پاسخ: قدم اول هیچوقت دستگاههای پیشرفته نیست! اول معاینه کامل نورولوژیک (Neurologic Examination) را انجام بده تا محل دقیق ضایعه (Lesion localization) را در سیستم اعصاب مشخص کنی (مثلاً آیا ضایعه در مغز جلو (Forebrain)، مخچه (Cerebellum)، یا طناب نخاعی (Spinal cord) است؟). بعد از آن، با توجه به شروع و پیشرفت علائم (Acute vs Chronic)، یک لیست از تشخیصهای افتراقی (Differential diagnoses) منطقی بنویس. سپس تستهای تشخیصی را به ترتیب انجام بده تا این تشخیصها را تأیید یا رد کنی.
ارجاع به متن اصلی:
“A complete neurologic examination … will enable the clinician to localize disease … The neuroanatomical location of the lesion and the onset and progression of neurologic signs are important when developing a prioritized list of reasonable differential diagnoses. Once a list … has been developed, diagnostic tests can be performed to confirm or exclude each.”
پاسخ: چون بسیاری از تومورها، بیماریهای متابولیک یا التهابی که مغز و نخاع را درگیر میکنند، در جای دیگری از بدن ریشه دارند (مثلاً متاستاز یا تومور اولیه). حتماً یک معاینه فیزیکی کامل (Complete Physical Examination) انجام بده و به ارگانهایی که مستقیماً با سیستم اعصاب در تماساند (مثل چشمها (Eyes)، گوشها (Ears) و استخوانهای جمجمه و ستون مهرهها (Skull and Spine)) دقت ویژه کن.
اگر به متاستاز شک داری، حتماً غدد لنفاوی (Lymph nodes)، پستان (Mammary chain)، پروستات (Prostate) و طحال (Spleen) را لمس کن. معاینه فوندوسکوپی (Funduscopic exam) چشم هم برای تشخیص بیماریهای عفونی (مثل عفونتهای قارچی) یا نئوپلاستیک بسیار حیاتی است.
نکته کاربردی: برای جستجوی متاستاز، حتماً رادیوگرافی قفسه سینه و شکم (Thoracic & Abdominal Radiographs)، اولتراسوند شکم (Abdominal Ultrasound) و سیتولوژی (Cytology) از تودهها و غدد لنفاوی را انجام بده.
پاسخ: انجام CBC (شمارش کامل خون)، پروفایل بیوشیمیایی سرم (Serum Biochemistry) و آنالیز ادرار (Urinalysis) برای همه بیماران عصبی الزامی است. اینها به دنبال علت متابولیک انسفالوپاتی (مثل تشنج) یا بیماریهای سیستمیک میگردند.
ارجاع به متن اصلی:
“Morulae are sometimes seen within neutrophils from dogs with granulocytic ehrlichiosis. Microcytosis with or without thrombocytopenia is common in dogs with portosystemic shunts.”
افزایش کراتین کیناز (Creatine Kinase - CK): نشانه التهاب یا نکروز عضلات (مثلاً در پلیمیوزیت).
یافتههای آنالیز ادرار:
پاسخ: بسته به مورد، آزمایشات تکمیلی حیاتیاند: - اسیدهای صفراوی ناشتا و دو ساعت بعد از غذا (Preprandial and postprandial bile acids): برای رد کردن انسفالوپاتی کبدی (Hepatic encephalopathy) در حیوانات با علائم مغز جلو (Forebrain signs) و همچنین پایش عملکرد کبد در حیواناتی که تحت درمان طولانیمدت با ضدتشنجها (Anticonvulsants) هستند. - تست تحمل آمونیاک (Ammonia tolerance test): برای ارزیابی عملکرد کبد در بیمارانی که انسفالوپاتی ندارند؛ و در بیماران انسفالوپاتیک، غلظت آمونیاک استراحت (Resting ammonia) را اندازهگیری کن. - پایش سطح سرمی داروهای ضدتشنج (Serum anticonvulsant levels): برای تنظیم دوز و کاهش عوارض. - آزمایشات غدد درونریز (Endocrine testing): در صورت شک به تیروئید، اختلالات آدرنال یا متابولیسم کلسیم و گلوکز.
پاسخ: اینجا پای سرولوژی (Serology)، میکروبیولوژی (Microbiology) و ایمونولوژی (Immunology) به میان میآید. - کشت (Culture): حتماً از مایع مغزی-نخاعی (CSF)، ادرار (Urine) و حتی خون (Blood) برای کشت باکتریایی استفاده کن. - آزمایشهای سرولوژی (آنتیبادی/آنتیژن): برای عوامل عفونی. اگر در CSF تیتر آنتیبادی نسبت به سرم خون بالاتر باشد، تشخیص قطعیتر است. از PCR هم برای تشخیص عفونت فعال استفاده میشود. - بیماریهای شایع ایمنی-میاِه در سگها: 1. مننژیت-آرتریت پاسخدهنده به استروئید (SRMA): معمولاً سطح IgA در سرم و CSF بالا میرود و ممکن است پلیآرتریت همراه داشته باشد. 2. مننژوانسفالیت با علت نامشخص (MUE) یا گرانولوماتوز مننژوانسفالومیلیت (GME): با رد کردن عفونتها تشخیص داده میشود. 3. میاستنی گراویس اکتسابی (Acquired Myasthenia Gravis): با اندازهگیری آنتیبادیهای علیه گیرندههای استیلکولین (Acetylcholine receptors - AChR). 4. میوزیت عضلات جونده (Masticatory muscle myositis): آنتیبادی علیه الیاف نوع ۲M.
