پاسخ: نرخ مرگومیر گزارششده برای نوزادان (تولهسگ و بچهگربه) در هفته اول زندگی، شدیداً متغیر و بین ۹ تا ۲۶ درصد است (بیشترین میزان در روزهای اول). عوامل اصلی شامل وضعیت بدنی نامناسب مادر پیش از زایمان، زایمان سخت (Dystocia)، ناهنجاریهای مادرزادی (Congenital Malformations)، ژنتیک، آسیب پس از تولد، سرمازدگی (Chilling)، گرمازدگی، سوءتغذیه، آلودگی انگلی و بیماریهای عفونی هستند.
نقل قول از متن:
“Average reported neonatal mortality rates … vary, ranging in reports from 9% to 26% . … Poor prepartum condition of the dam, dystocia, congenital malformations, genetic defects, postnatal injury, chilling, overheating, malnutrition, parasitism, and infectious disease all contribute.”
نکته تخصصی: غربالگری ژنتیکی برای انتخاب سیر و دام مولد، نقصهای مادرزادی ارثی را به حداقل میرساند. سیرها باید باروری طبیعی و تولید بستر با اندازه طبیعی داشته باشند.
پاسخ: اگر مادر نوزاد را تحریک نکرد و نوزاد در عرض ۱ دقیقه پس از تولد شروع به تنفس، صدا (Vocalization) و حرکت نکرد، مداخله ضروری است. پروتکل احیا نیز مانند بزرگسالان بر پایه ABC است، اما با ظرافتهای خاص نوزادی:
نقل قول از متن:
“Neonates should not be swung to clear airways because of the potential for cerebral hemorrhage from concussion (Grundy et al., 2009).”
نکته: استفاده از دوکساپرام (Doxapram) به عنوان محرک تنفسی توصیه نمیشود، زیرا هیپوکسمی ناشی از هیپوونتیلاسیون را بهبود نمیبخشد.
C (Circulation - گردش خون): شایعترین علت برادیکاردی (کندی ضربان قلب) در نوزاد، هیپوکسمی میوکارد است (نه تحریک واگ). به همین دلیل:
نقل قول از متن:
“The mechanism of bradycardia is hypoxemia-induced myocardial depression rather than vagal mediation, and anticholinergic-induced tachycardia can actually exacerbate myocardial oxygen deficits.”
دسترسی وریدی: ورید نافی (Umbilical vein) اگر ترومبوز نشده باشد، یک گزینه است. همچنین سوزن داخل مغز استخوان را میتوان در استخوان بازوی نزدیک (Proximal Humerus)، استخوان ران نزدیک (Proximal Femur) و درشتنی نزدیک-داخلی (Proximomedial Tibia) قرار داد (تصویر ۵۷.۶ - A و B).
پاسخ: نوزادان تا ۴ هفتگی مکانیسم تنظیم حرارت ندارند. نوزادان سرد (دمای زیر ۹۶ درجه فارنهایت) به احیا پاسخ نمیدهند.
هیپوگلیسمی (کاهش قند خون): نوزادان ذخیره گلیکوژن ندارند. قند خون زیر ۳۰ تا ۴۰ میلیگرم در دسیلیتر، بحرانی است. - درمان: دکستروز ۲.۵% تا ۵% به مقدار ۰.۱ تا ۰.۲ میلیلیتر وریدی یا داخل مغز استخوان. - تذکر: از دکستروز ۵۰% وریدی استفاده نکنید (فقط روی مخاط دهان)، چون باعث التهاب ورید (Phlebitis) میشود. اگر نوزاد ضعیف است، مخلوط کریستالوئید (نرمال سالین نصفه) با دکستروز ۲.۵% را به میزان ۱ میلیلیتر به ازای هر ۳۰ گرم وزن به صورت زیرجلدی (SC) تزریق کنید، اما توجه کنید که تجویز زیرجلدی گلوکز ممکن است باعث آبسه شود (تصویر ۵۷.۹).
پاسخ: بلافاصله پس از تولد یا احیا، بند ناف را با تنتور ید ۲% (Tincture of Iodine 2%) ضدعفونی کنید (تصاویر ۵۷.۱۰ - A تا D). تنتور ید الکلی باعث خشک شدن سریعتر بند ناف نسبت به بتادین (آبی) میشود و از صعود باکتری به داخل حفره صفاقی و ایجاد امفالیت (Omphalitis) و پریتونیت جلوگیری میکند.
