بخش ۵۰: اختلالات غده آدرنال

1. سندرم کوشینگ (بیشکاری آدرنال) در سگ چیست و چه مکانیسم فیزیوپاتولوژی دارد؟
2. انواع اتیولوژی این بیماری کدامند و درصد شیوع هرکدام چقدر است؟
3. مهمترین علائم بالینی و یافتههای معاینه در سگهای مبتلا چیست؟
4. سندرم ماکروتومور هیپوفیز و عارضه ترومبوآمبولی ریوی (PTE) چه ویژگیهایی دارند؟
5. در آزمایشات روتین خون و ادرار به دنبال چه تغییراتی باشیم که به ما شک بالینی بدهد؟
6. سونوگرافی شکم در تشخیص و تفکیک انواع این بیماری چه کمکی به ما میکند؟
7. بهترین تستهای غربالگری و تشخیص قطعی کدامند و چطور تفسیر میشوند (UCCR، LDDS، ACTH stimulation)؟
8. چطور نوع هیپوفیزی (PDH) را از نوع آدرنال (ADH) تمایز دهیم؟
9. درمان دارویی خط اول (تریلوستان) چگونه است و مانیتورینگ آن چگونه انجام میشود؟
10. درمان با میتوتان چگونه است و عوارض کشنده آن چیست؟
11. درمانهای جراحی (آدرنالکتومی و هیپوفیزکتومی) و رادیوتراپی چه جایگاهی دارند؟
12. بیشکاری آدرنال در گربه چه تفاوتهای اساسی با سگ دارد؟
13. بیماری آدیسون (کمکاری آدرنال) چیست و چه یافتههای کلاسیکی در آزمایشات دارد؟
14. چگونه یک بحران حاد آدیسون (Addisonian crisis) را مدیریت کنیم؟
15. فئوکروموسیتوم و توده اتفاقی آدرنال چیست و رویکرد بالینی به آنها چگونه است؟

پاسخ به سوالات (به ترتیب):

سوال ۱: سندرم کوشینگ در سگ چیست؟

بیشکاری آدرنال یا هایپرآدرنوکورتیسیسم (Hyperadrenocorticism) یعنی ترشح مزمن و بیش از حد هورمون کورتیزول (Cortisol) از غده آدرنال. مکانیسم اصلی: یا تومور در هیپوفیز (Pituitary) باعث ترشح بیوقفه هورمون ACTH (آدرنوکورتیکوتروپین) میشود و غدد آدرنال را وادار به ترشح کورتیزول میکند، یا خود غده آدرنال دچار تومور میشود و مستقل از هیپوفیز، کورتیزول ترشح میکند. نکته کلیدی: در نوع هیپوفیزی، بازخورد منفی (Negative feedback) کورتیزول روی هیپوفیز مختل شده است (تصویر ۵۰.۲ را ببینید).

استناد از متن اصلی: “Excessive secretion of ACTH causes bilateral adrenocortical hyperplasia and excess cortisol secretion from the zona fasciculata… Because normal feedback inhibition of ACTH secretion by cortisol is missing, excessive ACTH secretion persists despite increased adrenocortical secretion of cortisol.”

سوال ۲: انواع اتیولوژی و درصد شیوع؟

سه نوع اصلی داریم که در تشخیص و درمان کاملاً تفاوت دارند:

• نوع هیپوفیزی (PDH - Pituitary-Dependent Hyperadrenocorticism): ۸۰ تا ۸۵ درصد موارد را شامل میشود. شایعترین علت، آدنوم خوشخیم در پارس دیستالیس (Pars distalis) هیپوفیز است. حدود ۵۰ درصد این تومورها کمتر از ۳ میلیمتر و حدود ۱۰ تا ۲۰ درصد بزرگتر از ۱۰ میلیمتر (ماکروتومور) هستند.
• نوع آدرنال (ADH - Adrenal-Dependent Hyperadrenocorticism): ۱۵ تا ۲۰ درصد موارد. تومورهای کورتکس آدرنال (آدنوم یا کارسینوم) که تقریباً به یک میزان شیوع دارند. اگر عرض توده از ۴ سانتیمتر بیشتر باشد، به شدت به سمت کارسینوم بدخیم (با تهاجم عروقی و متاستاز کبد و ریه) متمایل میشویم.
• نوع یاتروژنیک (Iatrogenic): مصرف بیش از حد گلوکوکورتیکوئیدهای خارجی (خوراکی، چشمی، گوشی یا پوستی). در اینجا محور هیپوفیز-آدرنال طبیعی است اما سرکوب شده و هر دو غده آتروفی میشوند.

