حالا بریم سراغ پاسخ هر سوال، به ترتیب و با جزییات کامل:
سوال: کمکاری تیروئید در سگها یعنی چی و بر اساس کجای محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-تیروئید دستهبندی میشه؟
پاسخ: کمکاری تیروئید یعنی کمبود تولید هورمونهای تیروئید (T4 و T3) که میتونه به خاطر مشکل در خود غده یا بخشهای بالادستی باشه. محور تنظیمی رو تو شکل ۴۸.۱ کتاب ببینید.
نوع اولیه (Primary): شایعترین نوع در سگ. مشکل از خود غده تیروئیده و معمولاً به خاطر تخریب پیشرونده بافت تیروئید هست. تا وقتی بیش از ۸۰ درصد غده تخریب نشه، علائم بالینی ظاهر نمیشن. این تخریب معمولاً طی ۱ تا ۳ سال اتفاق میافته و علائم به تدریج بروز میکنند.
از متن اصلی: “Destruction of the thyroid gland is progressive, and clinical signs may not become evident until more than 80% of the gland is destroyed. Development of decreased serum thyroid hormone concentrations and clinical signs is usually a gradual process, often requiring 1 to 3 years.”
نوع ثانویه (Secondary): مشکل از هیپوفیز (غده زیرمغزی) و کمبود ترشح هورمون محرک تیروئید (TSH) هست. این میتونه به خاطر ناهنجاری مادرزادی، تومور یا سرکوب سلولهای تیروتروپ به وسیله داروهایی مثل گلوکوکورتیکوئیدها باشه.
نوع ثالثیه (Tertiary): کمبود هورمون آزادکننده تیروتروپین (TRH) از هیپوتالاموس. در سگها علت نادر و معمولاً به خاطر نفوذ نئوپلازی به هیپوتالاموس هست.
کمکاری مادرزادی (Cretinism): در تولهسگها رخ میده و با کوتولگی نامتناسب، پهنای سر و گردن، و کوتاهی اندامها مشخص میشه. شکل ۴۸.۴ رو ببینید.
نکته: در نوع اولیه، اگر محور سالم باشه و گیرندههای TSH کار کنند، افزایش TSH باعث بزرگشدن تیروئید (گواتر) میشه، ولی در انواع ثانویه و ثالثیه گواتر ایجاد نمیشه.
سوال: شایعترین یافتههای بافتشناسی در کمکاری اولیه سگها کدامند و چه فرقی با هم دارند؟
پاسخ: دو علت اصلی:
لنفوسیتیک تیروئیدیت (Lymphocytic thyroiditis):
آتروفی ایدیوپاتیک (Idiopathic atrophy):
از متن اصلی: “Lymphocytic thyroiditis is an immune-mediated disorder characterized by a diffuse infiltration of lymphocytes, plasma cells, and macrophages into the thyroid gland… Idiopathic atrophy of the thyroid gland is characterized by loss of the thyroid parenchyma. There is no inflammatory infiltrate.”
سوال: شایعترین علائم کمکاری سگ رو بگید. چطور ممکنه یک سگ فقط با علائم عصبی یا پوستی مراجعه کنه؟
پاسخ: علائم در سگهای بالغ معمولاً در سنین ۲ تا ۶ سالگی شروع میشه و بسیار متنوع هست. مهمترین دستهها:
علائم عمومی و متابولیک: بیحالی (lethargy)، کسالت ذهنی (mental dullness)، عدم تحمل ورزش، افزایش وزن با وجود اشتهای طبیعی یا کم. این علائم معمولاً تدریجی و ظریف هستن و مالک متوجه نمیشه مگر بعد از شروع درمان.
علائم پوستی (شایعترین علائم قابل مشاهده):
میکسدم (Myxedema): تجمع موکوپلیساکاریدها در پوست (به خصوص صورت) که باعث ضخیمشدن، افتادگی پلکها و حالت غمگین صورت (tragic facial expression) میشه (شکل ۴۸.۳ D).
