بخش اول: هایپرگلیسمی و هیپوگلیسمی (مبانی) ۱. هایپرگلیسمی (Hyperglycemia) دقیقاً چیست و آستانه بروز علائم بالینی در سگ و گربه چقدر است؟ ۲. چه عواملی باعث هایپرگلیسمی در سگ و گربه میشوند (به جز دیابت قندی)؟ ۳. هیپوگلیسمی (Hypoglycemia) چگونه تعریف میشود و چه عللی دارد؟ ۴. علائم بالینی هیپوگلیسمی چیست و چرا حملات آن متناوب است؟ ۵. برای تشخیص علت هیپوگلیسمی، چه رویکرد گامبهگامی باید داشت و چه آزمونهایی کلیدی هستند؟ ۶. درمان اورژانسی هیپوگلیسمی در خانه و بیمارستان چگونه است؟
بخش دوم: دیابت قندی در سگ (Canine Diabetes Mellitus) ۷. شایعترین نوع دیابت در سگ کدام است و چرا سگها به ندرت بهبودی (Remission) پیدا میکنند؟ ۸. چه نژادهایی مستعد و چه نژادهایی مقاوم به دیابت هستند؟ ۹. تشخیص قطعی دیابت در سگ بر چه اساسی است و چرا فقط یک بار اندازهگیری قند خون کافی نیست؟ ۱۰. اهداف درمانی دیابت در سگ چیست و چرا باید از هیپوگلیسمی اجتناب کرد؟ ۱۱. انواع انسولینهای رایج در درمان دیابت سگ کدامند و کدام یک به عنوان انسولین خط اول توصیه میشود؟ ۱۲. رژیم غذایی و ورزش چه نقشی در کنترل دیابت سگ دارند؟ ۱۳. سریال بلاد گلوکز کرو (Serial Blood Glucose Curve) چگونه تفسیر میشود و چه پارامترهایی را نشان میدهد؟ ۱۴. فروکتوزآمین (Fructosamine) چیست و چه مزیتی نسبت به قند خون نقطهای دارد؟ ۱۵. عوارض شایع درمان با انسولین در سگ کدامند؟ (هیپوگلیسمی، اثر کوتاه، اثر طولانی، پاسخ سوموجی) ۱۶. مقاومت به انسولین (Insulin Resistance) در سگ چگونه تشخیص داده میشود و شایعترین علل آن چیست؟ ۱۷. عوارض مزمن دیابت در سگ (آبمروارید، نوروپاتی، نفروپاتی) را توضیح دهید. ۱۸. پیشآگهی (Prognosis) دیابت در سگ چگونه است؟
بخش سوم: دیابت قندی در گربه (Feline Diabetes Mellitus) ۱۹. چه تفاوتهای اساسی در اتیولوژی و پاتوژنز دیابت گربه در مقایسه با سگ وجود دارد؟ (نقش چاقی، آمیلوئیدوز، سمیت گلوکز) ۲۰. بهبودی دیابت (Diabetic Remission) در گربه به چه معناست و چه عواملی شانس آن را افزایش میدهند؟ ۲۱. انسولینهای انتخابی برای گربه کدامند و دوز شروع معمول چقدر است؟ ۲۲. چرا استرس (Stress) در گربهها باعث افزایش کاذب قند خون میشود و چگونه این مشکل را مدیریت کنیم؟ ۲۳. شایعترین عارضه مزمن دیابت در گربه (نوروپاتی دیابتی) چه علائمی دارد و درمان آن چیست؟
بخش چهارم: کتواسیدوز دیابتی (Diabetic Ketoacidosis - DKA) ۲۴. پاتوژنز DKA چگونه است و چه عواملی آن را تحریک میکنند؟ ۲۵. علائم بالینی و یافتههای پاراکلینیک DKA چیست؟ ۲۶. اصول پنجگانه درمان DKA چیست و اولویت اول کدام است؟ ۲۷. رژیم انسولین وریدی با دوز پایین (Low-dose IV insulin) چگونه اجرا میشود؟ ۲۸. جایگزینی پتاسیم، فسفات و بیکربنات در DKA چه قوانینی دارد؟
بخش پنجم: انسولینوما (تومور سلول بتا) و گاسترینوما ۲۹. انسولینوما در سگ چه علائمی ایجاد میکند و چرا تشخیص آن گاهی دشوار است؟ ۳۰. معیار تشخیص قطعی انسولینوما (نسبت انسولین به گلوکز) چیست؟ ۳۱. درمان جراحی و پزشکی (طولانیمدت) انسولینوما چگونه است؟ ۳۲. گاسترینوما چه علائمی دارد و چگونه تشخیص داده میشود؟
سؤال ۱: هایپرگلیسمی دقیقاً چیست و آستانه بروز علائم بالینی در سگ و گربه چقدر است؟
پاسخ: هایپرگلیسمی به وضعیتی گفته میشود که قند خون ناشتا بالاتر از ۱۲۵ میلیگرم بر دسیلیتر باشد. اما تا زمانی که قند خون از آستانه کلیوی (Renal threshold) عبور نکند، علائمی مثل پرنوشی (Polydipsia) و پرادراری (Polyuria) دیده نمیشود. این آستانه در سگها حدود ۱۸۰ تا ۲۲۰ و در گربهها متغیرتر و بین ۲۰۰ تا ۲۸۰ میلیگرم بر دسیلیتر است. وقتی قند از این حد بگذرد، گلوکز وارد ادرار شده و با ایجاد دیورز اسمزی (Osmotic diuresis)، آب و الکترولیتها دفع میشوند و تشنگی و تکرر ادرار ایجاد میشود. خود متن میگوید:
“Hyperglycemia is present if the blood glucose concentration is greater than 125 mg/dL although clinical signs of hyperglycemia do not develop until the renal tubular threshold for the resorption of glucose is exceeded. In dogs this typically occurs whenever the blood glucose concentration exceeds 180 to 220 mg/dL. The threshold for glucose resorption appears to be more variable in cats, ranging from 200 to 280 mg/dL.”