سوال ۳: چه نژادهایی مستعدند و علائم بالینی اصلی چیست؟

• سن و نژاد: معمولاً سگهای بالای ۶ سال (میانه سنی ۱۰ سال). نژادهای پودل، اشناوزر، تریر، داکساند و ژرمن شپرد شایعترند. ۷۵ درصد سگهای PDH زیر ۲۰ کیلوگرم هستند، اما در ADH حدود ۵۰ درصد بالای ۲۰ کیلوگرم وزن دارند.
• علائم اصلی (علائم کلاسیک):
• پلی یوری و پلی دیپسی (PU/PD) مهمترین علامت.
• پلی فاژی (اشتها زیاد).
• لهجه و پانتینگ (تنفس سریع و سطحی).
• شکم آویزان (Pot-bellied) به دلیل ضعف عضلات و بزرگ شدن کبد.
• آلوپسی غددی (ریزش متقارن مو در تنه) و پوست نازک (شکنندگی پوست).
• ضعف عضلانی و شلی لیگامانها (تصویر ۵۰.۳ را ببینید).

سوال ۴: عوارض مهم بیماری چیست؟ (ماکروتومور و PTE)

• سندرم ماکروتومور هیپوفیز (Pituitary Macrotumor Syndrome): اگر تومور هیپوفیز از ۱۰ میلیمتر بزرگتر شود و به سمت بالا (هیپوتالاموس و تالاموس) رشد کند، علائم عصبی مثل بیحالی شدید (استوپور)، دورزدن، آتاکسی، کوری و تغییرات رفتاری بروز میکند. برای تشخیص حتماً نیاز به CT یا MRI است (تصویر ۵۰.۱ و ۵۰.۴ را ببینید).
• ترومبوآمبولی ریوی (PTE): خطرناکترین عارضه ناشی از زیاد انعقادی خون (Hypercoagulability). شایعترین علامت، تنگی نفس حاد است. این عارضه به ویژه در حین یا بعد از آدرنالکتومی بسیار کشنده است و پیشآگهی آن ضعیف تا بسیار بد است. درمان شامل اکسیژن و مراقبتهای حمایتی است.

سوال ۵: در آزمایشات خون و ادرار اولیه چه میبینیم؟

(به باکس ۵۰.۲ مراجعه کنید). این یافتهها تشخیصی نیستند اما شک را شدیداً بالا میبرند:

• شمارش خون (CBC): لوکوسیتوز نوتروفیلی، لنفوپنی، ائوزینوپنی و ترومبوسیتوز (چون کورتیزول باعث جابهجایی گلبولهای سفید میشود).
• بیوشیمی سرم: افزایش شدید ALP (آلکالین فسفاتاز) شایعترین یافته است (اغلب بالای ۱۰۰۰ IU/L) که ایزوآنزیم ناشی از کورتیکواستروئید است. همچنین افزایش کلسترول، تریگلیسیرید و قند خون (هیپرگلیسمی) دیده میشود.
• آزمایش ادرار: وزن مخصوص پایین (اغلب زیر ۱.۰۲۰ و حتی ۱.۰۰۶). پروتئینوری شایع است.
• نکته طلایی: عفونت ادراری (UTI) بسیار شایع است ولی چون کورتیزول اثر ضدالتهابی دارد، ممکن است پیوری (گلبول سفید) در ادرار دیده نشود؛ بنابراین حتماً باید کشت ادرار (Urine culture) انجام شود.