معاینه کامل (Box 57.4 و 57.5): دمای طبیعی رکتوم هفته اول: ۹۵-۹۹ درجه فارنهایت، ضربان قلب: ۲۰۰ (سگ) و ۲۰۰-۲۵۰ (گربه) در دقیقه، تعداد تنفس: ۱۰-۱۸ در دقیقه. نوزاد سالم باید رفلکس مکیدن (Suckle Reflex) قوی، مخاط صورتی و مرطوب و ادرار و مدفوع باز داشته باشد (تصویر ۵۷.۱۱).
انتقال ایمنی (Colostrum): تولههایی که آغوز (Colostrum) دریافت نکردهاند، در ۲۴ ساعت اول باید ۰.۱۰ میلیلیتر به ازای هر گرم وزن، سرم سگ بالغ (Adult Dog Serum) را به صورت خوراکی (PO) دریافت کنند. اگر بیش از ۲۴ ساعت گذشته باشد، باید زیرجلدی (SC) تزریق شود (چون جذب رودهای کاهش یافته).
پاسخ: نوزادانی که وزن نمیگیرند، مکیدن ندارند، گریه غیرعادی میکنند یا دچار اتساع شکم میشوند، مشکوک به سپتیسمی باکتریایی (معمولاً اشریشیا کلی، استرپتوکوک، استافیلوکوک و کلبسیلا) هستند. آلودگی بند ناف شایعترین راه ورود است.
نکته مهم (گربهها - NI): در بچهگربهها، اگر مادر گروه خونی B داشته باشد و بچهها گروه خونی A را از پدر به ارث برده باشند، آنتیبادیهای موجود در آغوز مادر، گلبولهای قرمز بچه را همولیز میکنند (Neonatal Isoerythrolysis). بچهها سالم به دنیا میآیند اما با مکیدن آغوز دچار کمخونی و ادرار قرمز-قهوهای میشوند. درمان: جدا کردن از مادر و شیر دادن با مادر گروه A یا شیشه.
نکته مهم (سگها - CHV): ویروس هرپس سگ (Canine Herpes Virus) عامل محو شدن تولههاست. تشخیص قطعی با PCR است. درمان جدید با اسیکلوویر (Acyclovir) با دوز ۲۰ میلیگرم بر کیلوگرم خوراکی هر ۶ ساعت به مدت ۷ روز (دوز برگرفته از انسان) گزارش شده است.
پاسخ: - شکاف کام (Cleft Palate - تصویر ۵۷.۱۳ - A و B): تولهها در مکیدن ناتوان هستند و شیر از بینی خارج میشود. درمان: تغذیه با لوله معده (Orogastric Tube) تا سن ۸ تا ۱۲ هفتگی که جراحی ترمیم (Palatoplasty) ممکن شود (تصویر ۵۷.۱۳ - C). در یک مطالعه موفق (دیویدسون و همکاران)، با تغذیه با شیر خشک تا ۴ هفتگی و سپس انتقال به غذای خشک سفت، جراحی تا بزرگسالی به تعویق افتاد و حتی برخی شکافها خودبهخود بسته شدند (تصاویر ۵۷.۱۴ - A تا D). - آترزی مقعد (Atresia Ani - تصویر ۵۷.۱۶): عدم بازبودن مقعد که منجر به اتساع شکم به دلیل تجمع مدفوع میشود. - امفالوسل (Omphalocele - تصویر ۵۷.۱۲): بیرونزدگی احشا از طریق ناف. در دامپزشکی معمولاً پیشآگهی بدی دارد مگر اینکه جراحی فوری انجام شود.
پاسخ: تولهسگها و بچهگربههای زیر ۳ هفته، ارادی ادرار و مدفوع نمیکنند. پس از هر بار شیردهی، باید ناحیه تناسلی-مقعدی (Anogenital Area) را با پنبه آغشته به روغن معدنی تحریک کنید تا رفلکس دفع صورت گیرد.
نیاز کالری روزانه (Caloric Requirement): - هفته اول: ۱۳۳ کالری به ازای هر کیلوگرم وزن در روز. - هفته دوم: ۱۵۵. - هفته سوم: ۱۷۵ تا ۱۹۸. - هفته چهارم: ۲۲۰.