سؤال ۲: چه عواملی باعث هایپرگلیسمی در سگ و گربه میشوند (به جز دیابت قندی)؟
پاسخ: جعبه ۴۹.۱ کتاب علل مختلفی را برشمرده است. مهمترین آنها (که با علامت * مشخص شده) عبارتند از: - استرس، هیجان، ترس (به ویژه در گربهها) ← افزایش کاتکولآمینها - مصرف غذای حاوی قندهای ساده، شربت ذرت یا پروپیلن گلیکول تا ۲ ساعت پس از غذا - بیماریهایی که مقاومت به انسولین ایجاد میکنند: هیپرآدرنوکورتیسیسم (Cushing)، آکرومگالی (در گربه)، فاز دیاستروس (در عوض سگ)، پانکراتیت، نارسایی مزمن کلیه - داروها: گلوکوکورتیکوئیدها، پروژستینها، مژسترول استات - مایعات حاوی دکستروز یا تغذیه وریدی (Total Parenteral Nutrition)
سؤال ۳: هیپوگلیسمی چگونه تعریف میشود و چه عللی دارد؟
پاسخ: هیپوگلیسمی یعنی قند خون کمتر از ۶۰ میلیگرم بر دسیلیتر. علل آن در جعبه ۴۹.۲ دستهبندی شده است: - افزایش برداشت گلوکز توسط سلولها (مثل تومور سلول بتا یا مصرف زایلیتول) - اختلال در گلوکونئوژنز و گلیکوژنولیز کبدی (مثل شانت پورتوسیستمیک، سیروز) - کمبود هورمونهای دیابتوژن (مثل هیپوکورتیزولیسم - بیماری آدیسون) - دریافت ناکافی گلوکز از رژیم (مثل بیاشتهایی در نوزادان یا نژادهای اسباببازی) - ترکیبی از این موارد (مثل سپسیس) - هیپوگلیسمی درمانی (Iatrogenic) در اثر مصرف بیشازحد انسولین در حیوانات دیابتی
سؤال ۴: علائم بالینی هیپوگلیسمی چیست و چرا حملات آن متناوب است؟
پاسخ: علائم معمولاً وقتی قند خون زیر ۴۵ میلیگرم بر دسیلیتر میرود ظاهر میشوند. دو دسته علامت داریم: ۱. علائم نوروگلیکوپنیک (Neuroglycopenic): تشنج، ضعف، افتادن، آتاکسی، و بهندرت خوابآلودگی، کوری، رفتار غیرعادی و کما. ۲. علائم ناشی از تحریک سمپاتوآدرنال: بیقراری، اضطراب، فاسیکولاسیون عضلانی.
دلیل متناوب بودن حملات این است که مکانیسمهای ضدتنظیمی (Counterregulatory) مثل ترشح گلوکاگون و کاتکولآمینها فعال میشوند و قند خون را بالا میبرند، بنابراین تشنج معمولاً چند دقیقه طول میکشد و خودبهخود قطع میشود. خود کتاب میگوید:
“Depending on the cause, the signs of hypoglycemia may be persistent or intermittent. The hallmark clinical sign of hypoglycemia (i.e., seizures) tends to be intermittent, regardless of the cause. Dogs and cats usually recover from hypoglycemic seizures within a couple of minutes as a result of activation of counterregulatory mechanisms.”
سؤال ۵: برای تشخیص علت هیپوگلیسمی، چه رویکرد گامبهگامی باید داشت و چه آزمونهایی کلیدی هستند؟
پاسخ: همیشه ابتدا هیپوگلیسمی را با نمونهگیری دوم و روشهای آزمایشگاهی معتبر تأیید کنید (چون دستگاههای دستی ممکن است خطا داشته باشند). سپس بر اساس سن حیوان: - تولهسگ/بچهگربه: گرسنگی، شانت مادرزادی، سپسیس. - سگ/گربه جوان بالغ: بیماری کبدی، شانت، هیپوآدرنوکورتیسیسم، سپسیس. - حیوان مسن: بیماری کبدی، تومور سلول بتا، تومور خارجپانکراسی، هیپوآدرنوکورتیسیسم، سپسیس. آزمایشات کلیدی: CBC، بیوشیمی سرم (شامل ALT، BUN، آلبومین، کلسترول)، آزمایش ادرار، کورتیزول پایه و تست تحریک ACTH (برای آدیسون)، اسیدهای صفراوی (برای عملکرد کبد)، سنجش انسولین سرم وقتی قند خون زیر ۶۰ (ترجیحاً زیر ۵۰) است.