علائم عصبی-عضلانی (گاهی علت اصلی مراجعه):
ارتباط با فلج حنجره یا کاهش حرکات مری همچنان بحثبرانگیزه.
علائم تولیدمثلی (در مادهها): افزایش فاصله بین سیکلها، عدم سیکل، خونریزی طولانی فحلی، و سختزایی با مرگ و میر بالای تولهها. در نرها، برخلاف باور قدیمی، معمولاً ناباروری ایجاد نمیکنه (بر اساس مطالعه روی بیگلها).
سایر علائم: مشکلات چشمی، قلبی (کاهش توان انقباضی)، گوارشی و خونی (کمخونی، هیپرلیپیدمی).
از متن اصلی: “In adult dogs the most consistent clinical signs of hypothyroidism result from decreased cellular metabolism and its effects on the dog’s mental status and activity… Neuromuscular signs may be the predominant problem in some dogs with hypothyroidism.”
سوال: چه اختلالاتی در آزمایشهای روتین خون و ادرار به نفع کمکاری تیروئید هست؟
پاسخ:
افزایش خفیف آنزیمهای کبدی (ALT، ALP، AST) و افزایش خفیف کراتینین کیناز (CK) ممکنه دیده بشه ولی ثابت نیست.
خونشناسی (CBC):
تعداد گلبولهای سفید طبیعی، پلاکتها طبیعی تا افزایشیافته.
آزمایش ادرار: معمولاً نرمال است و پلیاوری یا عفونت ادراری از ویژگیهای کمکاری نیست.
سوال: برای تشخیص قطعی کمکاری، چه تستهای تیروئیدی باید درخواست بدیم و چطور تفسیرشون کنیم؟
پاسخ: تستهای اصلی در جعبه ۴۸.۴ کتاب به خوبی توضیح داده شدن. به ترتیب اهمیت و کاربرد:
T4 تام سرم (Total T4): تست غربالگری اولیه. نرمال بودن T4 عملاً کمکاری رو رد میکنه (به جز موارد نادر وجود اتوآنتیبادی). اما پایین بودن T4 به تنهایی تشخیصدهنده نیست، چون بیماریها و داروها اون رو پایین میآرن. بهترین کاربرد: تایید عملکرد طبیعی. > “A serum T4 concentration in the reference range, especially a value in the upper half of the reference range, establishes normal thyroid gland function.”
T4 آزاد (Free T4 – fT4): بخش غیرمتصل به پروتئین که کمتر تحت تأثیر بیماریهای غیرتیروئیدی قرار میگیره. برای موارد مشکوک با T4 مرزی یا بیماری همزمان کاربرد داره. کمتر از ۰.۸ ng/dL (به خصوص کمتر از ۰.۵) به نفع کمکاریه، به شرط اینکه علائم بالینی پشتیبانی کنن. روش اندازهگیری با دیالیز تعادلی دقیقتر از روشهای جدیدتر کموایلومینسانس هست و تداخل آنتیبادی کمتری داره.
TSH سرم (Thyroid Stimulating Hormone): اندازهگیری TSH به صورت همزمان با T4 اطلاعات محور هیپوفیز-تیروئید رو کامل میکنه.
“Low serum T4 and fT4 and increased serum TSH concentrations in a dog with appropriate clinical signs and clinicopathologic abnormalities strongly support the diagnosis of hypothyroidism.”
اتوآنتیبادیها علیه تیروگلوبولین (TgAA) و هورمونهای تیروئید: این یک تست آسیبشناسی تیروئید است، نه عملکرد. مثبت بودنش نشانه تیروئیدیت لنفوسیتیک هست، ولی برای تشخیص کمکاری به تنهایی کافی نیست. در سگهای با T4 و fT4 نرمال و TgAA مثبت، هر ۳-۶ ماه مجدد بررسی میشوند.