پاسخ: - رادیوگرافی قفسه سینه (Thoracic Radiographs): تست غربالگری عالی برای متاستاز، بیماریهای عفونی ریه و مگاازوفاگوس (Megaesophagus). - رادیوگرافی شکم (Abdominal Radiographs): برای بررسی اندازه کبد و ارگانومگالی. - اولتراسوند شکم (Abdominal Ultrasound): برای جستجوی تومور اولیه در صورت شک به متاستاز، و همچنین برای تشخیص شانت پورتوسیستمیک (PSS).
نکته طلایی از متن: رادیوگرافی ستون فقرات، تست خط اول است ولی بسیار کمحساسیت (not very sensitive) است. تخریب استخوانی (Vertebral bone lysis) تا زمانی که بیش از ۵۰٪ از استخوان اسفنجی (Cancellous bone) از بین نرود، در رادیوگرافی دیده نمیشود!
“Vertebral bone lysis will not be detected radiographically until more than 50% of the cancellous bone is lost.”
پاسخ: این بخش بسیار مهم است. 1. میلوگرافی (Myelography): تزریق ماده حاجب (Non-ionic contrast) به فضای زیرعنکبوتیه (Subarachnoid space) و گرفتن رادیوگرافی. امروزه تا حد زیادی با CT و MRI جایگزین شده است، اما اگر به این دستگاهها دسترسی ندارید، هنوز برای شناسایی ضایعات فشاری (مثل هرنی دیسک یا تومور) مفید است. (شکل ۵۹-۱ و ۵۹-۲ را در کتاب ببینید). عوارض: تشنج در ۱۰ تا ۲۰٪ موارد (به ویژه سگهای بالای ۲۹ کیلوگرم) که با دیازپام وریدی کنترل میشود. همچنین ممکن است باعث زوال عصبی موقت شود. 2. سیتی اسکن (Computed Tomography - CT): برای تشخیص ناهنجاریهای استخوانی (شکستگیها، دررفتگیها، تومورهای مهرهای، بیرونزدگی دیسک های کلسیفیه) عالی است. زمان اسکن بسیار کوتاه است و گاهی با آرامبخشی (Sedation) هم انجام میشود. در تصویر (شکل ۵۹-۳) یک مننژیوم کیستیک در سگ را میبینید که با کنتراست مشخص شده است. 3. امآرآی (Magnetic Resonance Imaging - MRI): اگر در دسترس باشد، روش انتخابی (Imaging modality of choice) برای تمام ضایعات پارانشیم (Parenchyma) مغز، طناب نخاعی و اعصاب محیطی است. به دلیل کنتراست نرمبافتی عالی، نه تنها ضایعه را دقیقاً نشان میدهد، بلکه بین ضایعات التهابی، نئوپلاستیک، خونریزیدهنده و انفارکتوس (Infarcts) تفاوت قائل میشود (جدول ۵۹-۱ را ببینید).
پاسخ: - اندیکاسیون (Indications): در اکثر حیوانات با بیماری مغز یا نخاع که تشخیص با معاینه و تصویربرداری مشخص نشده است. خصوصاً در بیماریهای التهابی، علائم پیشرونده مغز جلو (Forebrain) و حیوانات با تب و گردندرد، احتمال تشخیصی سیتولوژی CSF بالاست. - موارد منع مطلق (Contraindications): در حیواناتی که فشار درونجمجمهای افزایشیافته (Increased Intracranial Pressure - ICP) دارند (علائم آن را در باکس ۵۹-۱ ببینید: کاهش هشیاری، مردمکهای تنگ یا گشاد، برادیکاردی، افزایش فشار خون و تغییر الگوی تنفس)، هرگز قبل از کاهش فشار، CSF نگیرید و بیهوشی نکنید، زیرا خطر هرنیاسیون مغز (Brain herniation) بالا میرود.
مراحل کاهش فشار قبل از گرفتن CSF (باکس ۵۹-۲): ۱. اکسیژنرسانی. ۲. مانیتول ۲۰٪ (۱ گرم بر کیلوگرم) وریدی طی ۱۵ دقیقه. ۳. فوروزماید (۱ میلیگرم بر کیلوگرم) وریدی.