سؤال ۶: درمان اورژانسی هیپوگلیسمی در خانه و بیمارستان چگونه است؟
پاسخ: در خانه، مالیدن محلول قند روی مخاط دهان (نه ریختن داخل دهان) و سپس غذای کوچک. در بیمارستان، تجویز وریدی دکستروز ۵۰٪ رقیقشده به آرامی (۱-۵ میلیلیتر بولوس) و سپس انفوزیون مداوم دکستروز ۵٪. اگر تشنج مقاوم بود، میتوان از گلوکاگون (میزان ۵ تا ۱۰ نانوگرم بر کیلوگرم در دقیقه) یا دیازپام استفاده کرد. نکته مهم: در انسولینوما، نباید دکستروز زیاد بدهیم چون تحریک بیشازحد تومور باعث ترشح انسولین و هیپوگلیسمی شدیدتر بعدی میشود. (جعبه ۴۹.۳ را ببینید)
سؤال ۷: شایعترین نوع دیابت در سگ کدام است و چرا سگها به ندرت بهبودی (Remission) پیدا میکنند؟
پاسخ: تقریباً تمام سگهای دیابتی در زمان تشخیص، دیابت نوع ۱ وابسته به انسولین (IDDM) دارند. یعنی سلولهای بتا از بین رفتهاند و ترشح انسولین درونزا تقریباً صفر است. بنابراین برای همیشه به انسولین خارجی نیاز دارند. برخلاف گربهها، بهبودی در سگ بسیار نادر است و تنها زمانی ممکن است که دیابت ناشی از مقاومت انسولین در فاز دیاستروس (ترشح پروژسترون و هورمون رشد) باشد و با عقیمسازی (OHE) برطرف شود. اما این سگها زمینه کاهش سلول بتا را دارند و در آینده با هر مقاومت جدیدی دوباره دیابتی میشوند. متن میگوید:
“Unlike cats, dogs very rarely have a transient or reversible form of diabetes mellitus. … Failure to quickly correct the insulin antagonism will result in IDDM and the lifelong requirement for insulin treatment.”
سؤال ۸: چه نژادهایی مستعد و چه نژادهایی مقاوم به دیابت هستند؟
پاسخ: جدول ۴۹.۱ را ببینید. نژادهای با ریسک بالا (Odds Ratio بالا): Australian Terrier (۹.۳۹)، Standard Schnauzer (۵.۸۵)، Miniature Schnauzer (۵.۱۰)، Bichon Frise (۳.۰۳)، Samoyed (۲.۴۲)، Miniature Poodle (۲.۴۹). نژادهای با ریسک پایین: German Shepherd (۰.۱۸)، Collie (۰.۲۱)، Golden Retriever (۰.۲۸)، Labrador Retriever (۰.۴۵) و غیره. البته این لیست مربوط به آمریکای شمالی است و در کشورهای دیگر متفاوت است (مثلاً در ایتالیا Irish Setter و در سوئد نژادهای اسپیتز).
سؤال ۹: تشخیص قطعی دیابت در سگ بر چه اساسی است و چرا فقط یک بار اندازهگیری قند خون کافی نیست؟
پاسخ: سه رکن تشخیص: (۱) علائم بالینی مناسب (پرنوشی، پرادراری، پرخوری، کاهش وزن)، (۲) هیپرگلیسمی ناشتای پایدار، (۳) گلیکوزوری (قند در ادرار). نکته: هیپرگلیسمی بهتنهایی نمیتواند دیابت را از هایپرگلیسمی استرسی یا مصرف قند افتراق دهد و گلیکوزوری نیز بهتنهایی نمیتواند دیابت را از گلیکوزوری کلیوی اولیه افتراق دهد. بنابراین هر دو لازم است. همچنین بهتر است فروکتوزآمین هم اندازهگیری شود تا هیپرگلیسمی مزمن تأیید شود.
سؤال ۱۰: اهداف درمانی دیابت در سگ چیست و چرا باید از هیپوگلیسمی اجتناب کرد؟
پاسخ: هدف اول: رفع علائم بالینی (پرنوشی، پرادراری، کاهش وزن) و پیشگیری از عوارض (جعبه ۴۹.۵). هدف دوم: به حداقل رساندن تأثیر درمان بر کیفیت زندگی صاحب. کنترل بسیار سخت قند خون (Tight control) ممکن است خطر هیپوگلیسمی را افزایش دهد، بنابراین باید تعادل برقرار کرد. هیپوگلیسمی شایعترین عارضه درمانی است و میتواند کشنده باشد یا پاسخ سوموجی (Somogyi) را تحریک کند (که بعداً توضیح میدهیم). همچنین جدول ۴۹.۲ نشان میدهد که نگرانی صاحبان بیشتر درباره کیفیت زندگی خودشان است تا حیوان!