تست تحریک با TSH نوترکیب انسانی (rhTSH): در حال حاضر به دلیل هزینه بالا کمتر استفاده میشه. تزریق ۷۵-۱۵۰ میکروگرم rhTSH وریدی و اندازهگیری T4 قبل و ۶ ساعت بعد. در سگ سالم، T4 بعد از ۶ ساعت باید ≥ ۲.۵ μg/dL و حداقل ۱.۵ برابر مقدار پایه باشد. این تست کمک میکند بین کمکاری واقعی و بیماری غیرتیروئیدی تفاوت قائل شد.
سوال: چرا در یک سگ بیمار یا تحت درمان با بعضی داروها، تست تیروئید قابل اعتماد نیست؟
پاسخ: این یکی از مهمترین مباحث بالینی است. فاکتورهای زیادی T4 و fT4 رو پایین میآرن و حتی ممکنه TSH رو بالا ببرن (جدول ۴۸.۲ و ۴۸.۳). مهمترینها:
راهکار: اگر بیمار پایدار نیست، تست تیروئید رو به بعد از بهبودی موکول کنید. در غیر این صورت، نتایج رو با احتیاط تفسیر کنید. > “Generally, the type and magnitude of most alterations in serum thyroid hormone concentrations are not unique to a specific disorder but reflect the severity of the illness.”
داروها (جدول ۴۸.۳):
سایر داروها مثل آسپرین، کارپروفن، فوروزماید و پروژستاژنها هم میتونن اثراتی داشته باشن.
نژاد: در نژادهای تازی (سگهای تازی، هاسکی و…) محدوده مرجع T4 و fT4 به طور طبیعی پایینتر است (تا ۰.۴ μg/dL)، بنابراین نباید با کمکاری اشتباه گرفته بشه. TSH در این نژادها نرمال است (به جز ویپت و سلوکی که ممکنه TSH بالا داشته باشن).
سوال: داروی انتخابی، دوز شروع و چگونگی پایش درمان در سگ کمکار چیست؟
پاسخ: - داروی انتخابی: لووتیروکسین سدیم (Levothyroxine – T4 مصنوعی). دوز شروع ۰.۰۱ تا ۰.۰۲ میلیگرم به ازای هر کیلوگرم وزن، هر ۱۲ ساعت (دو بار در روز). فرم مایع یا قرص هر دو موثرند (جعبه ۴۸.۵). - پاسخ درمانی: معمولاً طی هفته اول، هوشیاری و فعالیت بهبود مییابد. ریزش مو ممکن است در ابتدا بدتر شود ولی رشد مجدد مو تا چند ماه طول میکشد. بهبود علائم عصبی ممکن است تا ۸ هفته یا بیشتر طول بکشد. - پایش درمان (جعبه ۴۸.۵ و شکل ۴۸.۱۱): - اولین ارزیابی ۴ تا ۸ هفته پس از شروع درمان. - زمان نمونهگیری: ۴ تا ۶ ساعت بعد از مصرف قرص (اندازهگیری پیک T4). اندازهگیری T4 بلافاصله قبل از مصرف (trough) اختیاری است ولی در دوز یکبار در روز توصیه میشود. - هدف: T4 در نیمه بالایی محدوده مرجع (۲ تا ۵ μg/dL) و TSH در محدوده مرجع (< ۰.۶ ng/mL). - اگر T4 بالاتر از ۶ μg/dL باشد، حتی بدون علائم پرکاری، دوز را کاهش دهید. اگر T4 پایینتر از ۲ μg/dL بود و علائم یا TSH بالا باقی ماند، دوز را افزایش دهید. - عدم پاسخ به درمان (جعبه ۴۸.۶): علل شایع شامل تشخیص اشتباه، دوز ناکافی، جذب نامناسب (همزمان با غذا)، بیماری همزمان درماننشده، یا مشکلات دارویی (تغییر برند) است. - پرکاری ناخواسته (Thyrotoxicosis): با علائم بیقراری، نفسزنی، تاکیکاردی، پرنوشی و کاهش وزن مشخص میشه. در این صورت دوز را کاهش یا قطع کنید.
