اختلالات حرکتی حملهای (Paroxysmal Dyskinesias) چگونه تشنج را تقلید میکنند؟ (اسکاتی کرامپ، PGSD و …)
اختلالات کلاپس ناشی از ورزش (مثل dEIC در لابرادورها) چه ویژگیهای افتراقی با تشنج دارند؟
✍️ پاسخ به سوالات (با توضیحات کامل و اصطلاحات)
سوال ۱: تشنج چیست و فازهای مختلف آن کدامند و چرا تشخیص فازها مهم است؟
پاسخ: تشنج (Seizure) تظاهر بالینی فعالیت الکتریکی غیرعادی، بیش از حد و همزمان (hypersynchronous) در مغز است. درک فازهای آن به ما کمک میکند تا تشخیص دهیم یک رویداد حملهای واقعاً تشنج بوده یا خیر.
فاز پرودروم (Prodrome): ساعات تا روزها قبل از تشنج. علائم غیراختصاصی مثل بیقراری یا اضطراب. در برخی حیوانات قابلتشخیص است.
فاز اورا (Aura): ثانیه تا دقیقه قبل از تشنج. علائم حسی یا حرکتی کلیشهای مثل قدم زدن، لیسیدن، ترشح بزاق، استفراغ، یا پنهان شدن. متن اصلی: “The aura is the period of time immediately before the seizure when animals may exhibit stereotypical sensory or motor activity (pacing, licking, swallowing)… for seconds to minutes before seizure onset.”
فاز ایکتوس (Ictus): خود تشنج. ثانیه تا چند دقیقه طول میکشد. شامل از دست دادن هوشیاری، تغییر تونوس ماهیچهای، پارو زدن با دستوپا (paddling)، فکزدن (jaw chomping) و دفع غیرارادی ادرار و مدفوع.
فاز پستایکتال (Postictal): بلافاصله پس از تشنج و نشاندهنده اختلال موقت مغز است (ثانیه تا چند ساعت). حیوان گیج، خوابآلود، کور (blindness)، آتاکسی یا ضعف دارد. نکته طلایی: مشاهده فاز پستایکتال، قویاً نشاندهنده این است که رویداد قبلی یک تشنج واقعی بوده است. متن اصلی: “Identification of a postictal phase is highly suggestive that the preceding paroxysmal event was a seizure.”
سوال ۲: چه رویدادهای حملهای غیرتشنجی دیگری وجود دارند؟
پاسخ: برخی رویدادها شبیه تشنج فوکال هستند اما تشنج نیستند (Nonepileptic Paroxysmal Events) (به Box 62.1 در کتاب مراجعه کن). مهمترینها عبارتند از:
سنکوپ (Syncope): کاهش جریان خون مغزی به دلیل آریتمیهای قلبی یا افت فشار خون.
ضعف دورهای (Episodic Weakness): ناشی از هیپوگلیسمی، کمکورتیزولیسم، اختلالات الکترولیتی، یا میاستنی گراویس.
حملات وستیبولار حاد (Acute Vestibular “attacks”).
اختلالات حرکتی (Paroxysmal Dyskinesias - PDs) و اختلالات خواب (نارکولپسی/کاتاپلکسی).
نکته کلیدی افتراق: در این موارد، معمولاً فاز پستایکتال وجود ندارد، هوشیاری حفظ میشود و به داروهای ضدتشنج (AEDs) پاسخ نمیدهند. گرفتن فیلم از حمله توسط صاحب حیوان، بسیار به تشخیص کمک میکند.
سوال ۳: انواع تشنج از نظر تظاهر بالینی چگونه طبقهبندی میشوند؟
پاسخ:
تشنج ژنرالیزه (Generalized Tonic-Clonic): شایعترین نوع. حیوان افتاده، دستوپاها سفت میشود (تونوس - Tonus) و سپس حرکات ریتمیک پارو زدن و فکزدن (کلونوس - Clonus) دیده میشود. هوشیاری معمولاً از دست میرود و علائم اتونومیک مثل ترشح بزاق و دفع ادرار شایع است.
تشنج فوکال (Focal / Partial Seizures): از یک نیمکره مغز شروع میشود و علائم نامتقارن است (مثلاً چرخش سر به یک طرف، انقباض ریتمیک یک اندام، یا لبلیسیدن). ممکن است به تشنج ژنرالیزه تبدیل شود. برخلاف باور عموم، این نوع لزوماً به معنای ضایعه داخلجمجمهای ساختاری نیست و در صرع ایدیوپاتیک (IE) هم دیده میشود.