سؤال ۱۱: انواع انسولینهای رایج در درمان دیابت سگ کدامند و کدام یک به عنوان انسولین خط اول توصیه میشود؟
پاسخ: انسولینهای رایج در جدول ۴۹.۳ خلاصه شدهاند: - NPH (Humulin N, Novolin N): انسولین نوترکیب انسانی، اثر متوسط، معمولاً ۲ بار در روز. - Lente (Vetsulin, Caninsulin): انسولین خوکی، ترکیبی از بخش آمورف (کوتاهاثر) و کریستال (طولانیاثر). این انسولین خط اول درمان در سگها است (به نظر نویسندگان). - PZI (ProZinc): انسولین نوترکیب انسانی با روی-پروتامین، اثر طولانی. - Glargine (Lantus) و Detemir (Levemir): آنالوگهای طولانیاثر.
نویسندگان میگویند: “In our opinion, porcine-source lente insulin (Vetsulin, Caninsulin) is the initial insulin of choice for treating newly diagnosed diabetic dogs.” دوز شروع: ۰.۲۵ واحد بر کیلوگرم، دو بار در روز.
سؤال ۱۲: رژیم غذایی و ورزش چه نقشی در کنترل دیابت سگ دارند؟
پاسخ: رژیم غذایی (جعبه ۴۹.۶): اصلاح چاقی مهمترین گام است. رژیمهای پرفیبر (مثل Hill’s w/d یا r/d) باعث کاهش جذب گلوکز و بهبود کنترل میشوند. اما در سگهای لاغر نباید رژیم پرفیبر داد. از قندهای ساده (مونوساکارید، دیساکارید، شربت ذرت) باید پرهیز کرد. ورزش منظم و همزمان هر روز (نه در اوج اثر انسولین) به کاهش قند کمک میکند، اما ورزش شدید و ناگهانی میتواند هیپوگلیسمی ایجاد کند؛ در این موارد دوز انسولین را ۵۰٪ کاهش دهید.
سؤال ۱۳: سریال بلاد گلوکز کرو (Serial Blood Glucose Curve) چگونه تفسیر میشود و چه پارامترهایی را نشان میدهد؟
پاسخ: این منحنی با اندازهگیری قند خون هر ۲ ساعت پس از تزریق انسولین رسم میشود (شکل ۴۹.۷ الگوریتم تفسیر را نشان میدهد). پارامترهای کلیدی: - نادر (Nadir) قند: پایینترین نقطه که باید بین ۸۰-۱۳۰ میلیگرم باشد. اگر بالای ۱۳۰ باشد، دوز کم است؛ اگر زیر ۶۰ باشد، باید دوز را کم کنید. - زمان نادر: در سگهای خوب کنترلشده، حدود ۸ ساعت پس از تزریق. اگر نادر قبل از ۸ ساعت رخ دهد و قند دوباره بالا رود، یعنی اثر کوتاه (Short duration). اگر نادر بیش از ۱۲ ساعت طول بکشد، یعنی اثر طولانی (Prolonged duration). - دامنه قند: ایدهآل این است که قند بین ۸۰ تا ۲۵۰ باقی بماند، ولی بسیاری از سگها با قندهای ۳۰۰-۴۰۰ هم خوب هستند. توجه: فقط یک یا دو اندازهگیری در طول روز کافی نیست (شکل ۴۹.۴ را ببینید که نشان میدهد سه سگ با قندهای ظاهراً مشابه در یک ساعت، تشخیصهای کاملاً متفاوتی دارند).
سؤال ۱۴: فروکتوزآمین چیست و چه مزیتی نسبت به قند خون نقطهای دارد؟
پاسخ: فروکتوزآمینها پروتئینهای گلیکوزیله هستند که میانگین قند خون ۲-۳ هفته گذشته را نشان میدهند. تحت تأثیر هیپرگلیسمی لحظهای (مثل استرس) قرار نمیگیرند، بنابراین در سگهای مضطرب که قند خون نقطهای بالا دارد، بسیار مفید هستند. محدوده نرمال در سگ: ۲۲۵-۳۶۵ میکرومول بر لیتر. تفسیر در دیابت: کنترل عالی: ۳۵۰-۴۰۰، خوب: ۴۰۰-۴۵۰، متوسط: ۴۵۰-۵۰۰، ضعیف: بیشتر از ۵۰۰. اگر کمتر از ۳۰۰ باشد، به هیپوگلیسمی طولانیمدت یا خطای آزمایشگاهی شک کنید (جدول ۴۹.۵).
