پرسش 1: پرادراری (PU) و پرنوشی (PD) دقیقاً به چه معناست و آستانه طبیعی آن در سگ و گربه چقدر است؟
پاسخ: - پرنوشی (Polydipsia - PD) به معنای افزایش غیرطبیعی در مصرف آب است. در سگ، مصرف آب طبیعی کمتر از ۸۰ میلیلیتر به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در ۲۴ ساعت است. اگر بین ۸۰ تا ۱۰۰ باشد، مشکوک به PD است و اگر از ۱۰۰ میلیلیتر/کیلوگرم/۲۴ساعت بیشتر شود، PD تأیید میشود. این اعداد برای گربهها نیز تقریباً مشابه است، هرچند گربهها معمولاً کمتر مینوشند. (ارجاع به متن: “Water intake greater than 100 mL/kg/24h confirms PD.”) - پرادراری (Polyuria - PU) به معنای افزایش تولید ادرار است. در سگ و گربه، PU به تولید ادرار بیش از ۵۰ میلیلیتر/کیلوگرم/۲۴ساعت (معادل ۱ تا ۲ میلیلیتر/کیلوگرم/ساعت) گفته میشود، در حالی که حالت طبیعی ۲۰ تا ۴۵ میلیلیتر است.
پرسش 2: پاتوفیزیولوژی ایجاد PU/PD چیست و چگونه طبقهبندی میشود؟
پاسخ: اختلال در هرکجای محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-کلیه و مرکز تشنگی میتواند باعث PU/PD شود. به طور کلی به دو دسته تقسیم میشوند: ۱. اختلالات پلی اوریک اولیه (Primary Polyuric) که خود شامل: - دیابت بی مزه مرکزی (Central DI - CDI) : کاهش ترشح هورمون وازوپرسین آرژینین (AVP) از هیپوفیز خلفی. - دیابت بی مزه نفروژنیک (Nephrogenic DI - NDI) : عدم پاسخدهی صحیح توبولهای کلیه به AVP (که به دو نوع اولیه یا مادرزادی و ثانویه یا اکتسابی تقسیم میشود). - دیورز اسمزی (Osmotic diuresis) : مثل دیابت قندی (Diabetes Mellitus). ۲. اختلالات پلی دیپسی اولیه (Primary Polydipsic) : که شایعترین نوع آن در سگها، پلی دیپسی روانی (Psychogenic PD) است که یک علت رفتاری یا کمپولسیو دارد. - نکته طلایی: شایعترین نوع دیابت بی مزه، NDI ثانویه (اکتسابی) است که ناشی از بیماریهای متابولیک یا کلیوی دیگر بوده و معمولاً با درمان بیماری زمینهای، برگشتپذیر است. (ارجاع به متن: “The most common form of diabetes insipidus is acquired secondary NDI… Most of these acquired forms are potentially reversible after elimination of the underlying illness.”)
پرسش 3: اولین قدم در تشخیص افتراقی PU/PD چیست و چرا نباید مستقیماً سراغ تست دیابت بی مزه رفت؟
پاسخ: قبل از هر اقدامی برای تشخیص دیابت بی مزه یا PD روانی، باید بیماریهای بسیار شایعتر را که باعث NDI ثانویه میشوند، رد کنید. این کار با انجام CBC، بیوشیمی سرم، T4 (در گربههای مسن)، آنالیز ادرار با کشت باکتری، سونوگرافی شکم و تستهای خاص برای افتراق موارد زیر انجام میشود: - هیپرآدرنوکورتیسیسم (Hyperadrenocorticism - کوشینگ): انجام تست سرکوب با دگزامتازون کمدوز یا نسبت کورتیزول به کراتینین ادرار (Urine C:C ratio). - هیپوآدرنوکورتیسیسم (Hypoadrenocorticism - آدیسون): اندازه گیری کورتیزول پایه سرم. - نارسایی کبدی (Hepatic insufficiency): مخصوصاً شانت پورتوسیستمیک با اندازه گیری اسیدهای صفراوی (Bile acids). - نارسایی کلیوی (Renal insufficiency). - (ارجاع به متن: “All realistic causes of secondary acquired NDI should be ruled out before tests for primary pituitary and NDI and psychogenic PD are performed.”)
