پاسخ:
هورمون پاراتیروئید (Parathyroid Hormone; PTH) یک هورمون پپتیدی است که توسط سلولهای اصلی (Chief cells) غده پاراتیروئید ساخته و ترشح میشود. وظیفه اصلی آن، تنظیم لحظهبهلحظه (minute-to-minute) غلظت کلسیم یونیزه (Ionized Calcium) در خون و مایع خارجسلولی (Extracellular Fluid; ECF) است.
تنظیم ترشح PTH به صورت بازخورد منفی است: - کاهش کلسیم یونیزه خون → تحریک ترشح PTH - افزایش کلسیم یونیزه خون → مهار ترشح PTH
اثرات فیزیولوژیک PTH بر روی اعضای مختلف (مطابق جدول ۴۷.۱ کتاب):
| بافت هدف | اثر PTH | نتیجه نهایی |
|---|---|---|
| استخوان (Bone) | افزایش جذب استخوانی (Bone resorption) | آزادسازی کلسیم و فسفات به خون |
| کلیه (Kidney) | افزایش بازجذب کلسیم (↑Ca absorption) مهار بازجذب فسفات (↑PO4 excretion) |
دفع فسفر از طریق ادرار |
| روده (Intestine) | غیرمستقیم (از طریق تحریک ساخت ویتامین D فعال) | افزایش جذب کلسیم و فسفات از غذا |
📌 نتیجه نهایی: PTH باعث میشود کلسیم تام و یونیزه سرم افزایش و فسفر سرم کاهش یابد.
نقل قول از متن اصلی برای استناد:
“PTH stimulates calcium absorption from the intestine, stimulates calcium reabsorption and inhibits phosphate reabsorption by the kidney, stimulates synthesis of the active form of vitamin D (calcitriol) in the kidney, and stimulates bone resorption. The net effect consists of increased serum ionized and total calcium concentrations, and decreased serum phosphorus concentration.”
پاسخ:
هایپرپاراتیروئیدیسم (Hyperparathyroidism) به معنای افزایش پایدار و مداوم ترشح PTH است. این افزایش ترشح یا فیزیولوژیک (واکنش به کاهش کلسیم) است یا پاتولوژیک (مستقل از کلسیم).
بر اساس علت، به سه نوع اصلی تقسیم میشود:
هایپرپاراتیروئیدیسم اولیه (Primary Hyperparathyroidism; PHP):
یک اختلال پاتولوژیک ناشی از ترشح بیشازحد و خودمختار (Autonomously functioning) PTH توسط سلولهای غیرطبیعی غده، بدون توجه به سطح کلسیم خون است. در نتیجه، هیپرکلسمی (Hypercalcemia) و هیپوفسفاتمی (Hypophosphatemia) ایجاد میشود.
هایپرپاراتیروئیدیسم ثانویه کلیوی (Renal Secondary):
در نارسایی کلیه، احتباس فسفر رخ میدهد که باعث تحریک ترشح فسفاتونین (Phosphatonin = FGF-23) میشود. FGF-23 آنزیم (1\alpha)-هیدروکسیلاز کلیه را مهار کرده و تولید کلسیتریول (Calcitriol) را کاهش میدهد. این موضوع منجر به کاهش جذب کلسیم از روده و هیپوکلسمی میشود و در نهایت تحریک شدید PTH را به همراه دارد.
هایپرپاراتیروئیدیسم ثانویه تغذیهای (Nutritional Secondary) و آدرنال (Adrenal Secondary):
- تغذیهای: رژیمهای کم کلسیم و ویتامین D یا سرشار از فسفر (مثلاً تغذیه انحصاری با جگر یا دل گاو) باعث تحریک PTH و پوکی استخوان (Osteoporosis) میشود.
- آدرنال: در سگهای مبتلا به هیپرآدرنوکورتیسیسم (Hyperadrenocorticism)، افزایش PTH به عنوان پاسخ جبرانی به افزایش دفع کلسیم و/یا افزایش فسفر سرم دیده میشود که با درمان بیماری زمینه ای برطرف میگردد.
پاسخ:
PHP یک اختلال نادر در سگ و خیلی نادر در گربه است. شایعترین یافته هیستولوژیک، آدنوم پاراتیروئید (Parathyroid Adenoma) است (حدود ۸۰٪ در سگها و ۷۰٪ در گربهها). کارسینوم (Carcinoma) و هیپرپلازی (Hyperplasia) نیز دیده میشوند.