سؤال ۱۵: عوارض شایع درمان با انسولین در سگ کدامند؟
پاسخ: - هیپوگلیسمی: شایعترین عارضه، به ویژه با افزایش ناگهانی دوز، ورزش شدید، یا بهبودی ناگهانی مقاومت. - پاسخ سوموجی (Somogyi response): در اثر انسولین اضافی، قند به زیر ۶۰ میرسد و مکانیسمهای ضدتنظیمی (گلوکاگون، کاتکولآمینها) قند را به بالای ۴۰۰ میرسانند. تشخیص آن با مشاهده هیپوگلیسمی بهدنبال هیپرگلیسمی در منحنی است (شکل ۴۹.۹). درمان: کاهش دوز انسولین (نه افزایش). - اثر کوتاه انسولین: نادر قبل از ۸ ساعت رخ میدهد و قند دوباره بالا میرود. راهحل: تغییر به انسولین طولانیتر (مثل Detemir). - اثر طولانی انسولین: نادر بیش از ۱۲ ساعت طول میکشد و با تزریق دوبار در روز باعث هیپوگلیسمی شبانه میشود. راهحل: کاهش دوز یا تغییر به یک بار در روز. - مقاومت به انسولین: در پاسخ بعدی.
سؤال ۱۶: مقاومت به انسولین (Insulin Resistance) در سگ چگونه تشخیص داده میشود و شایعترین علل آن چیست؟
پاسخ: اگر کنترل قند با دوز بیش از ۱.۵ واحد بر کیلوگرم (دو بار در روز) حاصل نشود یا منحنی قند نشان دهد که قند هرگز زیر ۳۰۰ نمیرود، به مقاومت شک کنید. شایعترین علل (جعبه ۴۹.۸): - چاقی (شدید) - داروهای دیابتوژن (گلوکوکورتیکوئیدها، پروژستینها) - هیپرآدرنوکورتیسیسم (Cushing) - دیاستروس در مادههای سالم - پانکراتیت مزمن - بیماری مزمن کلیه - بیماری التهابی روده - پرکاری تیروئید (در گربه) یا کمکاری (در سگ) - عفونت (مثلاً عفونت ادراری) - نئوپلازی (مثل فئوکروموسیتوم) برای تشخیص، پس از تاریخچه و معاینه دقیق، آزمایشات جعبه ۴۹.۹ را انجام دهید: CBC، بیوشیمی، Spec cPL، کشت ادرار، سونوگرافی، و در مادههای سالم، اندازهگیری پروژسترون.
سؤال ۱۷: عوارض مزمن دیابت در سگ (آبمروارید، نوروپاتی، نفروپاتی) را توضیح دهید.
پاسخ: - آبمروارید (Cataract): شایعترین عارضه مزمن. در اثر تجمع سوربیتول و گالاکتیتول در عدسی، آب وارد عدسی شده و فیبرها متورم و پاره میشوند. در ۱۴٪ سگها در زمان تشخیص و در ۸۰٪ طی ۴۷۰ روز ایجاد میشود (شکل ۴۹.۱). کنترل سخت قند، شروع آن را به تأخیر میاندازد. درمان: جراحی (در ۸۰٪ موفق). - یووئیت ناشی از عدسی (Lens-induced uveitis): در اثر تماس پروتئینهای عدسی با سیستم ایمنی، التهاب ایجاد میشود. درمان با داروهای ضدالتهاب موضعی (غیراستروئیدی ترجیحاً برای جلوگیری از مقاومت انسولینی). - نوروپاتی دیابتی (Diabetic neuropathy): در سگ نادر است ولی در گربه شایع. علائم: ضعف اندام خلفی، آتاکسی، کاهش تونوس عضلانی. درمان: کنترل دقیق قند. - نفروپاتی دیابتی: نادر در سگ. با پروتئینوری (آلبومینوری) شروع میشود. درمان: مهارکنندههای ACE و کنترل فشار خون.
سؤال ۱۸: پیشآگهی (Prognosis) دیابت در سگ چگونه است؟
پاسخ: متوسط بقا در یک مطالعه سوئدی: ۵۷ روز برای همه، و ۲ سال برای آنهایی که حداقل یک روز زنده ماندند. اما در تجربه نویسندگان، سگهایی که ۶ ماه اول را زنده بمانند، به راحتی بیش از ۵ سال با کیفیت خوب زندگی میکنند. علت مرگ زودهنگام معمولاً بیماریهای همراه مثل DKA، پانکراتیت، یا نارسایی کلیه است.
سؤال ۱۹: چه تفاوتهای اساسی در اتیولوژی و پاتوژنز دیابت گربه در مقایسه با سگ وجود دارد؟
پاسخ: برخلاف سگها که دیابت نوع ۱ (IDDM) دارند، بیشتر گربهها دیابت نوع ۲ (NIDDM) دارند که با مقاومت انسولینی و اختلال عملکرد سلول بتا مشخص میشود. عوامل خطر: نر عقیمشده، چاقی، بیتحرکی، سن بالا، داروهای مقاومتزا (گلوکوکورتیکوئید)، بیماریهای همراه (آکرومگالی، پرکاری تیروئید). نقش چاقی بسیار کلیدی است: بافت چربی باعث کاهش آدیپونکتین (حساسکننده به انسولین) و افزایش سایتوکاینهای التهابی (TNF-α, IL-6) میشود که مقاومت ایجاد میکنند. همچنین آمیلوئیدوز جزیرهای (Islet amyloidosis) در اثر رسوب آمیلین (IAPP) که با انسولین ترشح میشود، سلولهای بتا را تخریب میکند.