پرسش 4: چگونه از وزن مخصوص ادرار (USG) در چند نمونه متفاوت برای تشخیص علت استفاده کنیم؟
پاسخ: از صاحب حیوان بخواهید به مدت ۲ تا ۳ روز، در ساعات مختلف شبانهروز نمونه ادرار گرفته و در یخچال نگهداری کند (چون USG تحت تأثیر دما تغییر نمیکند اما از تخریب باکتریایی جلوگیری میکند). تفسیر نتایج به این صورت است (میتوانید جدول ۴۶.۲ و شکل ۴۶.۱ را ببینید): - USG به طور مداوم کمتر از ۱.۰۲۰: نشاندهنده قوی PU/PD است. هرچه به ۱.۰۰۰ نزدیکتر باشد، شواهد قویتر است. - یک یا چند USG بیشتر از ۱.۰۳۰: محور هیپوفیز-کلیه سالم است و اختلالات دیورز اسمزی (مثل دیابت قندی) یا PD روانی را مطرح میکند. - USG در محدوده ایزوستنوری (Isosthenuria) یعنی ۱.۰۰۸ تا ۱.۰۱۵: اول به نارسایی کلیوی شک کنید (به خصوص اگر BUN و کراتینین بالا باشند). البته در کوشینگ، PD روانی و CDI پارشیال هم ممکن است این محدوده دیده شود، اما در نارسایی کلیوی، USG ثابت و بدون نوسان در این محدوده میماند. - USG به طور مداوم کمتر از ۱.۰۰۶: نارسایی کلیوی را رد میکند و باید به CDI کامل، NDI اولیه، PD روانی، کوشینگ یا نارسایی کبدی شک کرد. - نوسان شدید USG از کمتر از ۱.۰۰۵ تا بیشتر از ۱.۰۳۰: بسیار اختصاصی برای پلی دیپسی روانی (Psychogenic PD) است. (ارجاع به متن: “Urine specific gravities that range from less than 1.005 to greater than 1.030 are suggestive of psychogenic PD.”)
پرسش ۵: دیابت بی مزه مرکزی (CDI) و کلیوی (NDI) چه تفاوتی با هم دارند و علل شایع آنها چیست؟
پاسخ: هورمون AVP (وازوپرسین) در هیپوتالاموس ساخته شده، در هیپوفیز خلفی ذخیره و ترشح میشود و باعث بازجذب آب در کلیه میشود. - CDI (مرکزی): نقص در ساخت یا ترشح AVP است. شایعترین نوع آن ایدیوپاتیک است. علل قابل شناسایی شامل ترومای سر (که ممکن است موقت ۱-۳ هفته یا دائمی باشد)، نئوپلازی (مانند کرانیوفارنژیوم، آدنوم یا آدنوکارسینوم کروموفوب هیپوفیز) و مالفورماسیونهای مادرزادی است. در سگها متاستاز سرطان پستان، لنفوم و ملانوم بدخیم نیز دیده شده است. - NDI (کلیوی): نقص در پاسخدهی توبولهای کلیه به AVP است (میزان AVP طبیعی یا حتی بالاست). نوع اولیه (مادرزادی) بسیار نادر است و عمدتاً در هاسکیهای جوان دیده میشود که گیرندههای AVP آنها دچار نقص اتصال است. نوع ثانویه (اکتسابی) که شایعترین است، ناشی از بیماریهای دیگر مانند کوشینگ یا نارسایی کلیه است.
علائم بالینی: بارزترین علامت هر دو، PU و PD شدید است (مصرف آب ممکن است از ۲۰۰ میلیلیتر/کیلوگرم هم فراتر رود). مالکان اغلب فکر میکنند حیوان بیاختیار (Incontinent) شده است. در موارد ثانویه، ممکن است علائم عصبی مانند گیجی، آتاکسی، یا تشنج (به دلیل تومور هیپوتالاموس یا هیپرناترمی شدید) نیز دیده شود. (به باکس ۴۶.۱ مراجعه کنید).
پرسش ۶: تست محرومیت از آب (Water Deprivation Test) چگونه انجام و تفسیر میشود؟
پاسخ: تست محرومیت از آب، استاندارد طلایی تشخیص است اما باید حتماً پس از رد سایر علل انجام شود. - فاز اول (ارزیابی ترشح AVP): آب را قطع میکنیم تا حیوان ۳ تا ۵ درصد از وزن بدن خود را از دست بدهد (کاهش وزن). زمان رسیدن به این نقطه مهم است: - CDI کامل: معمولاً کمتر از ۶ ساعت. - CDI پارشیال یا PD روانی: معمولاً بیشتر از ۸ تا ۱۰ ساعت. - تفسیر فاز اول: (جدول ۴۶.۳ و شکل ۴۶.۲ را ببینید) - طبیعی و PD روانی: USG باید بیشتر از ۱.۰۳۰ (در گربه ۱.۰۳۵) برسد. - CDI کامل: USG زیر ۱.۰۰۶ باقی میماند. - CDI پارشیال: USG به محدوده ۱.۰۰۸ تا ۱.۰۲۰ میرسد (اما هرگز از ۱.۰۲۰ بالاتر نمیرود). - فاز دوم (تزریق AVP یا DDAVP): اگر در فاز اول USG به بالای ۱.۰۳۰ نرسید، DDAVP تزریق میکنیم. - اگر بعد از تزریق، USG افزایش یافت و از ۱.۰۲۵ بالاتر رفت، تشخیص CDI قطعی است (چون کلیه به هورمون پاسخ داد). - اگر حتی بعد از تزریق هم USG زیر ۱.۰۱۰ باقی ماند، تشخیص NDI است (چون کلیه به هورمون پاسخ نداد).