پاسخ: ابتدا نمونه را سریعاً به آزمایشگاه بفرستید (در غیر اینصورت با سرم اتولوگ یا هتاستارچ (Hetastarch) فیکس کنید). CSF طبیعی شفاف (Clear) و بیرنگ (Colorless) است. - مقادیر نرمال: کمتر از ۵ گلبول سفید (WBC) در میکرولیتر. پروتئین در نمونه سیسترن کمتر از ۲۵ میلیگرم در دسیلیتر و در نمونه کمری کمتر از ۴۰ میلیگرم در دسیلیتر است. - افزایش گلبول سفید (Pleocytosis): بر اساس نوع سلول غالب، جدول (باکس ۵۹-۳) را در نظر بگیرید که خلاصهاش را برایت اینجا میآورم:
| نوع پلئوسیتوزیس (Pleocytosis) | بیماریهای شایع (Examples) |
|---|---|
| نوتروفیلیک (Neutrophilic) | مننژوانسفالیت باکتریایی، عفونت قارچی (مثل بلاستومایکوز)، SRMA، پارگی دیسک، گُم (GME) در برخی موارد. |
| لنفوسیتیک (Lymphocytic > 50%) | FIP، عفونتهای ویروسی (هاری، دیستمپر)، Lyme، مننژوانسفالیت نکروزان (در پاگها، مالتز، یورکشایر). |
| ائوزینوفیلیک (Eosinophilic) | مهاجرت انگلها (Parasite migration)، مننژیت ائوزینوفیلیک پاسخدهنده به استروئید (به ویژه در گلدن رتریورها). |
| میکس سلول (Mixed) | GME، MUE، عفونت تکیاختهای (تاکسوپلاسما، نیوسپورا)، تومورها. |
نکته: اگر نمونه خونی است، برای تخمین تعداد WBC واقعی، بگو به ازای هر ۵۰۰ گلبول قرمز، ۱ گلبول سفید اضافه شده است.
پاسخ: - الکترومیوگرافی (Electromyography - EMG): عضله سالم بیصدا (Electrically silent) است. اگر عصب دچار آسیب (Denervation) شود، ۵-۷ روز بعد، پتانسیلهای دنرواسیون (Fibrillations و Positive sharp waves) در عضله دیده میشود. برای تأیید بیماریهای عضله یا عصب محیطی و انتخاب محل بیوپسی عالی است. - سرعت هدایت عصبی (Nerve Conduction Velocity - NCV): در بیماریهای دمیلینهکننده (Demyelinating)، سرعت کاهش مییابد. همچنین برای تشخیص و موضعیابی آسیبهای تروماتیک عصب مفید است. - الکترورتینوگرافی (Electroretinography - ERG): عملکرد شبکیه (Retina) را میسنجد. در حیوانات کور که شبکیه طبیعی به نظر میرسد (مثل SARDS) یا پشت عدسی کاتاراکت دیده نمیشود، انجام دهید. اگر ضایعه پشت شبکیه (عصب بینایی یا قشر مغز) باشد، ERG نرمال است. - پاسخ سمعکی براناستیم (Brainstem Auditory Evoked Response - BAER): برای تشخیص ناشنوایی مادرزادی (Congenital deafness) یکطرفه یا دوطرفه در سگها و همچنین برای موضعیابی ضایعات عصب دهلیزی-حلزونی و ساقه مغز. - الکتروانسفالوگرافی (Electroencephalography - EEG): فعالیت خودبهخودی قشر مغز را ثبت میکند. برای تشخیص منتشر یا کانونی بودن اختلالات مغزی و در برخی سگهای صرعی بین تشنجها کمککننده است.
پاسخ: - بیوپسی عضله (Muscle Biopsy): وقتی علائم بالینی و EMG نشانه بیماری عضلانی (Myopathy) دارند. برای بیماریهای میوپاتیک، از عضلات پروگزیمال مثل وَسْتوس لترالیس (Vastus lateralis) یا سهسر بازویی (Triceps) و برای نوروپاتیها، از عضلات دیستال مثل تیبیال قدامی (Cranial tibial) نمونه بردارید. نکته مهم: برای بررسی آنزیمی، نمونه را در گاز مرطوب با نرمال سالین بپیچید و سرد (یخچالی، نه فریزر) به آزمایشگاه بفرستید. برای نمونه فرمالینی، حتماً به چوب ببندید تا دچار انقباض (Contraction) نشود. در نوروپاتیها، پدیده Type grouping در عضله دیده میشود (الیاف هماندازه کنار هم جمع میشوند). - بیوپسی عصب (Nerve Biopsy): برای بررسی اختلالات اعصاب محیطی. حدود یکسوم عرض عصب را قطع کنید و قطعات فاسیکولار به طول ۱ سانتیمتر بردارید. اعصاب مختلط رایج شامل عصب پرونئال مشترک (Common peroneal) و عصب اولنار (Ulnar) هستند. نمونه را حتماً روی چوب زبانکشی (Tongue depressor) با سنجاق در دو سر ثابت کنید تا کشیده نشود و در گلوتارآلدئید ۲.۵٪ یا فرمالین بافر ۱۰٪ فیکس کنید.