تشنج فوکال کمپلکس (Complex Focal / Psychomotor): همراه با تغییر سطح هوشیاری. حیوان گیج، سرگردان، فشار دادن سر به دیوار (head pressing) یا نشان دادن ترس و پرخاشگری ناگهانی (مثل “Rage syndrome” در اسپرینگر اسپانیلها) دیده میشود.
تشنج رفلکسی (Reflex Seizures): توسط محرک خاصی ایجاد میشود. در گربهها، صداهای تکراری بلند (Feline Audiogenic Reflex Seizures) و در سگهای نژاد وایرهیر داکشوند (با بیماری لافورا - Lafora)، محرکهای شنوایی و بینایی باعث تشنج میوکلونیک (Myoclonic) میشود.
سوال ۴: طبقهبندی علل تشنج از نظر منشأ چیست؟
پاسخ: بر اساس Box 62.2، علل به سه دسته بزرگ تقسیم میشوند:
علل خارججمجمهای (Extracranial - Reactive Seizures): یک مغز طبیعی به یک اختلال متابولیک یا سمی واکنش نشان میدهد.
- متابولیک: هیپوگلیسمی، انسفالوپاتی کبدی، هیپوکلسمی، کمکاری تیروئید (که باعث سکته مغزی میشود نه مستقیم تشنج)، هیپرتانسیون، اورمی شدید.
- سموم (Box 62.3): استریکنین (Strychnine - اسپاسم تتانیک)، متالدهید (Metaldehyde - لرزش و ترشح بزاق)، ارگانوفسفاتها (SLUDGE - ترشحات زیاد و میوز)، سرب (Lead - علائم گوارشی و عصبی).
علل داخلجمجمهای (Intracranial - Structural Epilepsy): آسیب ساختاری مغز مانند نئوپلازی، التهاب (مننژوانسفالیت)، ناهنجاری مادرزادی (هیدروسفالی)، یا اسکار پس از ضربه یا انفارکتوس.
صرع ایدیوپاتیک (Idiopathic Epilepsy - IE): شایعترین علت در سگها. هیچ علت ساختاری یا متابولیکی یافت نمیشود و زمینه ژنتیکی دارد. در گربهها کمتر شایع است.
سوال ۵: صرع ایدیوپاتیک (IE) دقیقاً چیست و چه ویژگیهایی دارد؟
پاسخ: IE یک بیماری است که در آن آستانه تشنج (Seizure threshold) کاهش یافته و حیوان مستعد تشنج میشود.
سن شروع: در سگها معمولاً بین ۶ ماه تا ۳ سالگی (اگرچه ممکن تا ۵ سالگی هم دیده نشود). در گربهها معمولاً ۳ تا ۵ سالگی. در سگهای نژاد بزرگ، هرچه سن شروع کمتر باشد، کنترل تشنج سختتر است.
ویژگیهای بالینی: حیوان بین تشنجها کاملاً نرمال است (Interictal normal). تشنجها اغلب در زمان خواب یا بیدار شدن اتفاق میافتند.
نکته مهم: اگر در اولین مراجعه، حیوان دچار تشنج خوشهای (Cluster - دو یا چند تشنج در ۲۴ ساعت) یا استاتوس اپیلپتیکوس شود، IE کمتر محتمل است و باید به دنبال علت داخلجمجمهای گشت. متن اصلی: “Cluster seizures are not seen in association with the first observed seizure in most dogs or cats with IE.”
سوال ۶: برای تشخیص قطعی علت تشنج چه مراحلی را باید طی کنیم؟
پاسخ: تشخیص IE یک تشخیص طردی (Diagnosis of Exclusion) است. مراحل را به ترتیب در FIG 62.1 ببینید:
تاریخچه دقیق و معاینه عصبی (در خارج از فاز پستایکتال): اگر نقص عصبی فوکال (مثل هموپارزی، چرخش به یک سمت) بین تشنجها باقی بماند، نشانه ضایعه ساختاری داخلجمجمه است.
آزمایشات متابولیک اختصاصی: اندازهگیری گلوکز خون (حین تشنج و بعد از ناشتا)، اسیدهای صفراوی (برای ارزیابی عملکرد کبد)، آمونیاک، و تست تیروئید (در سگهای مسن برای رد هیپوتیروئیدی و خطر انفارکتوس).
آزمایشات عفونی: در گربهها حتماً تست FeLV و FIV. در مناطق اندمیک، تست سرولوژی برای بیماریهای عفونی.
