیلکولین - ACh) – اعصاب خاجی (S1-S3) → این سیستم برای تخلیه ادرار است: با تحریک گیرندههای موسکارینی (Muscarinic) در دیواره مثانه، باعث انقباض دتروسور (دیواره مثانه) و باز شدن میزراه میشود.
(متن مرجع: “Short postganglionic fibers provide excitatory input to the bladder through ACh acting on cholinergic (muscarinic) receptors in the bladder…”)
سیستم سوماتیک (عصب پودندال) – اعصاب خاجی (S1-S3) → این عصب به اسفنکتر خارجی (عضله مخطط - Striated muscle) عصبدهی میکند و با تحریک گیرندههای نیکوتینی (Nicotinic) باعث انقباض ارادی آن و جلوگیری از نشت ادرار میشود. (سلولهای بدنه این عصب در هسته اونوف قرار دارند).
پاسخ:
- بیاختیاری ادرار (Urinary Incontinence - UI): به حالتی گفته میشود که حیوان به صورت ناخودآگاه (Unconsciously) ادرار نشت میکند. معمولاً مشکل در مرحله ذخیره ادرار است (یعنی اسفنکتر نمیتواند فشار ادرار را تحمل کند).
- تکرر ادرار (Pollakiuria): یعنی حیوان خودآگاه مقادیر کم ادرار را در مکانهای نامناسب دفع میکند. اگر این تکرر همراه با احساس فوری و اجبار باشد، به آن بیاختیاری فوری (Urge Incontinence) میگویند.
- نکته بسیار مهم: حتماً باید پلیدیپسی و پلیاوری (PU/PD) را بررسی کنید، زیرا پرنوشی میتواند علت ثانویه برای نشت ادرار باشد (مثلاً در دیابت یا نارسایی کلیه).
(متن مرجع: “Usually veterinarians use the term UI when referring to a dog or cat that unconsciously voids urine… Animals may also consciously void small amounts of urine in inappropriate locations (pollakiuria)”…)
پاسخ: میزنای نابجا (Ectopic Ureter - EU) به حالتی گفته میشود که دهانه میزنای به جای مثلث (Trigone) مثانه، به جای دیگری (مثلاً میزراه یا واژن) باز شود. این شایعترین علت بیاختیاری در تولهسگهای جوان (زیر یک سال) است.
(متن مرجع: “Complete continence is achieved after surgical correction in approximately 65% of cases… Only intramural EUs can be corrected via cystoscopic laser ablation… In 30 female dogs… 47% were completely continent… variable success rate is likely due to concurrent urethral sphincter mechanism incompetence (USMI).”)
پاسخ: نارسایی اسفنکتر میزراه (Urethral Sphincter Mechanism Incompetence - USMI) یک تشخیص طردی (Diagnosis of Exclusion) است. یعنی وقتی همه علل دیگر را رد کردید و حیوان (به ویژه ماده عقیمشده) علائم نشت ادرار داشت، به آن شک میکنیم. این بیماری در سگهای نژاد بزرگ (>۲۰ کیلوگرم) که عقیم شدهاند شایعتر است و معمولاً شبادری (Nocturia) بارزترین شکایت صاحب است.
رژیم دارویی استاندارد USMI (به جدول ۴۵.۱ کتاب مراجعه کن):
آگونیستهای آلفا-۱ (افزایش تون اسفنکتر):
- فنیلپروپانولآمین (PPA): داروی خط اول است. دوز معمول: mg/kg ۱-۱.۵ خوراکی هر ۱۲ ساعت. اثر آن در عرض ۲-۳ روز دیده میشود. عوارض: بیقراری، بیاشتهایی و فشار خون (در حیوانات با بیماری قلبی یا کلیوی باید با احتیاط مصرف شود).
(متن مرجع: “The therapeutic benefit with α - agonists is usually seen within 2 to 3 days… Adverse effects in dogs receiving α - agonists can include restlessness, anxiety, hyporexia, and possibly hypertension.”)
استروژنها (حساسکننده گیرنده آلفا به نوراپینفرین):
- استریول (Incurin): داروی تأییدشده توسط FDA، دوز ثابت ۲ میلیگرم روزانه برای هر سگ (بدون در نظر گرفتن وزن) به مدت ۲ هفته، سپس کاهش به کمترین دوز مؤثر. گاهی ترکیب PPA و استروژن اثر سینرژیست دارد.
- دیاتیلاستیلبسترول (DES): داروی قدیمیتر که گاهی هفتهای دو بار تجویز میشود.
- هشدار جدی: استروژنها ممکن است باعث میلوساپرشن (کاهش سلولهای خونی) شوند، بنابراین حتماً شمارش کامل خون (CBC) را در فواصل منظم چک کنید. استریول نسبتاً بیخطرتر گزارش شده، اما همچنان نادراً باعث لکوپنی یا ترومبوسیتوپنی میشود.
(متن مرجع: “Bone marrow suppression has been described in dogs receiving… DES… Estriol differs… leukopenia, anemia, and thrombocytopenia have also been rarely reported with its use.”)