سوال ۶: نقش سونوگرافی و رادیولوژی در تشخیص و تفکیک؟

• رادیوگرافی قفسه سینه و شکم: کبد بزرگ (هپاتومگالی)، مثانه بزرگ، کلسیفیکاسیون نای و برونشها. دیدن یک توده کلسیفیه در ناحیه آدرنال، به شدت نشاندهنده تومور آدرنال است (تصویر ۵۰.۵).
• سونوگرافی شکم (مهمترین ابزار تصویربرداری):
• در PDH (هیپوفیزی): معمولاً هر دو آدرنال به طور متقارن بزرگ هستند (ضخامت بیش از ۰.۶ تا ۰.۸ سانتیمتر بسته به وزن سگ). شکل کلیه مانند دارند و حاشیه صاف است (تصویر ۵۰.۶).
• در ADH (آدرنال): یک توده در یک سمت دیده میشود و آدرنال مقابل (کنترالاترال) به دلیل آتروفی ناشی از سرکوب ACTH، کوچک یا غیرقابل رویت میشود (تصویر ۵۰.۷). نکته: اگر توده آدرنال > ۴ سانتیمتر یا تهاجم به ورید اجوف خلفی (CVC) داشت، به شدت به سمت کارسینوم متمایل میشویم.

سوال ۷ و ۸: تستهای تشخیصی محور هیپوفیز-آدرنال و تمایز آنها

چهار تست اصلی داریم که هرکدام کاربردی متفاوت دارند:

نکته فوق مهم برای تمایز (سوال ۸): برای فرق گذاشتن PDH و ADH از سه راه استفاده میکنیم: ۱. LDDS: اگر کورتیزول ۴ ساعته یا ۸ ساعته نسبت به پایه ۵۰٪ کاهش یابد = PDH. ۲. HDDS (دگزامتازون دوز بالا): در PDH سرکوب میشود، در ADH سرکوب نمیشود. (توجه: ۲۵٪ از PDHها هم در HDDS سرکوب نمیشوند). ۳. سونوگرافی (همانطور که در سوال ۶ گفته شد) و ACTH اندوژن.

سوال ۹: درمان با تریلوستان (Trilostane) - خط اول درمان

تریلوستان مهارکننده آنزیم ۳-بتا هیدروکسی استروئید دهیدروژناز است (تصویر ۵۰.۱۵). هم در PDH و هم در ADH مؤثر است.

• دوز شروع (پروتکل استاندارد): حدود ۱ میلیگرم بر کیلوگرم، هر ۱۲ ساعت (دوبار در روز)، همراه با غذا (جذب را افزایش میدهد).
• مانیتورینگ (بسیار حیاتی):
• اولین تست ACTH stimulation را ۴ هفته بعد از شروع درمان (حدود ۴ ساعت بعد از خوردن قرص) انجام دهید.
• هدف درمانی: علائم بالینی بهتر شود و کورتیزول پس از ACTH در محدوده ۲ تا ۵ میکروگرم بر دسیلیتر قرار گیرد.
• الکترولیتها (سدیم و پتاسیم) را چک کنید تا هیپوآلدوسترونیسم ایجاد نشود.
• عوارض: بیحالی، استفراغ، و در موارد نادر نکروز آدرنال و هیپوآدرنوکورتیسیسم دائمی.

سوال ۱۰: درمان با میتوتان (Mitotane / Lysodren) چگونه است؟

میتوتان یک ماده شیمیایی است که باعث نکروز انتخابی لایه فاسیکولاتا و رتیکولاریس آدرنال میشود (برای درمان PDH). دو فاز دارد:

1. فاز القا (Induction): روزانه ۵۰ میلیگرم بر کیلوگرم (تقسیم به دو نوبت) همراه با غذا (چربی جذب را بالا میبرد). درمان را تا زمانی که کاهش اشتها یا کاهش مصرف آب به کمتر از ۸۰ میلیلیتر بر کیلوگرم در روز برسد، ادامه دهید (معمولاً ۵ تا ۱۰ روز). سپس تست ACTH انجام دهید. هدف: کورتیزول پس از ACTH بین ۲ تا ۵ برسد.
2. فاز نگهدارنده (Maintenance): دوز هفتگی ۵۰ میلیگرم بر کیلوگرم (تقسیم به ۲ یا ۳ نوبت در هفته). - عوارض کشنده: اگر بیش از حد داده شود، هیپوآدرنوکورتیسیسم (بیحالی، استفراغ، اسهال) و حتی کمبود مینرالوکورتیکوئید (هیپرکالمی و هیپوناترمی) رخ میدهد که باید فوراً پردنیزولون و در صورت نیاز DOCP تجویز شود.

سوال ۱۱: آدرنالکتومی، رادیوتراپی و هیپوفیزکتومی

• آدرنالکتومی (Adrenalectomy): درمان انتخابی برای ADH است. اما اگر توده > ۵ سانتیمتر، تهاجم عروقی گسترده یا متاستاز داشته باشد، پیشآگهی بدی دارد. توصیه طلایی: حتماً ۳ تا ۴ هفته قبل از جراحی، سگ را با تریلوستان کنترل کنید تا عوارض متابولیک جراحی کاهش یابد. پس از جراحی، دگزامتازون وریدی داده و سپس به خوراکی تبدیل میکنیم.
• رادیوتراپی هیپوفیز (Pituitary Irradiation): در سگهایی که ماکروتومور هیپوفیز دارند و علائم عصبی بروز کرده، رادیوتراپی حجم تومور را کم کرده و کیفیت زندگی را بالا میبرد. متوسط بقا تا ۲۵ ماه در پاسخ به درمان.
• هیپوفیزکتومی (Hypophysectomy): برداشت کامل تومور هیپوفیز با روش ترانس اسفنوئید. در هلند انجام میشود و نتایج عالی دارد (بقای ۴ ساله حدود ۶۸٪)، اما عوارضی مثل دیابت بیمزه مرکزی دائمی (CDI) و کراتوکونژنکتیویت سیکا (KCS) دارد.

سوال ۱۲: بیشکاری آدرنال در گربه (بسیار متفاوت از سگ)

بیماری نادر است اما ۸۰٪ آن PDH و ۲۰٪ ADH است. تفاوتهای کلیدی با سگ:

• همراهی با دیابت: تقریباً تمام گربهها مبتلا به دیابت مقاوم به انسولین (Insulin resistance) هستند.
• علائم بالینی خاص: به جای افزایش وزن، این گربهها دچار کاشکسی شدید (لاغری مفرط) و سندرم پوست شکننده گربه (Feline fragile skin syndrome) میشوند که با کوچکترین دست زدن، پوست پاره میشود (تصویر ۵۰.۱۸).
• آزمایشات: افزایش ALP و استرس لکوسیتوز در گربهها شایع نیست! تست انتخابی، تست سرکوب با دگزامتازون (۰.۱ میلیگرم بر کیلوگرم) است. اگر کورتیزول ۸ ساعته > ۱.۴ بود، قویاً به نفع کوشینگ است. تست تحریک ACTH در گربه حساسیت پایینی دارد (۴۰٪) و توصیه نمیشود.
• درمان: تریلوستان با دوز ۳۰ میلیگرم به ازای هر گربه، یک بار در روز شروع میشود (و در صورت نیاز به دو بار افزایش مییابد).

سوال ۱۳: بیماری آدیسون (هیپوآدرنوکورتیسیسم) چیست؟

کمکاری غده آدرنال که به دو نوع است: نوع اولیه (شایع): هر دو هورمون کورتیزول و آلدوسترون کم است (اغلب به دلیل تخریب خودایمنی). نوع ثانویه: فقط کورتیزول کم است (نقص در ACTH هیپوفیز).