تصویربرداری پیشرفته (Advanced Imaging): در موارد زیر MRI قویاً توصیه میشود:
- تمام گربههای مبتلا به تشنج (چون IE در گربه نادر است).
- سگهای بالای ۵ سال با اولین تشنج.
- حیواناتی که نقص عصبی بین تشنجها دارند.
- حیواناتی که تشنج خوشهای یا استاتوس در اولین مراجعه دارند.
آنالیز مایع مغزی-نخاعی (CSF Analysis): در صورت مشاهده ضایعه در MRI یا وجود نقصهای مولتیفوکال (برای تشخیص التهاب).
سوال ۷: چه زمانی شروع درمان مزمن ضدتشنج ضروری است و هدف واقعی از درمان چیست؟
پاسخ: شروع درمان بر اساس Box 62.5 است. در موارد زیر حتماً درمان را شروع کن:
وجود ضایعه ساختاری داخلجمجمهای غیرقابلحل.
حداقل یک بار تشنج خوشهای (Cluster) یا استاتوس اپیلپتیکوس.
فاصله بین تشنجها کمتر از ۱۲ هفته.
افزایش شدت یا فرکانس تشنجها.
وجود علائم شدید یا غیرعادی در فاز پستایکتال.
هدف واقعی درمان: قطع کامل تشنج به ندرت ممکن است. هدف، کاهش ۵۰ درصدی یا بیشتر در فرکانس تشنجهاست. متن اصلی: “Complete control of seizures… is rarely possible, but a decrease in the frequency and severity of seizures is a realistic goal… An AED is considered effective if seizure frequency is reduced by at least 50%.” صاحبان حیوانات باید ثبت روزانه تشنج (Seizure log) داشته باشند.
سوال ۸: داروهای اصلی ضدتشنج (AEDs) را با دوز و عوارض کلیدی توضیح بده.
پاسخ: به جدول ۶۲.۱ و Box 62.6 توجه کن. استراتژی معمول: تکدرمانی (Monotherapy) با فنوباربیتال، سپس افزودن برومید پتاسیم در صورت شکست درمان.
فنوباربیتال (Phenobarbital - PB):
دوز شروع: ۲.۵ تا ۳ میلیگرم بر کیلوگرم، هر ۱۲ ساعت (خوراکی).
محدوده درمانی (Trough - سطح قبل از مصرف قرص): در سگ ۲۵ تا ۳۵ میکروگرم بر میلیلیتر و در گربه ۲۰ تا ۳۰.
عوارض شایع (موقت): آرامبخشی و آتاکسی در ۷-۱۰ روز اول، سپس پرنوشی، پرادراری و پرخوری.
خطر مرگبار: هپاتوتوکسیسیته وابسته به دوز. در صورت افزایش شدید ALT و کاهش آلبومین، دارو را قطع کن. متن اصلی: “Significant chronic hepatotoxicity is most likely to occur when peak serum PB concentrations are at the high end of the therapeutic range (>35 μg/mL).”
نکته: سطح PB را هر ۶ ماه یکبار چک کن. از لولههای جداکننده سرم (Serum separator tubes) برای نمونه خون استفاده نکن چون غلظت را کمتر نشان میدهد.
پتاسیم بروماید (Potassium Bromide - KBr):
در گربه ممنوع است (برونشیت شدید و کشنده ایجاد میکند).
دوز: بهعنوان تکدرمانی ۲۰ میلیگرم بر کیلوگرم هر ۱۲ ساعت و بهعنوان داروی اضافی همراه با PB، ۱۵ میلیگرم بر کیلوگرم هر ۱۲ ساعت.
محدوده درمانی: تکدرمانی = ۲.۵ تا ۳ میلیگرم بر میلیلیتر؛ همراه با PB = ۱.۵ تا ۲ میلیگرم بر میلیلیتر.
تداخل غذایی حیاتی: کلرید رقابتی با بروماید برای بازجذب کلیوی دارد. رژیمهای پرنمک (استخوانهای خام، چیپس) سطح بروماید را کاهش میدهند. تغییر ناگهانی به رژیم کمنمک باعث مسمومیت با بروماید (برومیسم - Bromism) میشود. علائم برومیسم: کما، آتاکسی شدید، دیسفاژی و مگاازوفاگوس.
لووتیراستام (Levetiracetam - Keppra):
دوز شروع: ۲۰ میلیگرم بر کیلوگرم، هر ۸ ساعت. عوارض بسیار کم (خفیفترین آرامبخشی).