علائم بالینی (Clinical Signs):
اکثر سگها و گربهها در مراحل خفیف بیعلامت (Asymptomatic) هستند و هیپرکلسمی بهطور اتفاقی در آزمایش خون پیدا میشود. اگر علامت داشته باشند (باکس ۴۷.۱ کتاب):
- علائم کلیوی و ادراری: پرنوشی و پرادراری (PU/PD)، سنگهای ادراری (کلسیم فسفات یا اگزالات)، عفونت ادراری.
- علائم گوارشی و عصبی-عضلانی: بیاشتهایی، استفراغ، یبوست، ضعف، لرزش.
معاینه فیزیکی (نکته طلایی تشخیصی):
معاینه فیزیکی معمولاً نرمال است. این نقطه کلیدی در تشخیص افتراقی با هیپرکلسمی بدخیمی (Hypercalcemia of Malignancy) به شمار میرود. در سگها به ندرت توده گردنی لمس میشود، اما در گربهها برخلاف سگ، اغلب یک توده قابل لمس در ناحیه تیروئید وجود دارد.
تشخیص (Diagnosis):
۱. آزمایشات خون: هیپرکلسمی مداوم (۱۲-۱۵ mg/dL یا بیشتر) + هیپوفسفاتمی (کمتر از ۴ mg/dL).
۲. اندازهگیری PTH: حیاتیترین تست. از روش IRMA (Immunoradiometric Assay) استفاده میشود. در هیپرکلسمی، PTH باید پایین یا غیرقابل تشخیص باشد، اما در PHP، سطح PTH نرمال یا بالا گزارش میشود (چون غده مستقل از کلسیم عمل کرده است؛ شکل ۴۷.۳ را ببینید).
نقل قول از متن اصلی برای استناد:
“Serum PTH concentration within or above the reference range is inappropriate in the face of hypercalcemia and is indicative of an autonomously functioning parathyroid gland.”
پاسخ:
درمان انتخابی، جراحی (Surgical removal) برای برداشتن بافت پاراتیروئید غیرطبیعی است. اگر توده منفرد باشد، جراحی درمان قطعی است. روشهای جایگزین شامل فرسایش شیمیایی با اتانول (Chemical/Ethanol ablation) و فرسایش حرارتی با امواج رادیوفرکوئنسی (Radiofrequency heat ablation) هستند که تحت هدایت سونوگرافی انجام میشوند.
مهمترین عارضه پس از درمان: هیپوکلسمی شدید (Severe Hypocalcemia)
چون غدد باقیمانده سالهاست که آتروفی شدهاند، با برداشتن آدنوم، ناگهان PHT خون افت کرده و کلسیم شدیداً کاهش مییابد. علائم هیپوکلسمی معمولاً ۲ تا ۴ روز بعد از جراحی یا ابلیشن ظاهر میشود.
پاسخ:
دو رویکرد کلی وجود دارد، اما رویکرد دقیقتر بر اساس شدت هیپرکلسمی و مدت زمان آن است.
📌 قاعده طلایی برای شروع کلسیتریول (Calcitriol) یک روز قبل از جراحی:
اگر سطح کلسیم تام سرم بیشتر از ۱۴ mg/dL باشد و یا کلسیم یونیزه بیشتر از ۱.۶ mmol/L باشد و هیپرکلسمی بیش از ۳ ماه طول کشیده باشد، احتمال آتروفی شدید غدد باقیمانده زیاد است و حتماً باید ۲۴ ساعت قبل از درمان، کلسیم خوراکی + کلسیتریول شروع شود.
نقل قول دقیق از متن اصلی (صفحه ۶) برای استناد در آزمون:
“Serum calcium or ionized calcium concentrations greater than 14 mg/dL and 1.6 mmol/L, respectively, and hypercalcemia known to be present for longer than 3 months suggest the existence of significant atrophy of the remaining parathyroid glands and a high probability for the development of signs of hypocalcemia after surgery or ablation.”
مدیریت پس از درمان:
کلسیم سرم باید روزانه یک یا دو بار چک شود تا در محدوده پایین نرمال (۹.۵ تا ۱۰.۵ mg/dL) قرار گیرد. هدف، تحریک غدد آتروفی شده برای بازگشت به کار است. درمان با کلسیتریول و کلسیم باید به تدریج و طی ۳ تا ۴ ماه قطع شود (با افزایش فاصله تجویز دارو).
پیشآگهی (Prognosis) در صورت کنترل هیپوکلسمی، عالی است، مگر اینکه هیپرپلازی علت باشد که در آن صورت هیپرکلسمی ممکن است عود کند.
پاسخ:
هیپوپاراتیروئیدیسم اولیه (Primary Hypoparathyroidism) به معنای کمبود مطلق یا نسبی ترشح PTH است که منجر به هیپوکلسمی (Hypocalcemia) و هیپر فسفاتمی (Hyperphosphatemia) میشود.