• شایعترین نژادها: پورتگیز واتر داگ، پودل استاندارد، و نوا اسکوشیا داک تالینگ رتریور (اتوزوم مغلوب).
• یافتههای کلاسیک آزمایشگاهی (بسیار مهم): هیپرکالمی (K بالا)، هیپوناترمی (Na پایین)، هیپوکلرمی (Cl پایین) و آزوتمی پیش کلیوی.
• تست تشخیصی قطعی: تست تحریک ACTH. اگر کورتیزول پس از تحریک زیر ۲ میکروگرم بر دسیلیتر باشد، تشخیص آدیسون قطعی است.

استناد از متن اصلی: “Hyperkalemia, hyponatremia, and hypochloremia are the classic electrolyte alterations in animals with adrenal insufficiency and provide perhaps the most important evidence…”

سوال ۱۴: مدیریت بحران حاد آدیسون (Addisonian Crisis)

اگر بیمار در شوک و بدحال است، این اقدامات به ترتیب اولویت حیاتی انجام شود (باکس ۵۰.۱۰):

1. مایعات وریدی: اگر سدیم شدیداً پایین است (< ۱۳۰)، از نرمال سالین (۰.۹٪) استفاده کنید. اگر افت سدیم مزمن است، خیلی آهسته (حداکثر ۱۰-۱۲ میلیاکیوالان در روز) سدیم را بالا ببرید تا دچار میلینولیز پونتین نشوید.
2. کورتیکواستروئید: قبل از تست ACTH اگر ممکن است صبر کنید، ولی اگر بدحال است، دگزامتازون (۰.۵ تا ۱ میلیگرم بر کیلوگرم) IV بزنید (چون در تست کورتیزول تداخل ندارد).
3. مینرالوکورتیکوئید: DOCP (پرسیکورتن-وی) به دوز ۲.۲ میلیگرم بر کیلوگرم، عضلانی تزریق کنید.
4. بی کربنات: فقط اگر بیکربنات خون زیر ۱۲ بود، محاسبه و یکچهارم آن را در ۶ ساعت اول دهید.
5. گلوکز: اگر هیپوگلیسمی هست، به مایع، دکستروز ۵٪ اضافه کنید.

سوال ۱۵: فئوکروموسیتوم و توده اتفاقی آدرنال

• فئوکروموسیتوم (Pheochromocytoma): تومور از مدولای آدرنال (سلولهای کرومافین) که کاتکول آمین (اپینفرین/نوراپینفرین) ترشح میکند. علائم آن حملههای متناوب ضعف، لرزش، تاکی کاردی، پانتینگ و فشار خون بالا (Hypertension) است. تشخیص قطعی قبل از مرگ سخت است. درمان: قبل از جراحی حتماً از آلفا بلوکر (فنوکسی بنزامین) برای کنترل فشار خون حین بیهوشی استفاده کنید. در غیر اینصورت، دستکاری تومور حین جراحی باعث مرگ ناگهانی با فشار خون بالای ۳۰۰ میلیمتر جیوه میشود!
• توده اتفاقی آدرنال (Incidental Adrenal Mass): در سونوگرافی شکم، یک توده در آدرنال پیدا میشود ولی سگ علائم غددی ندارد. رویکرد: ۱. اگر قطر توده کمتر از ۱.۵ سانتیمتر و به شکل برآمدگی قطب است، معمولاً خوشخیم (میلولیپوما یا هیپرپلازی) است و هر ۱ تا ۳ ماه با سونوگرافی مانیتور میشود. ۲. اگر توده بزرگ (> ۴ سانتیمتر)، تهاجمی، یا عملکردی (ترشح کورتیزول، آلدوسترون یا کاتکولآمین) باشد، آدرنالکتومی درمان انتخابی است.

جمعبندی نهایی برای آزمون: همیشه در تشخیص کوشینگ، LDDS تست انتخابی است. در پایش درمان، ACTH stimulation کاربرد دارد. برای تمایز PDH از ADH، سونوگرافی در دسترسترین و LDDS/HDDS بهترین ابزار هستند. در آدیسون، به Na/K معروف (پایین/بالا) و تست ACTH دقت کنید. در فئوکروموسیتوم، آلفا بلوکر قبل از جراحی فراموش نشود.

بازگشت به فهرست دانشنامه