نیمهعمر کوتاه (۳-۴ ساعت در سگ، ۱.۷ ساعت همراه با PB) اما کنترل تشنج طولانیتر از نیمهعمر است.
شکل تزریقی (۳۰-۶۰ میلیگرم بر کیلوگرم بولوس وریدی آهسته) در درمان استاتوس و تشنج خوشهای موفقیتآمیز است.
زونیساماید (Zonisamide):
داروی سولفونامیدی. در سگهای حساس به سولفونامید ممنوع است.
دوز: بهتنهایی ۵ میلیگرم بر کیلوگرم هر ۱۲ ساعت، همراه با PB ۱۰ میلیگرم بر کیلوگرم هر ۱۲ ساعت.
عوارض نادر: هپاتوتوکسیسیته و اسیدوز توبولار کلیوی.
گاباپنتین (Gabapentin):
بیشتر برای درد نوروپاتیک استفاده میشود. دوز: ۱۰ تا ۲۰ میلیگرم بر کیلوگرم هر ۸ ساعت.
دیازپام (Diazepam):
بهعنوان داروی مزمن در سگ مناسب نیست (تحمل دارویی سریع ایجاد میشود).
در گربهها بهصورت خوراکی استفاده میشود (۰.۵ تا ۲ میلیگرم بر کیلوگرم هر ۸-۱۲ ساعت) اما احتیاط: هپاتوتوکسیسیته کشنده ایدیوسنکراتیک در برخی گربهها (۵ تا ۱۱ روز اول مصرف) دیده شده است.
کاربرد طلایی در منزل: تجویز رکتال دیازپام (۲ میلیگرم بر کیلوگرم) توسط صاحب حیوان در شروع علائم اورا یا بلافاصله پس از تشنج، از بروز تشنج خوشهای جلوگیری میکند. دارو را در ویال شیشهای نگهداری کن (پلاستیک آن را جذب میکند).
پاسخ: استاتوس به تشنجی گفته میشود که بیش از ۵ دقیقه طول بکشد یا چندین تشنج بدون بازگشت هوشیاری رخ دهد. مرگومیر تا ۲۵٪ گزارش شده است. پروتکل گامبهگام بر اساس Box 62.7:
خط اول (قطع تشنج): در صورت عدم دسترسی وریدی، ابتدا دیازپام رکتال ۲ میلیگرم/کیلوگرم؛ در صورت دسترسی وریدی، دیازپام وریدی ۱ میلیگرم/کیلوگرم. هر ۲ دقیقه تکرار کن تا حداکثر ۴ دوز. اگر پاسخ داد اما عود کرد، انفوزیون مداوم دیازپام (CRI) با دوز ۱ میلیگرم بر کیلوگرم در ساعت شروع کن.
خط دوم (پیشگیری از عود): فنوباربیتال بولوس (۶ میلیگرم بر کیلوگرم آهسته وریدی یا عضلانی، دو بار با فاصله ۱۰ دقیقه). اثر کامل ۲۰-۳۰ دقیقه طول میکشد.
خط سوم (تشنج مقاوم - Refractory): اگر به دیازپام و PB پاسخ نداد، بیهوشی عمومی با:
- پنتوباربیتال (Pentobarbital): ۳-۱۵ میلیگرم/کیلوگرم وریدی آهسته تا اثر (تا زمان قطع تشنج و بیهوشی).
- یا پروپوفول (Propofol): ۴-۶ میلیگرم/کیلوگرم بولوس آهسته، سپس CRI با دوز ۰.۱-۰.۲۵ میلیگرم/کیلوگرم در دقیقه.
- حداقل ۶-۱۲ ساعت بیهوشی نگهدار، سپس بهآرامی قطع کن.
مراقبتهای ثانویه: اگر تب بالای ۴۱.۴ درجه بود، خنککن. برای کاهش ادم مغزی ناشی از تشنج طولانی، مانیتول (۱ گرم/کیلوگرم وریدی) یا سرم هیپرتونیک (۴ میلیلیتر/کیلوگرم از ۷.۲٪) تجویز کن.
پاسخ: PDs اختلالات حرکتی ارثی هستند که در آن حیوان کاملاً هوشیار است و بین حملات هیچ علائم عصبی ندارد. در EEG (الکتروانسفالوگرام) بین و حین حمله، فعالیت اپیلپتیک دیده نمیشود و به داروهای AED پاسخ نمیدهند. تفاوت اصلی با تشنج: فاز پستایکتال و علائم اتونومیک ندارند.