پاسخ: دو گزینه تهاجمیتر (غیردارویی) وجود دارد که به شکل ۴۵.۴ هم اشاره شده است:
تزریق مواد حجیمکننده زیر مخاطی (Urethral Bulking Agents): موادی مثل پلیدیمتیلسیلوکسان (Macroplastique) یا کلاژن را از طریق سیستوسکوپ، حدود ۱.۵ سانتیمتر پایینتر از مثلث مثانه به زیر مخاط میزنند تا دریچه را بستهتر کنند (ویدئو ۴۵.۴). این روش برای سگهای مسن جذاب است چون بیهوشی سبکی دارد، ولی معمولاً در سگهای جوان نیاز به تکرار دارد و ممکن است باز هم حیوان به دارو نیاز داشته باشد.
حلقههای مسدودکننده میزراه (Urethral Occluders): یک کاف سیلیکونی دور یکسوم پروگزیمال میزراه جراحی میشود. اگر کاف به تنهایی کافی نباشد، یک پورت زیرجلدی کار گذاشته میشود که با تزریق نرمال سالین به داخل آن، فشار روی میزراه بیشتر میشود. در یک مطالعه، ۸۱٪ از صاحبان سگها از این روش راضی بودند (هرچند احتمال انسداد نسبی میزراه وجود دارد).
(متن مرجع: “Response rates to collagen in 40 dogs were variable… In one study evaluating 27 dogs with urethral occluder placement… 22/27 (81%) of owners were very satisfied… Two dogs developed partial urethral obstructions.”)
پاسخ:
برخی حیوانات دچار بیاختیاری سرریزی (Overflow Incontinence) میشوند، یعنی مثانه پر است ولی راه خروج بسته است و ادرار چکه میکند. علل آن دو دسته است:
- انسداد مکانیکی (Mechanical): سنگ، تومور (مثل کارسینوم سلول انتقالی - TCC که در شکل ۴۵.۵ نشان داده شده)، تنگی میزراه، یا بزرگی پروستات.
- انسداد عملکردی (Functional): بیماریهای نخاعی فوقخاجی یا دیسسینرژی دتروسور-میزراه (Detrusor-Urethral Dyssynergia - DUD) که اغلب در سگهای نر نژاد بزرگ دیده میشود (اسفنکتر به جای باز شدن، در حین انقباض مثانه محکمتر میبندد).
درمان:
- اگر انسداد مکانیکی باشد، باید با جراحی، سنگشکنی لیزری یا استنت (شکل ۴۵.۶) برطرف شود. برای تومور TCC از پیروکسیکام (NSAID) و شیمیدرمانی استفاده میشود.
- برای انسداد عملکردی (DUD) از آنتاگونیستهای آلفا مثل پرازوسین برای شل کردن اسفنکتر داخلی استفاده میکنیم (تامسولوسین هم گاهی نتیجه بهتری دارد). اگر مثانه بر اثر احتباس طولانی، دچار آتونی (بیحالی) شده باشد، از بتانکول (یک پاراسمپاتومیمتیک موسکارینی) برای افزایش تون مثانه و کمک به تخلیه استفاده میکنیم.
(متن مرجع: “For idiopathic, functional, urethral outflow tract obstruction, α1 - adrenoceptor antagonists such as prazosin can be used… More selective α1 antagonists, such as tamsulosin… have been used anecdotally… If secondary bladder atony is also present, Bethanechol… might help restore bladder tone.”)
پاسخ:
مثانه پرکار (Overactive Bladder - OAB) باعث تحریک و بیاختیاری فوری (Urge Incontinence) میشود. یعنی مثانه خیلی زود و با حجم کم منقبض میشود و حیوان مرتباً به مقدار کم ادرار میکند (پولاکیوری).
شایعترین علل OAB شامل سیستیت باکتریایی، سنگ، تومور، پولیپ یا داروهایی مثل سیکلوفسفامید است. بنابراین اول باید با آنالیز ادرار، کشت و سونوگرافی این علل را رد کنید.
اگر علت خاصی پیدا نشد، پای ایدیوپاتیک (iOAB) به میان میآید. در این موارد و همچنین در مواردی که اضطراب رفتاری باعث تحریک مثانه شده، از داروهای آنتیکولینرژیک استفاده میکنیم تا انقباضات مثانه را کاهش دهیم و ادرار را در مثانه نگه داریم:
- اکسیبوتینین (Oxybutynin) یا تولترودین (Tolterodine)
- داروهای ضدافسردگی سهحلقهای (TCAs) مثل آمیتریپتیلین، ایمیپرامین و کلومیپرامین که خاصیت آنتیکولینرژیک دارند.
(متن مرجع: “Oxybutynin and tolterodine are anticholinergics that may help stop iOAB and promote urine retention. The tricyclic antidepressants… have anticholinergic properties, which can be considered for the treatment of dogs suspected of having iOAB.”)
(توجه: این داروها را فقط زمانی شروع کنید که درمانهای اصلاح رفتار شکست خورده باشد.)