وزنگیری ایدهآل: افزایش ۵ تا ۱۰ درصد وزن بدن در روز. تولهها روزانه ۱ تا ۳ گرم به ازای هر پوند (نزدیک به نیم کیلو) از وزن بالغ پیشبینیشده، وزن میگیرند. ظرفیت معده نوزاد تقریباً ۴ میلیلیتر به ازای هر ۱۰۰ گرم وزن است، بنابراین باید تعداد دفعات شیردهی زیاد و حجم هر وعده کم باشد.
پاسخ: - کلیوی و ادراری (Urogenital): شایعترین علت بیاختیاری ادرار در تولهسگهای جوان، حالب نابجا (Ectopic Ureter) است (تصویر ۵۷.۲۸). نژادهای مستعد: گلدن رتریور، لابرادور، هاسکی. تشخیص با سونوگرافی و سیستوسکوپی. درمان شامل جراحی و لیزر (تصویر ۵۷.۲۹) یا نفروکتومی (در موارد تخریب کلیه). اگر بیاختیاری پس از جراحی باقی ماند، از فنیلپروپانولامین (Phenylpropanolamine) با دوز ۱ تا ۱.۵ میلیگرم بر کیلوگرم استفاده میشود. - واژینیت تولهسگ (Puppy Vaginitis): ترشح موکوپورولنت ولوار بدون التهاب و کشت منفی. این یک بیماری خوشخیم است و با بلوغ برطرف میشود (نباید با عفونت ادراری اشتباه شود). - گوارشی (GI): شایعترین علت اسهال پس از از شیرگیری، باکتریهای روده و پرخوری (Overfeeding) است. درمان: کاهش حجم غذا و آنتیبیوتیک. - درمان انگل: همه تولهها در سنین ۲، ۴ و ۶ هفتگی باید برای کرمهای گرد (Roundworms) که از راه جفت منتقل میشوند، درمان شوند (پیرانتل پاموات ۱۰ میلیگرم بر کیلوگرم). - انواژیناسیون (Intussusception - تصویر ۵۷.۳۲): در سگها شایعتر در محل ایلئوسکال و در گربهها در ژژونوم. درمان زودهنگام امکان رفع آن بدون برداشتن روده را فراهم میکند. - شنت پورتوسیستمیک (PSS - تصویر ۵۷.۳۱): در نژادهای کوچک (Yorkshire) خارج کبدی و در نژادهای بزرگ (گلدن) داخل کبدی است. سونوگرافی در ۶۰ تا ۸۰ درصد موارد تشخیص میدهد.
عصبی (Neurologic): هیدروسفالی (Hydrocephalus) در نژادهای براکیسفال (صورتمسطح) شایع است. تشخیص با سونوگرافی از طریق ملاج باز (Open Fontanelle) انجام میشود (تصویر ۵۷.۳۳).
پوستی (Dermatologic): سلولیت نوجوانی (Juvenile Cellulitis - تصویر ۵۷.۳۴): یک اختلال گرانولوماتوز چرکی است که پلکها، لبها و پوزه را درگیر میکند. درمان با سرکوبکنندههای ایمنی (پردنیزولون) انجام میشود. در صورت تأخیر در درمان، ضایعات ایجاد اسکار دائمی (Cicatricial) میکنند.
غدد درونریز (Endocrinology):
پاسخ: برنامه واکسیناسیون از ۶ تا ۸ هفتگی شروع شده و هر ۳ تا ۴ هفته یکبار تا ۱۶ هفتگی تکرار میشود (واکسنهای Core شامل DiAP و FVRCP). واکسن هاری (Rabies) در ۱۶ هفتگی تزریق میشود. عوارض جانبی میتواند به صورت حساسیت نوع I و II (کهیر و ادم صورت) بروز کند (تصویر ۵۷.۳۶).
پاسخ: فیزیولوژی نوزاد بر فارماکوکینتیک تأثیر میگذارد: - جذب خوراکی (PO) به دلیل pH بالای معده، کاهش حرکت روده و کاهش صفرا تغییر میکند. - توزیع: آب بدن بیشتر و چربی کمتر است. - اتصال به پروتئینهای پلاسما کمتر است. - سد خونی-مغزی (BBB) کامل نیست. - دفع کلیوی و کبدی تا ۴ تا ۶ ماهگی کاهش مییابد، بنابراین دوزدهی باید با احتیاط فراوان انجام شود.