توجه: در تست پاسخ به درمان (Trial Therapy) با DDAVP که در برخی موارد به جای تست محرومیت انجام میشود، اگر بعد از ۵ تا ۷ روز مصرف خوراکی یا چشمی DDAVP، USG حداقل ۵۰ درصد افزایش یافت و از ۱.۰۳۰ عبور کرد، تشخیص CDI تأیید میشود. (ارجاع به متن: “An increase in urine specific gravity by 50% or more… supports the diagnosis of CDI.”)
پرسش ۷: درمان دارویی دیابت بی مزه با دسموپرسین (DDAVP) چگونه است و دوز آن چقدر است؟
پاسخ: درمان انتخابی، دسموپرسین استات (Desmopressin acetate - DDAVP)، آنالوگ سنتتیک AVP است. - اشکال دارویی: ۱. خوراکی (قرص): ترجیح داده میشود. دوز شروع: سگهای زیر ۵ کیلو و گربهها ۰.۰۵ میلیگرم، سگهای ۵ تا ۲۰ کیلو ۰.۱ میلیگرم، سگهای بالای ۲۰ کیلو ۰.۲ میلیگرم، هر ۱۲ ساعت. ۲. چشمی (قطره اسپری بینی): قطره در کیسه ملتحمه (Conjunctival sac) چکانده میشود. هر قطره حدود ۱.۵ تا ۴ میکروگرم دارد. دوز یک تا چهار قطره هر ۱۲ ساعت. ۳. تزریقی (زیرجلدی - SC): بسیار قویتر است (۵ تا ۲۰ برابر بینی). دوز شروع ۰.۵ تا ۱ میکروگرم هر ۲۴ ساعت. احتیاط! هیپوناترمی شدید با این روش شایعتر است. - هشدار: اثر کامل DDAVP ممکن است تا ۵-۷ روز طول بکشد (به دلیل شسته شدن مدولای کلیه - Renal medullary washout). درمان نباید زودتر از ۵ روز قضاوت شود. - در صورت عود PU/PD با وجود درمان، اول به اشتباهات مالک، دوز ناکافی، یا توسعه همزمان هیپرآدرنوکورتیسیسم (کوشینگ) مشکوک شوید.
پرسش ۸: پلی دیپسی روانی (Psychogenic PD) را چگونه تشخیص و درمان میکنیم؟
پاسخ: - تشخیص: این تشخیص با رد سایر علل (Exclusion) به دست میآید. یعنی کلیه و کبد و غدد درونریز سالم هستند و حیوان (معمولاً سگهای جوان، هایپراکتیو و در محیط محدود) توانایی تغلیظ ادرار تا بالای ۱.۰۳۰ را در تست محرومیت از آب دارد. نوسان شدید USG در نمونههای مختلف (مثلاً یکبار ۱.۰۰۵ و بار دیگر ۱.۰۳۰) بسیار مشخصه این بیماری است. - درمان: درمان اصلی، محدود کردن تدریجی آب است. ابتدا میزان مصرف آزاد را اندازهگیری کنید، سپس هر هفته ۱۰ درصد از آن کم کنید تا به مقدار طبیعی (۶۰-۸۰ میلیلیتر/کیلوگرم/روز) برسید. آب روزانه را به چند نوبت تقسیم کنید و آخرین نوبت را موقع خواب بدهید. همچنین میتوان از نمک خوراکی (۱ گرم به ازای ۳۰ کیلو وزن، هر ۱۲ ساعت) به مدت ۳-۵ روز برای بازسازی گرادیان مدولاری کلیه کمک گرفت. تغییر محیط و افزایش تحرک حیوان نیز ضروری است.