سؤال ۲۰: بهبودی دیابت (Diabetic Remission) در گربه به چه معناست و چه عواملی شانس آن را افزایش میدهند؟
پاسخ: بهبودی یعنی پس از تشخیص دیابت و شروع درمان با انسولین، پس از چند هفته تا ماه، قند خون به محدوده نرمال برگردد و بتوان انسولین را قطع کرد و حداقل ۴ هفته قند نرمال بماند (شکل ۴۹.۱۳). این پدیده در گربهها شایع است (۲۵-۵۰٪) و به دلیل برگشتپذیری سمیت گلوکز (Glucose toxicity) است. یعنی هیپرگلیسمی مزمن باعث اختلال بیشتر سلول بتا و مقاومت میشود، ولی با کنترل قند، عملکرد سلول بتا تا حدی برمیگردد. عوامل مؤثر در بهبودی: شروع زودهنگام انسولین، استفاده از انسولینهای طولانیاثر (گلارژین یا PZI)، رژیم کم کربوهیدرات و پر پروتئین، اصلاح چاقی، و قطع داروهای مقاومتزا. جعبه ۴۹.۱۰ را ببینید.
سؤال ۲۱: انسولینهای انتخابی برای گربه کدامند و دوز شروع معمول چقدر است؟
پاسخ: انسولینهای خط اول در گربه: گلارژین (Lantus) و PZI (ProZinc). هر دو اثر طولانی دارند و احتمال بهبودی را افزایش میدهند. دوز شروع: ۰.۲۵ واحد بر کیلوگرم، دو بار در روز (معمولاً ۰.۵ تا ۲ واحد در هر تزریق). نویسندگان تأکید میکنند که دوز را پایین شروع کنید تا از هیپوگلیسمی جلوگیری شود، چون پاسخ گربهها بسیار غیرقابلپیشبینی است. NPH و لنت در گربهها اثر کوتاهی دارند و توصیه نمیشوند.
سؤال ۲۲: چرا استرس در گربهها باعث افزایش کاذب قند خون میشود و چگونه این مشکل را مدیریت کنیم؟
پاسخ: گربهها به شدت مستعد هایپرگلیسمی ناشی از استرس (Stress-induced hyperglycemia) هستند که ناشی از ترشح کاتکولآمینهاست و میتواند قند را به بالای ۳۰۰-۴۰۰ برساند حتی با وجود انسولین درمانی. این مشکل باعث میشود که منحنی قند خون در بیمارستان غیرقابل اعتماد باشد و اشتباهاً دوز انسولین افزایش یابد (شکل ۴۹.۵). راهحلها: - اندازهگیری قند توسط صاحب در خانه (Home blood glucose monitoring) با تکنیک گوش یا پد (شکل ۴۹.۱۵). - اندازهگیری فروکتوزآمین که تحت تأثیر استرس لحظهای نیست. - اتکا به تاریخچه بالینی (بهبود علائم در خانه) و وزن بدن، نه فقط قند خون.
سؤال ۲۳: شایعترین عارضه مزمن دیابت در گربه (نوروپاتی دیابتی) چه علائمی دارد و درمان آن چیست؟
پاسخ: نوروپاتی دیابتی در گربه بسیار شایع است و بهصورت ضعف اندام خلفی، ناتوانی در پریدن، وضعیت پلانتاگراد (Plantigrade posture) یعنی مچ پا روی زمین (شکل ۴۹.۱۴ و ویدئو ۴۹.۱)، آتاکسی، کاهش رفلکسها و آتروفی عضلانی دیده میشود. پاتوژنز آن چندعاملی (عوامل متابولیک و عروقی) است. درمان اختصاصی ندارد، اما کنترل بسیار دقیق قند خون با انسولین ممکن است علائم را بهبود بخشد (هرچه زودتر و شدت کمتر، شانس بهبود بیشتر). در غیر این صورت، آسیب عصبی برگشتناپذیر میشود.
سؤال ۲۴: پاتوژنز DKA چگونه است و چه عواملی آن را تحریک میکنند؟
پاسخ: DKA زمانی رخ میدهد که کمبود شدید انسولین (مطلق یا نسبی) همراه با افزایش هورمونهای ضدتنظیمی (بهویژه گلوکاگون) باشد. این وضعیت باعث میشود: - لیپولیز در بافت چربی افزایش یابد و اسیدهای چرب آزاد (FFA) به کبد بروند. - کبد از FFA برای ساخت اجسام کتونی (استواستات، بتا-هیدروکسیبوتیرات، استون) استفاده کند. - تجمع کتونها باعث اسیدوز متابولیک و همچنین دیورز اسمزی (به همراه گلوکز) و از دست رفتن آب و الکترولیتها میشود. عوامل محرک: دیابت تشخیصنرفته، دوز ناکافی انسولین، عفونت (مثلاً پیلونفریت)، پانکراتیت، یا بیماریهای مقاومتزا (مثل هیپرآدرنوکورتیسیسم).
