پاسخ: مالکین به ندرت متوجه کاهش بینایی یکطرفه (Unilateral) میشوند، چون حیوان با چشم سالم خود جبران میکند. زمانی که نابینایی دو طرفه و کامل (bilateral and complete) شود، حیوان ناگهان به اشیاء برخورد میکند و مالک فکر میکند کوری بهیکباره رخ داده است، در حالی که معمولاً روندی پیشرونده داشته است.
متن اصلی برای استناد: “Owners rarely recognize a visual deficit until it is bilateral and complete, at which time the animal is brought in because of an apparently sudden onset of blindness.”
پاسخ: ابتدا حیوان را در محیط جدید رها کنید و عکسالعملش به موانع (پله، درگاه) و اجسام بیصدایی مثل گلوله پنبه (cotton balls) که جلویش میافتد را بررسی کنید. اگر شک به یکچشمی دارید، چشم سالم را ببندید. مسیر بینایی (از مقدم به مؤخر): شبکیه (Retina) ⬅ عصب اپتیک (Optic Nerve) ⬅ کیاسما (Optic Chiasm - محل تقاطع اعصاب) ⬅ راه اپتیک (Optic Tract) ⬅ هسته ژنیکوله جانبی (Lateral Geniculate Nucleus - LGN) در دیانسفال ⬅ تابش اپتیک (Optic Radiations) ⬅ کورتکس بینایی (Visual Cortex) در لوب پسسری (Occipital).
نکته بسیار مهم: در سگ و گربه، اکثر آکسونهای عصب بینایی (به ویژه آنهایی که از شبکیه بینی (Nasal Retina) منشأ میگیرند) در کیاسما تقاطع (Cross) میکنند و به سمت مخالف مغز میروند. برای درک بهتر، شکل ۶۱.۱ (Figure 61.1) را ببینید.
پاسخ: رفلکس تهدید، پلک زدن (Blink) در پاسخ به یک حرکت تهدیدآمیز سریع جلوی چشم است. این یک پاسخ اختیاری و اکتسابی (learned response) است و در تولهسگها و بچهگربههای زیر ۱۲ هفته دیده نمیشود. مسیر آن: مسیر بینایی (تا کورتکس بینایی) طی میشود، سپس اطلاعات به کورتکس حرکتی (Motor Cortex) رفته و در نهایت از طریق عصب صورتی (Facial Nerve - CN7) باعث پلک زدن میشود. مخچه (Cerebellum) نیز در هماهنگی آن نقش دارد. دلایل از بین رفتن رفلکس تهدید (Box 61.1):
متن اصلی برای استناد: “The menace response is a critically mediated blink produced by a threatening gesture… The absence of a menace response could therefore be a result of ocular, retinal, or optic nerve disease; damage to the contralateral forebrain; an altered mental state; cerebellar disease; or an inability to blink” (برای مشاهده نحوه انجام تست به شکل ۶۱.۲ مراجعه کنید).
پاسخ: چراغ قوه قوی را به مردمک میتابانیم و به انقباض مستقیم (Direct Response) همان چشم و انقباض همزمان چشم مقابل (Consensual Response) دقت میکنیم. مسیر آن (زیرقشری - Subcortical): شبکیه ⬅ عصب اپتیک ⬅ کیاسما ⬅ راه اپتیک. اما به جای رفتن به LGN، آکسونها در هسته پرهتکتال (Pretectal Nucleus) در محل اتصال مغز میانی و تالاموس سیناپس میدهند. سپس اکثر فیبرها مجدداً تقاطع کرده و به هسته پاراسمپاتیک عصب حرکتی چشم (Parasympathetic nucleus of CN3) در همان سمت (Ipsilateral) میروند و باعث انقباض مردمک میشوند.
نکته: پاسخ همزمان چشم مقابل (Consensual) کمی ضعیفتر است چون همه فیبرها تقاطع نمیکنند. (مسیر آن را در شکل ۶۱.۳ ببینید). مشکلاتی که باعث کاهش PLR میشوند: نور کافی نبودن، استرس و تحریک سمپاتیک بالا، یا بیماریهای چشمی مثل آتروفی عنبیه یا گلوکوم.
پاسخ: وقتی نور بسیار شدیدی به چشم حیوان میتابانیم، سریعاً پلک میزند که به این میگویند Dazzle Reflex. مسیر آن شبیه PLR است (زیرقشری) اما مسیر حرکتی (Efferent) آن از عصب ۷ (صورتی) عبور میکند، نه عصب ۳ (چشمی). کاربرد تشخیصی طلایی آن: اگر حیوانی کاملاً کور باشد (Menace از بین رفته) اما Dazzle Reflex مثبت باشد، یعنی شبکیه و عصب اپتیک سالم هستند و مشکل در مغز (برین - مرکزی) است. برعکس، اگر Dazzle هم از بین رفته باشد، ضایعه محیطی (شبکیه یا عصب اپتیک) است.