اسکاتی کرامپ (Scotty Cramp): در اسکاتلند ترییرها. استرس یا هیجان باعث سفتی عضلات اندامها، قوسدار شدن ستون فقرات و غلت خوردن حیوان میشود. نارسایی نسبی سروتونین در CNS مطرح است. به داروهای SSRI مثل فلوکستین (۱ میلیگرم/کیلوگرم) پاسخ میدهد.
Episodic Falling در کاوالیر کینگ چارلز اسپانیل: ورزش باعث هیپرتونیته پیشرونده و کلاپس با سبک راه رفتن شبیه خرگوش (bunny hopping) میشود. جهش ژنتیکی در محور عصبی (Axonal) دارد و درمان با کلونازپام (۰.۵ میلیگرم/کیلوگرم هر ۸ ساعت) ممکن است پاسخدهد.
سندرم کرامپ صرعی در باردر ترییر (Canine Epileptoid Cramping Syndrome): که اکنون Paroxysmal Gluten-Sensitive Dyskinesia (PGSD) نامیده میشود. حملات با استرس شروع میشود و علائم گوارشی (استفراغ، اسهال) شایع است. نکته طلایی: رژیم کاملاً بدون گلوتن (Gluten-free) باعث بهبود چشمگیر علائم میشود.
لرزش ایدیوپاتیک سر (Idiopathic Head Tremor): در باکسرها و بولداگها. حرکات عمودی یا افقی سر در حالت استراحت. هوشیاری طبیعی است و حیوان با حواسپرتی قابل برگشت است.
سوال ۱۱: اختلالات کلاپس ناشی از ورزش (مثل dEIC) را توضیح بده.
پاسخ: این اختلالات که با ورزش شدید ایجاد میشوند، اغلب با تشنج فوکال اشتباه میشوند.
کلاپس ناشی از ورزش وابسته به دینامین (dEIC - Dynamin-associated Exercise-Induced Collapse):
نژاد: بسیار شایع در لابرادور رتریورها (حدود ۵٪ از جمعیت هموزیگوت هستند) و برخی نژادهای دیگر.
علت: اتوزومال مغلوب و جهش در ژن دینامین-۱ که برای بازبستهبندی انتقالدهندههای عصبی در حین ورزش لازم است.
ویژگی بالینی: حیوان پس از ۱۰ دقیقه ورزش شدید و هیجانی (مخصوصاً هوای گرم)، ابتدا ضعف در اندامهای خلفی پیدا میکند و به حالت چمباتمه راه میرود (نگاه کن به FIG 62.3). هوشیاری کامل است. ماهیچهها فلکسید (شل) هستند و رفلکس کشککی در حین کلاپس از بین میرود.
تفاوت با تشنج: هوشیاری طبیعی، فقدان فاز پستایکتال، و شروع همیشه با ورزش.
درمان: محدودیت ورزش در هوای گرم و خنککردن سریع در اولین علائم (چون ممکن است هیپرترمی کشنده ایجاد شود).
کلاپس باردر کولی (Border Collie Collapse - BCC):
علائم: پس از ۵-۱۵ دقیقه ورزش، حیوان گیج، بیحال و دچار آتاکسی میشود (برخلاف dEIC که هوشیار است). ممکن است پلکزدن سریع داشته باشد. هوشیاری مختل شده ولی تخلیه اپیلپتیک در EEG ندارد. به PB پاسخ نمیدهد. درمان: محدودیت ورزشی.
نارکولپسی و کاتاپلکسی (Narcolepsy/Cataplexy):
کاتاپلکسی: از دست دادن ناگهانی تونوس ماهیچهای بدون از دست دادن هوشیاری، که معمولاً با هیجان (مثل دیدن غذا) تحریک میشود. در دوبرمن و لابرادور ارثی است.
درمان: ضدافسردگیهای سهحلقهای مثل ایمی پرامین (۰.۴-۱ میلیگرم/کیلوگرم هر ۸-۱۲ ساعت) یا فلوکستین.
نکته نهایی برای آزمون تخصصی: همیشه در تشخیص افتراقی، به یاد داشته باش که مشاهده فاز پستایکتال یک سرنخ قوی به نفع تشنج واقعی است و عدم پاسخ به AEDs و حفظ هوشیاری به نفع دیسکینزیها. دوزها و محدودههای درمانی داروها (بهویژه PB و KBr) را دقیقاً حفظ کن، چراکه سوالات آزمون معمولاً روی همان اعداد (مثلاً ۲۵-۳۵ میکروگرم برای PB) تأکید دارند.