سؤال ۲۵: علائم بالینی و یافتههای پاراکلینیک DKA چیست؟
پاسخ: علائم: پرنوشی، پرادراری، پرخوری و کاهش وزن اولیه، سپس بیحالی، بیاشتهایی، استفراغ، دهیدراتاسیون، تاکیپنه، تاکیکاردی، بوی استون در نفس، و در اسیدوز شدید تنفس عمیق و آهسته (Kussmaul). یافتههای آزمایشگاهی (جعبه ۴۹.۱۲): هیپرگلیسمی شدید، گلیکوزوری و کتونوری (توسط نوارهای نیتروپروساید فقط استواستات و استون را نشان میدهند؛ بتا-هیدروکسیبوتیرات را نمیسنجند، لذا ممکن است کتونوری منفی کاذب باشد)، اسیدوز متابولیک (کاهش HCO3 یا CO2 کل)، آزوتمی پررنال، الکترولیتها: هیپوناترمی، هیپوکلرمی، هیپوکالمی (یا نرمال در ابتدا)، هیپرفسفاتمی یا هیپوفسفاتمی.
سؤال ۲۶: اصول پنجگانه درمان DKA چیست و اولویت اول کدام است؟
پاسخ: جعبه ۴۹.۱۱ اصول را مشخص کرده است: ۱. مایعدرمانی (اولویت اول): شروع با سرم ایزوتونیک (نرمال سالین یا رینگر) با نرخ ۶۰-۱۰۰ میلیلیتر بر کیلوگرم در روز، ۲ ساعت قبل از انسولین. ۲. جایگزینی پتاسیم، فسفات و منیزیم بر اساس سطح سرمی. ۳. انسولین درمانی (فقط پس از شروع مایعدرمانی و اصلاح نسبی الکترولیتها). ۴. بیکربنات درمانی (فقط اگر HCO3 زیر ۱۲ باشد، به آرامی و نیمی از کمبود طی ۶ ساعت). ۵. شناسایی و درمان بیماریهای زمینهای (مثل پانکراتیت، عفونت).
سؤال ۲۷: رژیم انسولین وریدی با دوز پایین (Low-dose IV insulin) چگونه اجرا میشود؟
پاسخ: از انسولین کریستالین معمولی (Regular crystalline insulin) استفاده میشود. دو روش متداول: - روش وریدی قطره ای مداوم (Constant-rate infusion): ۲.۲ واحد بر کیلوگرم (سگ) یا ۱.۱ (گربه) را به ۲۵۰ میلیلیتر نرمال سالین اضافه کنید، ۵۰ میلیلیتر اول را دور بریزید (چون انسولین به پلاستیک میچسبد) و با نرخ ۱۰ میلیلیتر در ساعت شروع کنید. هدف کاهش تدریجی قند حدود ۵۰ میلیگرم در هر ساعت است. وقتی قند به ۲۵۰ رسید، دکستروز ۵٪ به مایعات اضافه کنید و انسولین را به تزریق عضلانی یا زیرجلدی هر ۴-۶ ساعت تغییر دهید. - روش تزریق عضلانی ساعتی (Hourly IM): دوز اولیه ۰.۱-۰.۲ واحد بر کیلوگرم IM، سپس هر ساعت ۰.۱ واحد بر کیلوگرم تا قند به ۲۵۰ برسد.
سؤال ۲۸: جایگزینی پتاسیم، فسفات و بیکربنات در DKA چه قوانینی دارد؟
پاسخ: - پتاسیم: اکثر بیماران دچار هیپوکالمی هستند و با شروع انسولین، پتاسیم وارد سلول میشود و تشدید میشود. بنابراین اگر پتاسیم نرمال است، به مایعات ۴۰ میلیاکیوالان در لیتر اضافه کنید. اگر پتاسیم زیر ۳.۵ است، مقدار بیشتری اضافه کنید. فقط در صورت الیگوری و هیپرکالمی، پتاسیم را فعلاً قطع کنید. - فسفات: هیپوفسفاتمی پس از شروع انسولین شایع است و میتواند باعث همولیز (بهویژه در سگ) شود. اگر فسفر زیر ۱.۵ میلیگرم بر دسیلیتر شد، با نرخ ۰.۰۱-۰.۰۳ میلیمول بر کیلوگرم در ساعت، در مایعات بدون کلسیم (مثل نرمال سالین) تزریق کنید. از هیپوکلسمی ثانویه بپرهیزید. - بیکربنات: فقط اگر HCO3 کمتر از ۱۲ میلیاکیوالان بر لیتر باشد و حیوان شدیداً افسرده است. مقدار: کیلوگرم وزن × ۰.۴ × (۱۲ - HCO3 حیوان) × ۰.۵، که طی ۶ ساعت انفوزیون شود. هرگز بولوس ندهید.
