پاسخ:
کجی سر یک نشانهی عصبی شایع است که بهطور قطع نشاندهندهی آسیب به سیستم وستیبولار (Vestibular System) یا همان سیستم تعادلی است. این سیستم به دو بخش تقسیم میشود:
نکته طلایی: هر آسیبی به هریک از این دو بخش، علاوه بر کجی سر، باعث عدم تعادل، چرخیدن تنگ (Tight Circling)، افتادن، غلتیدن، آتاکسی (بیهماهنگی) و نیستاگموس خودبهخودی میشود. برای دیدن آناتومی دقیق، به شکل ۶۳.۱ مراجعه کنید.
پاسخ:
نیستاگموس یعنی تپش غیرارادی کره چشم. در بیماریهای وستیبولار، نوع آن از نوع Jerk Nystagmus (رفت و برگشتی) است: یک حرکت آهسته به سمت ضایعه و یک حرکت تند جبرانی به سمت مخالف. جهت نیستاگموس را بر اساس فاز تند آن مشخص میکنند.
نکته تفکیکی حیاتی (از متن اصلی):
“Spontaneous or positional nystagmus in a patient with peripheral vestibular disease is always either horizontal or rotary, and although the intensity of nystagmus may change when the head is held in different positions, the direction of the fast phase will not.”
یعنی در ضایعهی محیطی، نیستاگموس افقی یا چرخشی است و جهت آن هرگز تغییر نمیکند.
اما در ضایعهی مرکزی، نیستاگموس میتواند افقی، چرخشی یا عمودی (Vertical) باشد و ممکن است با تغییر وضعیت سر، جهت فاز تند آن عوض شود.
نتیجهگیری: دیدن نیستاگموس عمودی، یا تغییر جهت نیستاگموس، یعنی ضایعه حتماً مرکزی است.
پاسخ:
برای تفکیک، از جعبهی معروف Box 63.1 در کتاب استفاده کنید. اینجا را حفظ باشید (برای آزمون بسیار کاربردی است):
| ویژگی بالینی | بیماری محیطی (Peripheral) | بیماری مرکزی (Central) |
|---|---|---|
| هوشیاری (Mentation) | طبیعی (Normal) | ممکن است افسرده، لتارژ یا کوماتوز باشد. |
| واکنشهای وضعیتی (Postural Reactions) | طبیعی (Normal) | غیرطبیعی (افتادگی پنجه، Hoping غیرطبیعی) در سمت ضایعه. |
| نوع نیستاگموس | فقط افقی یا چرخشی (Horizontal/Rotary) | میتواند عمودی باشد یا جهت آن تغییر کند. |
| درگیری سایر اعصاب مغزی | فقط ممکن است عصب ۷ (فلج صورتی) و سندرم هورنر (Horner’s Syndrome) دیده شود. | معمولاً چند عصب مغزی مختلف درگیر میشوند (علاوه بر ۷ و ۸). |
نکته بسیار مهم از متن:
“UMN paresis and postural reaction deficits commonly develop on the side of a brainstem lesion… The presence of multiple cranial nerve abnormalities other than facial nerve paralysis and Horner syndrome… usually indicates central disease.”
یعنی اگر نقص وضعیتی (مثل Knuckling) یا ضعف اندامها (نشاندهندهی آسیب دستگاه فوقانی نورون یا UMN) داشتیم، یا بیش از دو عصب صورتی و سمپاتیک درگیر شد، حتماً به دنبال ضایعهی ساقه مغز (مرکزی) باشید.
پاسخ:
اینجا یک جای کار پیچیده میشود! گاهی ضایعه در مخچه (Cerebellum) است (که جزء مرکزی محسوب میشود) اما علائمش وارونه بروز میکند. در این سندرم:
کلید تشخیصی: هرگاه نقص وضعیتی دیدید، بدانید که ضایعه حتماً در سمت همان اندام معیوب است (Ipsilateral Central Disease). بنابراین اگر کجی سر چپ است اما پای راست Knuckling دارد، ضایعه در مخچهی سمت راست است! برای مشاهدهی نمونه، به شکل ۶۳.۲ نگاه کنید که در آن استرابیسم (Strabismus) و کجی سر را نشان میدهد.
پاسخ:
بیماری محیطی خیلی شایعتر از مرکزی است و پیشآگهی بهتری دارد. علل اصلی طبق Box 63.2:
۱. اوتیت میانی-داخلی (Otitis Media-Interna - OMI): شایعترین علت. - ممکن است با فلج عصب ۷ (صورت) و سندرم هورنر (افتادگی پلک، میوز، بیرونزدگی پردهی سوم) همراه باشد (به شکل ۶۳.۳ و ۶۳.۴ توجه کنید). - تشخیص: اتوسکوپی، رادیوگرافی از بولای تمپانیک (تصویر ۶۳.۴B) اما CT و MRI حساسیت بسیار بالاتری دارند. - درمان: آنتیبیوتیک سیستمیک به مدت ۶ تا ۸ هفته (مثل سفالکسین یا Clavamox). اگر بهبود نیافت، جراحی (Ventral Bulla Osteotomy).
۲. بیماری وستیبولار سگهای مسن (Geriatric Canine Vestibular Disease): - سن متوسط بروز: ۱۲.۵ سال. شروع ناگهانی (Peracute) همراه با نیستاگموس افقی/چرخشی، اما بدون درگیری عصب ۷ یا هورنر. - درمان: حمایتی. در موارد استفراغ شدید از دیفنهیدرامین (Diphenhydramine) یا مکلیزین (Meclizine) استفاده کنید. - پیشآگهی: عالی (Excellent). معمولاً طی ۱-۲ هفته بهبود مییابد.
۳. سندرم ایدیوپاتیک گربهها (Feline Idiopathic Vestibular Syndrome): - مشابه بیماری سگهای مسن، ولی در هر سنی از گربه رخ میدهد. در فصل تابستان و پاییز در آمریکا شایعتر است (احتمال نقش عفونت یا انگل). طی ۲-۳ روز بهبود مییابد.
۴. پولیپ نازوفارنکس (Nasopharyngeal Polyps): در گربههای جوان. تنفس صدادار (Stertor) و ترشحات بینی همراه دارد. درمان با Traction Polypectomy و گاهی جراحی بولای تمپانیک.
پاسخ:
بیماری مرکزی کمتر شایع است اما خطرناکتر. علل مهم طبق Box 63.2:
پاسخ:
بعضی از سگها دچار حملات ناگهانی عدم تعادل، نیستاگموس و آتاکسی شدید میشوند که فقط ۱ تا ۳۰ دقیقه طول میکشد و کاملاً بهبود مییابند. این حملات میتوانند حملات ایسکمیک گذرا (Transient Ischemic Attacks - TIA) باشند که هفتهها یا ماهها بعد به سکتهی مغزی (Infarct) تبدیل میشوند.
نکته از متن اصلی:
“A few dogs have had vertical nystagmus, suggesting central vestibular or cerebellar disease… Hypertension has been associated with recurrent vestibular paroxysms in dogs.”
اگر این حملات تکرار شد، حتماً از نظر فشار خون و بیماریهای التهابی بررسی کنید. تشخیص آنها از تشنجهای کانونی سخت است، اما اگر بعد از حمله، علائم پس از تشنج (Postictal) داشتید یا به تشنج جنرالیزه تبدیل شد، بیشتر به نفع صرع است تا TIA.