سوال: من در معاینه یک تولهسگ سوفل شنیدم، چطور بفهمم خطرناک است یا نه؟
پاسخ: - سوفل اینوسنت (Innocent Murmur): - نرم (درجه کم)، از نوع سیستولیک ejection، بلندترین صدا در قسمت چپ بالای قلب (left heart base). - معمولاً تا ۴ ماهگی محو میشود. - علت: ناهماهنگی رشد قلب و عروق بزرگ، آنمی نسبی، یا تون سمپاتیک بالا.
ارجاع به تصویر: برای الگوریتم تشخیصی به شکل ۵.۱ مراجعه کنید.
متن اصلی برای استناد:
“Innocent murmurs are usually soft systolic ejection-type murmurs heard best at the left heart base; their intensity may vary with heart rate or body position. Innocent murmurs tend to get softer and usually disappear by about 4 months of age. Murmurs caused by congenital disease usually persist beyond 6 months of age and may get louder with time…”
سوال: کدام ناهنجاریها را بیشتر در سگ و گربه میبینیم؟
پاسخ: - در سگ (به ترتیب شیوع): ۱. مجرای شریانی باز (PDA - Patent Ductus Arteriosus) ۲. تنگی زیر دریچه آئورت (SAS - Subaortic Stenosis) ۳. تنگی ریوی (PS - Pulmonic Stenosis) ۴. قوس آئورت راست پایدار (PRAA - Persistent Right Aortic Arch) ۵. نقص سپتوم بطنی (VSD - Ventricular Septal Defect) ۶. نقص سپتوم دهلیزی (ASD - Atrial Septal Defect) ۷. تترالوژی فالوت (TOF - Tetralogy of Fallot)
در گربه: شایعترین VSD است، سپس ناهنجاریهای دریچههای AV، SAS، PS، ASD، TOF و PDA.
نژادهای مستعد: جدول ۵.۱ را ببینید (مثلاً PDA در مالتیز، پامرانین، پودل مینیاتوری شیوع دارد؛ SAS در نیوفاندلند، گلدن رتریور، روتوایلر).
سوال: PDA دقیقاً چیست و چرا خطرناک است؟
پاسخ: - تعریف: مجرای شریانی (ductus arteriosus) پس از تولد باید بسته شود. در PDA، این مجرا باز میماند و خون از آئورت (فشار بالا) به سرخرگ ریوی (فشار پایین) شنت (shunt) میزند. - نوع شایع: چپبهراست (left-to-right) → باعث افزایش حجم خون ریوی، اتساع دهلیز و بطن چپ، و در نهایت نارسایی احتقانی قلب چپ (CHF) میشود.
علائم بالینی: - سوفل مداوم (continuous) که در قسمت چپ بالای قلب بلندترین صدا را دارد (گاهی همراه با لرزش (thrill)). - نبض باندینگ (bounding) یا “water hammer” به دلیل کاهش فشار دیاستولیک آئورت. - در موارد پیشرفته: تنگی نفس، سرفه، عدم تحمل ورزش.
تشخیص: - رادیوگرافی: بزرگ شدن قلب چپ، اتساع سرخرگ ریوی، برآمدگی آئورت نزولی (“ductus bump”)، و افزایش عروق ریوی. (شکل ۵.۳) - اکوکاردیوگرافی + داپلر رنگی: جریان آشفته مداوم در سرخرگ ریوی (شکل ۵.۴). - نکته: اگر شنت معکوس (راستبهچپ) شود → سیانوز فقط در نیمهی خلفی بدن (differential cyanosis).
درمان: - بستن مجرا به روش جراحی (بستن قفسه سینه) یا ترانس کاتتر با دستگاههایی مثل ACDO (Amplatz Canine Ductal Occluder) که روش انتخابی است. - اگر CHF وجود دارد، ابتدا با فوروزماید، پیموبندان، ACEI کنترل میشود. - پیشآگهی: پس از بستن موفق، طول عمر طبیعی. بدون درمان، >۵۰٪ در سال اول میمیرند. - در شنت معکوس (پرفشاری ریوی)، بستن مجرا ممنوع است زیرا مجرا به عنوان “شیر اطمینان” عمل میکند.
ارجاع به تصویر: شکل ۵.۲ (تغییر فشار شریانی هنگام بستن مجرا)، شکل ۵.۳ (رادیوگرافی و آنژیو)، شکل ۵.۴ (داپلر رنگی).