سؤال ۲۹: انسولینوما در سگ چه علائمی ایجاد میکند و چرا تشخیص آن گاهی دشوار است؟
پاسخ: انسولینوما تومور بدخیم سلولهای بتا است که انسولین ترشح میکند و باعث هیپوگلیسمی شدید میشود. علائم (جعبه ۴۹.۱۳): تشنج، ضعف، کلاپس، آتاکسی، لرزش، عصبی بودن، رفتار غیرعادی، پلیفاژی و افزایش وزن (به دلیل اثر آنابولیک انسولین). این علائم متناوب هستند و ممکن است با ناشتا، هیجان، یا ورزش تحریک شوند. تشخیص دشوار است چون معاینه فیزیکی اغلب نرمال است و علائم شبیه سایر علل هیپوگلیسمی است. همچنین ممکن است برای ایجاد هیپوگلیسمی نیاز به ناشتا کردن تا ۲۴ ساعت باشد.
سؤال ۳۰: معیار تشخیص قطعی انسولینوما (نسبت انسولین به گلوکز) چیست؟
پاسخ: تشخیص قطعی با اندازهگیری همزمان انسولین سرم و گلوکز در یک نمونه، وقتی قند خون زیر ۵۰ میلیگرم بر دسیلیتر است (ترجیحاً زیر ۴۰). در سگهای طبیعی، هیپوگلیسمی شدید باید ترشح انسولین را سرکوب کند، ولی در انسولینوما، انسولین در محدوده نرمال یا بالای نرمال باقی میماند که یعنی “انسولین نامتناسب” (Inappropriate insulin). اگر انسولین در نیمه بالایی محدوده نرمال باشد، بسیار قویاً به نفع انسولینوماست. همچنین سونوگرافی یا CT آنژیوگرافی میتواند توده پانکراس یا متاستازهای کبدی را نشان دهد (شکل ۴۹.۱۹). فروکتوزآمین پایین (کمتر از محدوده نرمال) نیز شواهد حمایتی است.
سؤال ۳۱: درمان جراحی و پزشکی (طولانیمدت) انسولینوما چگونه است؟
پاسخ: - جراحی: بهترین گزینه است، بهویژه برای تومورهای منفرد. حتی اگر متاستاز وجود داشته باشد، دبولک کردن (Debulking) پاسخ به درمان دارویی را بهبود میبخشد. خطر اصلی: پانکراتیت بعد از عمل (بهویژه در تومورهای تنه پانکراس). در دوره قبل و بعد از جراحی، انفوزیون دکستروز ۲.۵-۵٪ و در صورت نیاز گلوکاگون (۵-۱۰ نانوگرم بر کیلوگرم در دقیقه) استفاده میشود (شکل ۴۹.۲۰). - درمان پزشکی طولانیمدت (جعبه ۴۹.۱۴): * تغذیه مکرر (۶-۳ وعده کوچک در روز) با غذای پرفیبر و چربی بالا (برای کاهش جذب سریع قند). * پردنیزون (با دوز ۰.۲۵-۰.۵ میلیگرم بر کیلوگرم هر ۱۲ ساعت) برای مهار اثر انسولین و افزایش گلوکونئوژنز. * دیازوکسید (۵ میلیگرم بر کیلوگرم هر ۱۲ ساعت، تا ۶۰ میلیگرم بر کیلوگرم در روز) که ترشح انسولین را مهار میکند. * اکترئوتید (آنالوگ سوماتواستاتین) در ۴۰٪ موارد مؤثر است ولی گران است. * استرپتوزوتوسین (نیتروزوآره) به دلیل عوارض شدید (استفراغ، پانکراتیت، نارسایی کلیه) کمتر استفاده میشود.
سؤال ۳۲: گاسترینوما چه علائمی دارد و چگونه تشخیص داده میشود؟
پاسخ: گاسترینوما تومور ترشحکننده گاسترین است که باعث هیپراسیدیته معده و زخمهای شدید گوارشی میشود. علائم (جعبه ۴۹.۱۵): استفراغ مزمن، کاهش وزن، بیاشتهایی، اسهال (ممکن است به دلیل سوءجذب و استئاتوره باشد)، هماتمز، ملنا، و در موارد شدید شوک ناشی از خونریزی یا پارگی زخم. تشخیص: افزایش گاسترین پایه ناشتا (افزایش مییابد)، ولی ممکن است بعضی موارد گاسترین نرمال داشته باشند که نیاز به تست تحریک (مثل سکرتین) یا لاپاراتومی اکتشافی دارند. سونوگرافی ممکن است توده پانکراس یا متاستاز کبدی نشان دهد. درمان: جراحی (اگر ممکن باشد) و کنترل اسید با مهارکنندههای پمپ پروتون (امپرازول) و آنتاگونیستهای H2 (فاموتیدین). پیشآگهی ضعیف است (میانگین بقا ~۴.۸ ماه) چون اکثر موارد متاستاز دارند.