سوال: کمکاری در گربهها شایع است یا نادر؟ چه علتهایی دارد و با سگ چه فرقی دارد؟
پاسخ: - علت اصلی: کمکاری یاتروژنیک (پس از درمان پرکاری) شایعترین علت است (پس از تیروئیدکتومی دوطرفه، ید رادیواکتیو یا مصرف بیش از حد داروهای ضدتیروئید). - کمکاری اولیه طبیعی در گربه بالغ بسیار نادر است و تقریباً همیشه پایین بودن T4 در گربههای مسن به دلیل بیماری غیرتیروئیدی است (شکل ۴۸.۱۳ را ببینید که شدت بیماری را با کاهش T4 و fT4 نشان میدهد). - کمکاری مادرزادی در گربهها شایعتر از نوع بالغافزاری است. علل شامل نقص در ساخت هورمون (نقص در یددار کردن تیروگلوبولین) و دیسژنزی تیروئید است. در نژاد حبشی به صورت اتوزومال مغلوب گزارش شده. در این موارد گواتر شایع است. - علائم بالینی: در نوع بالغافزاری: بیحالی شدید، بیاشتهایی، چاقی و سبوره خشک. در نوع مادرزادی: کوتولگی نامتناسب (سر بزرگ، گردن کوتاه، اندامهای کوتاه)، بیحالی، کندی ذهن و یبوست (شکل ۴۸.۱۲). - تشخیص: بر اساس علائم، کاهش T4 و fT4، و افزایش TSH (اگر محور سالم باشد). تشخیص قطعی با پاسخ به درمان لووتیروکسین تایید میشود. - درمان: لووتیروکسین با دوز ۰.۰۵ یا ۰.۱ میلیگرم یک بار در روز (دوز اولیه)، سپس پایش مشابه سگ. در گربههای با کمکاری پس از درمان پرکاری که بدون علامت هستند، درمان را شروع نمیکنیم تا ببینیم بافت تیروئید باقیمانده عملکرد خود را به دست میآورد.
سوال: پرکاری تیروئید شایعترین بیماری غدد در گربههای مسن است. چه چیزی باعث آن میشود و چه علائمی ایجاد میکند؟
پاسخ: - اتیولوژی: افزایش تولید T4 و T3 توسط یک یا هر دو لوب تیروئید به خاطر آدنوم فولیکولار یا هیپرپلازی آدنوماتوز چندگرهی (خوشخیم). کمتر از ۵٪ موارد کارسینوما هستند. - حدود ۷۰٪ موارد درگیری دوطرفه دارند (نامتقارن شایعتر از متقارن) و ۳۰٪ یکطرفه (شکل ۴۸.۱۴ و ۴۸.۱۵ را ببینید). - در کمتر از ۵٪، بافت تیروئید اکتوپیک در مدیاستن قدامی وجود دارد (شکل ۴۸.۱۶). - عوامل خطرساز: مصرف غذای کنسروی گربه، کهولت سن، نگهداری در داخل خانه، و استفاده از کود و حشرهکش. نقش بیسفنول A و PBDEها به عنوان مختلکننده غدد درونریز مطرح است. - علائم بالینی (جدول ۴۸.۴): - کلاسیک: کاهش وزن با وجود پراشتهایی (polyphagia)، بیقراری و هیپراکتیویتی. - علائم دیگر: ریزش مو (patchy)، تهوع، استفراغ، اسهال، پلیاوری و پلیدیپسی. - برخی گربهها بیحال، ضعیف و بیاشتها هستند (که به پرکاری شدید با هیپوکالمی یا مشکلات زمینهای اشاره دارد). - یافتههای فیزیکی: معمولاً یک توده قابل لمس در گردن (۹۰٪ موارد)، تاکیکاردی، سوفل قلبی، لرزش، و لاغری شدید (cachexia). - آسیبشناسی آزمایشگاهی: - افزایش آنزیمهای کبدی (ALT، ALP، AST) در ۹۰٪ موارد (معمولاً خفیف تا متوسط). - افزایش خفیف PCV و MCV. - BUN و کراتینین ممکن است نرمال یا افزایشیافته باشند (برای ارزیابی کلیه مهم است). افزایش کراتینین در ۲۵٪ و هیپرفسفاتمی در ۲۰٪ موارد دیده میشه.