متن اصلی برای استناد:
“A continuous murmur heard best high at the left base, often with a precordial thrill, is typical for a left-to-right PDA… Hyperkinetic (‘bounding’) arterial pulses are characteristic of PDA.”
سوال: SAS چیست و چرا در سگهای نژاد بزرگ شایع است؟
پاسخ: - تعریف: تنگی درست زیر دریچه آئورت به دلیل یک حلقه فیبروز یا فیبروماسکولار (مادرزادی ولی پس از تولد پیشرفت میکند). - پاتوفیزیولوژی: فشار بیش از حد روی بطن چپ → هیپرتروفی (ضخیم شدن) بطن چپ → ایسکمی میوکارد، آریتمی، و مرگ ناگهانی. - علائم: اغلب بدون علامت، اما ممکن است سنکوپ (غش)، عدم تحمل ورزش، یا مرگ ناگهانی (به ویژه در سگهای جوان <۳ سال) رخ دهد. - سوفل: سوفل سیستولیک ejection خشن در قاعده چپ قلب که به سمت راست و سرخرگهای کاروتید منتشر میشود. اگر نارسایی آئورت همراه باشد، سوفل دیاستولیک نیز شنیده میشود. - تشخیص: - اکوکاردیوگرافی: وجود یک برجستگی (ridge) زیر دریچه آئورت (شکل ۵.۵). - داپلر: گرادیان فشار (pressure gradient) محاسبه میشود: - خفیف: <۵۰ میلیمتر جیوه - متوسط: ۵۰-۸۰ - شدید: >۸۰ - نکته: سرعت خروجی آئورت در سگهای طبیعی <۱.۹ متر بر ثانیه است؛ >۲.۲۵ غیرطبیعی است. - درمان: - β-بلاکر (مثل آتنولول) برای کاهش تقاضای اکسیژن میوکارد. - بالون والوولوپلاستی با برش (cutting balloon) ممکن است گرادیان را کم کند ولی بقا را بهبود نداده است. - محدودیت ورزش و آنتیبیوتیک قبل از اعمال دندانپزشکی (پیشگیری از اندوکاردیت). - پیشآگهی: در موارد شدید، میانگین بقا ~۴.۵ سال. مرگ ناگهانی در ~۲۰٪.
ارجاع به تصویر: شکل ۵.۵ (اکوی SAS و داپلر رنگی).
متن اصلی برای استناد:
“The spectrum of SAS severity varies widely… Doppler-estimated systolic pressure gradients in unanesthetized animals are usually 40% to 50% higher than those recorded during cardiac catheterization under anesthesia.”
سوال: تنگی ریوی چه تفاوتی با SAS دارد و چه نژادهایی مستعدند؟
پاسخ: - تعریف: تنگی در دریچه ریوی (اغلب دیسپلازی دریچه، نه چسبندگی ساده). باعث فشار بیش از حد روی بطن راست و هیپرتروفی آن میشود. - نژادها: بولداگ انگلیسی (نرها بیشتر)، مینیاتور شناوزر، وست هایلند وایت تریر، کوکر اسپانیل، بیگل، و غیره. - علائم: ممکن است بدون علامت باشد، اما در موارد شدید: سنکوپ، عدم تحمل ورزش، یا نارسایی احتقانی قلب راست (آسیت، افیوژن پلور). - سوفل: سوفل سیستولیک ejection در قاعده چپ قلب (اما ممکن است به راست هم منتشر شود). در تنگی شدید، ممکن است سوفل بسیار نرم باشد. - تشخیص: - رادیوگرافی: بزرگ شدن بطن راست، برآمدگی تنه ریوی (شکل ۵.۶). - اکوکاردیوگرافی: دریچه ضخیم و کوتاه، جریان آشفته با سرعت بالا (شکل ۵.۷). - گرادیان فشار: مشابه SAS (شدید >۸۰ میلیمتر جیوه). - درمان: - بالون والوولوپلاستی روش انتخابی است (به خصوص در موارد با حلقه دریچه مناسب). - در صورت نارسایی قلب راست: دیورتیک، پیموبندان، ACEI، و تخلیه مایعات (توراکوسنتز/ابdominocentesis). - پیشآگهی: در موارد خفیف طول عمر طبیعی؛ در شدید، مرگ در عرض ۳ سال شایع است. بالون والوولوپلاستی پیشآگهی را بهبود میبخشد.
ارجاع به تصویر: شکل ۵.۶ (رادیوگرافی PS)، شکل ۵.۷ (اکوی PS).