علت (Etiology):
اکثر موارد ایدیوپاتیک هستند و احتمالاً زمینه ایمنی-مدیاته (Immune-mediated) دارند (نفوذ لنفوسیتی و پلاسماسیتی در بافت غده). نوع شایعتر و مهمتر، نوع یاتروژنیک (Iatrogenic) است که متعاقب تیروئیدکتومی دوطرفه در گربهها برای درمان هیپرتیروئیدیسم رخ میدهد.
Signalment (مشخصات بیمار):
میانگین سنی در سگها ۵ سال است (دامنه ۶ هفته تا ۱۳ سال). مادهها مستعدتر هستند. نژادهای پودل اسباببازی (Toy Poodle)، ژرمن شپرد، لابرادور و مینیاتور اشناوزر بیشتر دیده میشوند.
علائم بالینی (باکس ۴۷.۲):
علائم مستقیماً ناشی از هیپوکلسمی و تحریکپذیری عصبی-عضلانی هستند و بهصورت اپیزودیک (Episodic) بروز میکنند:
- لرزش (Tremors)، کزاز (Tetany)، گرفتگی عضلات (Cramping)
- تشنج (Seizures)
- مالیدن شدید صورت به زمین (Facial rubbing) و گاز گرفتن یا لیسیدن شدید پنجهها (Paw biting/liking)
- راه رفتن خشک و دردناک (Stiff gait)
- در معاینه، گاهی آب مروارید (Cataract) بهصورت نقاط سفید ریز در عدسی دیده میشود (بدون اختلال در بینایی).
پاسخ:
تشخیص (Diagnosis):
در سگ یا گربهای با هیپوکلسمی مداوم (کلسیم تام < ۷ mg/dL و کلسیم یونیزه < ۰.۸ mmol/L) و هیپرفسفاتمی (فسفر > ۶ mg/dL) با عملکرد طبیعی کلیه (کراتینین نرمال)، به این بیماری شک میکنیم.
🔑 نکته قطعی تشخیص: اندازهگیری همزمان PTH و کلسیم. در حالت طبیعی، هیپوکلسمی باید باعث تحریک شدید PTH و افزایش آن شود. اما در این بیماری، سطح PTH غیرقابل تشخیص (Undetectable) یا در حد پایین نرمال خواهد بود (شکل ۴۷.۳ را ببینید).
نقل قول از متن اصلی برای استناد:
“A low to undetectable serum PTH concentration in a hypocalcemic dog or cat is strongly suggestive of primary hypoparathyroidism.”
درمان (Treatment):
درمان به دو فاز حاد و مزمن تقسیم میشود:
فاز حاد (کنترل کزاز و تشنج):
تزریق وریدی آهسته گلوکونات کلسیم ۱۰٪ (۱۰% Calcium Gluconate) – توجه کنید که از کلرید کلسیم استفاده نکنید چون بسیار تحریککننده است. دوز اولیه ۰.۵ تا ۱.۵ میلیلیتر به ازای هر کیلوگرم وزن بدن، بهصورت وریدی و تا زمان کنترل علائم. سپس انفوزیون مداوم وریدی برای حفظ کلسیم بین ۸ تا ۱۰ mg/dL.
فاز نگهدارنده (Maintenance Therapy):
ترجیحاً از کلسیتریول (Calcitriol) با دوز ۲۰ تا ۳۰ نانوگرم به ازای هر کیلوگرم در روز (خوراکی) همراه با مکمل کلسیم خوراکی استفاده میشود. کلسیتریول سریعترین اثر را دارد. هدف، نگهداری کلسیم در محدوده ۸ تا ۱۰ mg/dL است (نه بالاتر، چون خطر هیپرکلسمی و کلسیفیکاسیون کلیه وجود دارد).
پیشآگهی (Prognosis):
پیشآگهی عالی است، به شرطی که صاحب حیوان در پایش مرتب سطح کلسیم خون (هر ۳ تا ۴ ماه یکبار) و تجویز دقیق دارو همکاری کند. درمان ویتامین D معمولاً مادامالعمر است، اما مکمل کلسیم را میتوان پس از ۲ تا ۴ ماه بهتدریج قطع کرد.
💡 نکته جمعبندی برای آزمون:
- در PHP: هیپرکلسمی + PTH نرمال/بالا + هیپوفسفاتمی + معاینه فیزیکی نرمال.
- در هیپوپاراتیروئیدیسم: هیپوکلسمی + PTH پایین/غیرقابل تشخیص + هیپرفسفاتمی + تشنج و کزاز.
- همیشه به یاد داشته باش که برای تفسیر PTH، حتماً باید سطح کلسیم یونیزه همان نمونه خون را در کنارش داشته باشی!