سوال: چرا درمان پرکاری تیروئید در گربهها میتواند نارسایی کلیه را آشکار کند؟ کاردیومیوپاتی تیروتوکسیک چه انواعی دارد؟
پاسخ: - بیماری مزمن کلیه (CKD) و کم کاری یاتروژنیک: - پرکاری تیروئید با افزایش فیلتراسیون گلومرولی (GFR) و جریان خون کلیوی، عملکرد کلیه را ماسک میکند. پس از درمان و برگشت به حالت یوتیروئید، GFR کاهش مییابد و آزوتمی (افزایش کراتینین) آشکار یا بدتر میشود. - به همین دلیل، درمان اولیه همیشه با داروی خوراکی برگشتپذیر (متیمازول) انجام میشود تا اثرات درمان بر کلیه بررسی شود. اگر کراتینین به شدت افزایش یافت (IRIS stage 3 یا بالاتر)، درمان کلیه شروع میشود و تنظیم دوز متیمازول انجام میشود. - نکته: بهتر است T4 در محدوده پایینتر نرمال نگه داشته شود، چون کمکاری (T4 خیلی پایین) خودش باعث کاهش GFR و آزوتمی میشود.
علائم بالینی: تاکیکاردی، سوفل، گالوپ ریتم، و در موارد شدید نارسایی احتقانی قلب.
پرفشاری خون سیستمیک: شایع و ناشی از افزایش فعالیت بتا-آدرنرژیک. معمولاً پس از درمان برطرف میشود. اگر فشار خون سیستولیک > ۱۸۰ mmHg باشد یا ضایعات چشمی دیده شود، از آملودیپین استفاده میشود.
عفونت ادراری: شیوع ۱۲-۲۲٪، معمولاً بدون علامت، بنابراین کشت ادرار در همه موارد تازه تشخیص داده شده توصیه میشود.
سوال: چه گزینههای درمانی برای پرکاری گربه وجود دارد؟ مزایا، معایب و زمان استفاده از هر کدام چیست؟
پاسخ: چهار روش اصلی (جدول ۴۸.۶):
داروهای ضد تیروئید خوراکی (متیمازول و کاربیمازول):
رژیم غذایی با ید محدود (مثلاً y/d هیلز):
جراحی (تیروئیدکتومی):
ید رادیواکتیو (¹³¹I):
سوال: تومورهای تیروئید در سگ چه ویژگیهایی دارند، چه علائمی ایجاد میکنند و گزینههای درمانی چیست؟
پاسخ: - شیوع و نوع: ۱-۳٪ کل تومورهای سگ. اکثر موارد کارسینوم (بدخیم) هستند و آدنومها اغلب اتفاقی و بدون علامت هستند. سن بروز: میانسالی به بالا (معمولاً > ۱۰ سال). - ویژگیها: بسیار عروقی، تهاجم موضعی به مری، نای و عضلات گردن. متاستاز شایع به غدد لنفاوی منطقهای و ریهها. - عملکرد هورمونی: اکثر تومورها غیرفعال (euthyroid یا گاهی هیپوتیروئید) هستند. کمتر از ۱۵٪ عملکردی (مولد T4 اضافی) و باعث پرکاری میشوند (علائم مشابه گربه: پراشتهایی، کاهش وزن، بیقراری). - علائم بالینی غیرفعال (جعبه ۴۸.۹): توده قابل لمس در گردن (شکل ۴۸.