متن اصلی برای استناد:
“PS is more common in small breeds of dogs. Some cases of valvular PS result from simple fusion of the valve cusps, but valve dysplasia is more common.”
سوال: VSD چه زمانی خطرناک است و آیا ممکن است خودبهخود بسته شود؟
پاسخ: - تعریف: سوراخی در سپتوم بین بطنها. شایعترین نوع: پریممبرانوس (زیر دریچه آئورت). - همودینامیک: شنت چپبهراست → افزایش خون ریوی، بزرگ شدن دهلیز و بطن چپ. - علائم: اغلب بدون علامت. سوفل هولوسیستولیک در لبه راست جناغ (cranial right sternal border) شنیده میشود. - تشخیص: - اکوکاردیوگرافی: مشاهده نقص (شکل ۵.۸). اندازه نقص نسبت به قطر آئورت سنجیده میشود. - داپلر: سرعت شنت نشاندهنده گرادیان فشار بین بطنهاست. سرعت بالا (>۴.۵ متر/ثانیه) یعنی نقص کوچک و محدودکننده (restrictive). - درمان: - نقص کوچک (کمتر از ۴۰٪ قطر آئورت، سرعت >۴.۵ متر/ثانیه): نیاز به درمان ندارد و پیشآگهی عالی است. ممکن است خودبهخود بسته شود (تا ۲ سالگی). - نقص بزرگ (غیرمحدودکننده): ممکن است به CHF منجر شود. درمان: مدیریت CHF، یا جراحی قلب باز (پچ)، یا در موارد خاص، بستن ترانس کاتتر (برای VSD عضلانی). - پیشآگهی: در یک مطالعه، ۸۱٪ از حیوانات با VSD بدون علامت ماندند و عمر طبیعی داشتند.
ارجاع به تصویر: شکل ۵.۸ (اکوی VSD با داپلر رنگی).
متن اصلی برای استناد:
“Small restrictive VSDs (less than 40% of aortic diameter, shunt velocity greater than 4.5 m/s) have an excellent prognosis; animals typically live a normal life span with no treatment required.”
سوال: ASD با VSD چه تفاوتی دارد و چگونه تشخیص داده میشود؟
پاسخ: - تعریف: سوراخی بین دهلیزها. شایعترین: ostium secundum (در ناحیه بیضی). - همودینامیک: شنت چپبهراست → افزایش خون ریوی و بزرگ شدن قلب راست (نه چپ). - علائم: اغلب بدون علامت. سوفل معمولاً شنیده نمیشود، اما ممکن است شکافتن ثابت S2 (fixed splitting) شنیده شود (به دلیل تأخیر در بسته شدن دریچه ریوی). - تشخیص: - اکوکاردیوگرافی: بزرگ شدن دهلیز و بطن راست، گاهی نقص قابل مشاهده است (مراقب “dropout” در ناحیه بیضی باشید). - داپلر یا کنتراست با سالین برای تأیید شنت. - درمان: نقصهای بزرگ نیاز به جراحی قلب باز یا بستن ترانس کاتتر (در صورت وجود لبه کافی). در غیر این صورت، مدیریت CHF. - پیشآگهی: وابسته به اندازه شنت و مقاومت عروق ریوی.
سوال: دیسپلازی دریچه میترال و تریکوسپید چه علائمی دارند و چرا مهم هستند؟
ارجاع به تصویر: شکل ۵.۹ (اکوی دیسپلازی تریکوسپید).
سوال: تترالوژی فالوت چیست و چرا باعث سیانوز میشود؟
پاسخ: - چهار جزء: ۱. VSD (بزرگ، غیرمحدودکننده) ۲. تنگی ریوی (PS) (معمولاً زیر دریچه یا اینفوندیبولار) ۳. آئورت دکستروپوزیشن (جابجایی به راست) ۴. هیپرتروفی بطن راست - همودینامیک: به دلیل PS، خون وریدی از بطن راست از طریق VSD وارد آئورت میشود (شنت راستبهچپ) ← سیانوز و هیپوکسمی. - علائم: ضعف ورزشی، سنکوپ، سیانوز (ممکن است فقط در حین ورزش دیده شود)، کوتاهی رشد. - تشخیص: - رادیوگرافی: قلب “چکمهای” (boot-shaped) با افزایش PCV (پلیسیتمی ثانویه). - اکوکاردیوگرافی: VSD، آئورت بزرگ که روی سپتوم سوار شده، PS، هیپرتروفی RV. - درمان: - جراحی تسکینی: شنت بلالوک-تاسیگ (اتصال سرخرگ سابکلاوین به ریوی) برای افزایش جریان خون ریوی. - مدیریت پلیسیتمی: فلبوتومی (خونگیری) یا هیدروکسیاوره برای کاهش PCV به حدود ۶۲-۶۵٪. - β-بلاکر (آتنولول) برای کاهش شنت راستبهچپ و مصرف اکسیژن میوکارد. - توجه: داروهای گشادکننده عروق سیستمیک ممنوع هستند. - پیشآگهی: میانگین بقا ~۲ سال. در موارد خفیف یا پس از جراحی موفق، ممکن تا میانسالی زنده بمانند.