متن اصلی برای استناد: “A positive dazzle response in a blind animal (with absent menace response) supports central (brain) disease.”
پاسخ: به عدم تقارن مردمکها، آنیزوکوری میگویند. تشخیص افتراقی بر اساس نور:
علل چشمی غیرعصبی میوز: یووئیت (Uveitis) و درد قرنیه. علل میدریاز: آتروفی عنبیه، گلوکوم. به وضعیتی به نام هیپوس (Hippus) (نوسانات اغراقآمیز مردمک در پاسخ به نور) نیز توجه کنید که نشانه غیراختصاصی بیماری CNS است.
پاسخ: این کلیدیترین نکته Localization است. به جدول ۶۱.۱ (Table 61.1) که در کتاب آمده دقت کامل کنید:
پاسخ: سندرم دژنراسیون ناگهانی اکتسابی شبکیه (SARDS): بیشتر در سگهای میانسال و چاق دیده میشود. حیوان طی چند ساعت تا چند روز (اغلب یکشبه) کاملاً کور میشود. مردمکها گشاد و PLR بسیار ضعیف یا غایب است. در مراحل اولیه، فوندوس (ته چشم) کاملاً طبیعی به نظر میرسد! حیوان ممکن است علائم شبه هیپرآدرنوکورتیسیسم (پلی یوری، پلی دیپسی، افزایش وزن) را نیز نشان دهد ولی تستهای غدد به ندرت تأییدکننده هستند. تشخیص افتراقی طلایی با نوریت اپتیک رتروبولبار (Retrobulbar Optic Neuritis):
علل نوریت اپتیک شامل دیستمپر سگ، بیماریهای منتقله از کنه، عفونتهای قارچی و مننژوانسفالیت است. در نوریت اپتیک جلوی چشم، دیسک اپتیک متورم و قرمز دیده میشود. (علل را در Box 61.2 ببینید).
پاسخ: به نابینایی ناشی از ضایعه در قشر بینایی (Visual Cortex) یا مسیرهای پس از LGN، کورتیکال میگویند. ویژگی بارز آن: حیوان کاملاً کور است (Menace Response از بین رفته) اما مردمکها طبیعی هستند و PLR و Dazzle Reflex کاملاً سالم هستند! علل: تومورهای مغزی، هیدروسفالی، آنسفالیت (مثل GME)، ناهنجاریهای مادرزادی (مثل لیسنسفالی)، یا اختلالات عملکردی گذرا مثل انسفالوپاتی متابولیک، هیپوکسی، و ادم مغزی پس از تشنج. (برای تشخیص، شکل ۶۱.۴ که الگوریتم تشخیصی کوری است و شکل ۶۱.۵ که MRI از تومور کیاسما را نشان میدهد، ببینید).
پاسخ: سندرم هورنر به دلیل اختلال در مسیر سمپاتیک (Sympathetic) چشم رخ میدهد و شامل چهار علامت اصلی است (Box 61.3): ۱. میوز (Miosis - تنگی مردمک) ۲. پتوز (Ptosis - افتادگی پلک بالا) ۳. انوفتالموس (Enophthalmos - فرورفتگی کره چشم به داخل) ۴. پرولاپس پرده سوم (Prolapsed nictitans - بیرون زدگی پرده اشکآور سوم). محل ضایعه را به سه دسته (First, Second, Third order) تقسیم میکنیم (Box 61.4 و شکل ۶۱.۷):
تست فارماکولوژیک برای تعیین محل دقیق ضایعه (حتماً حفظ کنید): حداقل ۲ هفته که از هورنر گذشته باشد، چشم دچار حساسیت به دنرواسیون (Denervation hypersensitivity) میشود. یک قطره از فنیل افرین بسیار رقیق (۰.۱%) را در هر دو چشم میریزیم.
(برای مشاهده نمونه بالینی هورنر ناشی از اوتیت و همچنین آوولسیون شبکه بازویی به ترتیب به شکل ۶.۶ و شکل ۶.۸ مراجعه کنید).
پاسخ: پرده سوم ممکن است به دلایل مختلفی بیرون بزند:
نکته نهایی برای آزمون: همیشه به خاطر داشته باشید که در مسیر بینایی، Menace Response یک تست کورتیکال (مغزی) و PLR یک تست سابکورتیکال (ساقه مغز) است. تفکیک این دو، پایه و اساس پاسخگویی به تمام سوالات این مبحث است.