۲۲)، تنگی نفس، سرفه، دشواری بلع، و گاهی سندرم هورنر. - تشخیص: - آزمایشات: T4 و fT4 معمولاً نرمال یا پایین (در صورت تخریب غده توسط تومور). TSH ممکن است بالا باشد (کمکاری ثانویه به تخریب). - تصویربرداری: سونوگرافی گردن (تایید توده و تهاجم موضعی – شکل ۴۸.۲۳)، رادیوگرافی قفسه سینه (برای متاستاز ریوی)، سیتی و امآرآی برای تعیین وسعت تهاجم (برتر از سونوگرافی – شکل ۴۸.۲۴). - اسکن تیروئید (پرتکنتات): برای تایید منشأ تیروئیدی و متاستازهای دور (در صورت جذب ید). - نمونهبرداری: FNA با سوزن ۲۱-۲۳ گیج برای تشخیص اولیه (خونریزی شایع است)، اما برای تفریق آدنوم از کارسینوم نیاز به بیوپسی با سوزن بزرگ یا بیوپسی هدایتشده با سونوگرافی است. - درمان (بسته به اندازه و تهاجم): - جراحی: برای تومورهای کوچک، کپسوله و متحرک، درمان انتخابی و احتمال درمان قطعی زیاد است. برای تومورهای مهاجم، برداشت کامل مشکل و خطر آسیب به اعصاب حنجرهای و پاراتیروئید وجود دارد. - رادیوتراپی خارجی (پرتو درمانی): درمان انتخابی برای کارسینوم پیشرفته موضعی غیرقابل جراحی. میزان کنترل موضعی خوب (بقای بدون پیشرفت ۵۵ ماه در یک مطالعه). - ید رادیواکتیو (¹³¹I): برای تومورهایی که ید را جذب میکنند (با اسکن تایید میشود). دوز بالا (۳۰-۱۰۰ mCi). بقای متوسط ۳۰ ماه در درمان به تنهایی و ۳۴ ماه همراه با جراحی گزارش شده. - شیمیدرمانی: در صورت متاستاز یا تومور مهاجم با ریسک بالای متاستاز. داروهای رایج: دوکسوروبیسین، کاربوپلاتین، توکرانیب. پاسخ متغیر و غیرقابل پیشبینی. - داروهای ضدتیروئید (متیمازول): فقط برای کنترل علائم پرکاری در تومورهای عملکردی و به عنوان درمان تسکینی، نه درمان اصلی. - پیشآگهی: برای آدنوم عالی است. برای کارسینوم کوچک کپسوله، خوب. ولی اکثر موارد در زمان تشخیص، بزرگ و مهاجم هستند. بقای متوسط با درمان ترکیبی ۶ تا ۲۴ ماه است.
| بیماری | گونه شایع | علت اصلی | تست تشخیصی کلیدی | درمان خط اول |
|---|---|---|---|---|
| کمکاری تیروئید | سگ | تخریب خودایمنی یا ایدیوپاتیک غده | T4 پایین + TSH بالا | لووتیروکسین (دو بار در روز) |
| کمکاری تیروئید | گربه | یاتروژنیک (پس از درمان پرکاری) | T4 پایین + TSH بالا (در نوع اولیه نادر) | لووتیروکسین (یک بار در روز) |
| پرکاری تیروئید | گربه | آدنوم/هیپرپلازی خوشخیم | T4 بالا (یا fT4 بالا در موارد مرزی) | متیمازول (آزمایشی)، سپس ید رادیواکتیو یا جراحی |
| نئوپلازی تیروئید | سگ | کارسینوم (بدخیم) | توده گردن + تصویربرداری + بیوپسی | جراحی/رادیوتراپی/ید رادیواکتیو (بسته به مورد) |