متن اصلی برای استناد:
“Usually the earliest clinical sign in animals with cyanotic heart disease is exercise-induced weakness or syncope. Such ‘hypercyanotic’ events occur because exercise stimulates systemic vasodilation…”
سوال: پرفشاری ریوی با شنت معکوس چه تفاوتی با TOF دارد؟
پاسخ: - علت: افزایش مقاومت عروق ریوی (به دلیل شنت چپبهراست بزرگ یا باقیماندن مقاومت جنینی) ← فشار ریوی از سیستمیک بالاتر میرود ← شنت معکوس (راستبهچپ). - ویژگیها: سیانوز، پلیسیتمی، هیپرتروفی RV. در PDA معکوس، سیانوز فقط در نیمه خلفی بدن دیده میشود (differential cyanosis) (شکل ۵.۱۰). - درمان: - سیلدنافیل (Sildenafil) مهارکننده فسفودی استراز-۵ ← کاهش مقاومت ریوی و بهبود علائم. - مدیریت پلیسیتمی با فلبوتومی یا هیدروکسیاوره. - بستن شنت در این موارد ممنوع (مگر اینکه سیلدنافیل فشار ریوی را به زیر سیستمیک برساند). - پیشآگهی: به طور کلی ضعیف، اما برخی بیماران سالها با مدیریت دارویی زنده میمانند.
ارجاع به تصویر: شکل ۵.۱۰ (آنژیوگرافی PDA معکوس).
سوال: PRAA چگونه باعث علائم گوارشی میشود؟
پاسخ: - تعریف: آئورت راست باقی میماند و به همراه رباط شریانی (ligamentum arteriosum) یک حلقه دور مری ایجاد میکند. - علائم: نارسایی (regurgitation) بلافاصله پس از غذای جامد، عدم رشد، گاهی پنومونی آسپیراسیون. - تشخیص: رادیوگرافی با باریم: تنگی مری در قاعده قلب و اتساع قبل از آن. - درمان: جراحی برای بریدن رباط شریانی. پس از جراحی، ممکن است اختلال حرکتی مری باقی بماند؛ تغذیه با وعدههای کوچک و نیمهجامد در حالت ایستاده توصیه میشود.
سوال: کور تریاتریوم دکستر چیست و چه علائمی دارد؟
پاسخ: - تعریف: یک غشاء دهلیز راست را به دو قسمت تقسیم میکند → انسداد جریان خون از ورید اجوف تحتانی. - علائم: آسیت مزمن در سنین جوانی (بدون سوفل یا اتساع ورید گردنی). - تشخیص: اکوکاردیوگرافی غشاء و اتساع ورید اجوف را نشان میدهد. - درمان: بالون دیلاتاسیون یا جراحی برای برداشتن غشاء.
| ناهنجاری | سوفل مشخصه | شایعترین نژاد | درمان کلیدی |
|---|---|---|---|
| PDA | مداوم (continuous) در پایه چپ | پودل، مالتیز، پامرانین | بستن با ACDO یا جراحی |
| SAS | سیستولیک ejection در پایه چپ (به راست منتشر میشود) | نیوفاندلند، گلدن، روتوایلر | β-بلاکر، بالون (تسکینی) |
| PS | سیستولیک ejection در پایه چپ | بولداگ، مینیاتور شناوزر | بالون والوولوپلاستی |
| VSD | هولوسیستولیک در لبه راست جناغ | بولداگ، اسپرینگر اسپانیل | در کوچک بدون درمان؛ در بزرگ جراحی |
| TOF | ممکن است سوفل نداشته باشد یا سوفل VSD/PS | کیسهوند، بولداگ | شنت بلالوک-تاسیگ، فلبوتومی |