پرسش ۹: علل آلوپسی غددی (Endocrine Alopecia) چیست و سندرم آلوپسی ایکس (Alopecia X) چه ویژگی خاصی دارد؟
پاسخ: آلوپسی متقارن بدون التهاب (شکل ۴۶.۳) نشانه ایست فاز رشد مو (Hair cycle arrest) ناشی از عدم تعادل هورمونی. شایعترین علل در سگ: کمکاری تیروئید (Hypothyroidism) و زیادی گلوکوکورتیکوئید (Hyperadrenocorticism). سایر علل شامل زیادی یا کمبود هورمونهای جنسی (استروژن، پروژسترون) و آلوپسی ایکس (Alopecia X) هستند. - آلوپسی ایکس چیست؟ یک سندرم در سگهای جوان نژادهای نوردیک (هاسکی، ساموید)، پودل، پامرانین و چاوچاو است که با آلوپسی غددی و هیپرپیگمانتاسیون بدون علائم سیستمی تظاهر میکند. جالب است که آزمایشات خون معمولاً طبیعی است (شکل ۴۶.۴ را ببینید). این یک اصطلاح چتر مانند (Umbrella term) برای سندرمهای قبلی مانند درماتوز پاسخدهنده به هورمون رشد یا پاسخدهنده به اختهسازی است. (ارجاع به متن: “Alopecia X is somewhat of an umbrella term that encompasses previously named syndromes such as growth hormone (GH)-responsive dermatosis, castration-responsive dermatosis…”) - درمان: استفاده از ملاتونین (۳ یا ۶ میلیگرم هر ۱۲ ساعت به مدت ۶-۸ هفته) در ۶۲٪ موارد پاسخ نسبی تا کامل داده است. همچنین تریلوستان و میتوتان تجویز شدهاند، اما پاسخدهی قابل پیشبینی نیست. اگر درمان نشوند، معمولاً سلامت عمومی حفظ میشود.
پرسش ۱۰: آکرومگالی گربهها چه علائم و نشانههای آزمایشگاهی خاصی دارد و چگونه آن را از هیپرآدرنوکورتیسیسم افتراق دهیم؟
پاسخ: علت آن آدنوم ترشحکننده هورمون رشد (GH) از سلولهای سوماتوتروپ هیپوفیز است (شکل ۴۶.۵ را ببینید). - علائم کلیدی: بیشتر در گربههای نر اختهشده بالای ۸ سال دیده میشود. در ابتدا علائم دیابت قندی (PU/PD و پلی فاژی) دارد، اما به مرور زمان، اثرات آنابولیک GH و IGF-1 غالب میشود: افزایش وزن (با وجود دیابت کنترل نشده)، بزرگ شدن سر و پنجهها، پیشآمدگی فک پایین (Prognathia inferior) و شکاف افتادن بین دندانها (شکل ۴۶.۶). مقاومت به انسولین بسیار شدید است و دوز انسولین اغلب از ۲-۳ واحد به ازای هر کیلوگرم وزن بیشتر میشود. - آزمایشات تشخیصی: افزایش IGF-1 سرم (شکل ۴۶.۷). در مراحل اولیه ممکن است در محدوده مرجع باشد، بنابراین تکرار آن ۳-۶ ماه بعد توصیه میشود. برای اثبات نهایی، اندازه گیری GH پایه (بیشتر از ۱۰ نانوگرم/میلیلیتر) نیاز است اما در آمریکا موجود نیست. در صورت مشاهده توده هیپوفیز در MRI یا CT، تشخیص قوت میگیرد.
پرسش ۱۱: کوتولگی هیپوفیزی عمدتاً در چه نژادهایی دیده میشود و چگونه تشخیص داده میشود؟
پاسخ: نقص مادرزادی در ترشح هورمون رشد (GH). شایعترین نژادها: ژرمن شپرد (به صورت اتوزومال مغلوب)، کارلیان بیر داگ، سارلوس و گرگداگ چکسلواکی. اخیراً جهش در ژن LHX3 در این نژادها شناسایی شده است. (شکل ۴۶.۸ را ببینید). - علائم: تا ۲-۳ ماهگی طبیعی هستند، سپس رشدشان متوقف میشود و کوتوله باقی میمانند. پوست نازک، موهای نرم و پشمی (Woolly haircoat)، آلوپسی متقارن و هیپرپیگمانتاسیون دارند (باکس ۴۶.۴). اغلب با کمبود همزمان TSH (کمکاری تیروئید ثانویه) و گنادوتروپینها (ناباروری) همراه است. - تشخیص: بر اساس نژاد، علائم و رد سایر علل کوتولگی (باکس ۴۶.۵ و شکل ۴۶.۹). اندازهگیری IGF-1 پایه کمککننده است (اغلب پایین است). تست تحریک GH با GHRH یا کلونیدین استاندارد است اما در حال حاضر در آمریکا کیت تجاری ندارد. تست ژنتیکی برای LHX3 در دسترس است. - درمان: تزریق GH (در صورت یافت شدن، دوز ۰.۱ واحد بینالمللی به ازای کیلوگرم، ۳ بار در هفته). اگر GH در دسترس نباشد، میتوان از مدروکسیپروژسترون استات استفاده کرد که باعث ترشح GH از غده پستانی میشود، اما عوارضی مثل دیابت، آکرومگالی و هیپرپلازی آندومتر دارد. پیشآگهی متوسط تا ضعیف است و معمولاً تا ۳-۶ سالگی زنده میمانند.