پاسخ: اولین قدم، معاینه عصبی دقیق و گرفتن مایع مغزی-نخاعی یا CSF (Cerebrospinal Fluid) است. در بیماریهای التهابی، ما به دنبال «پلئوسیتوز» (افزایش سلول) و افزایش پروتئین در CSF هستیم. اما نکته مهم این است که بیماریهای التهابی غیرعفونی (مانند GME) گاهی دقیقاً شبیه تومور عمل میکنند و ایجاد توده فضاگیر میکنند. تشخیص قطعی فقط با بیوپسی مغز یا کالبدگشایی ممکن است، ولی در عمل با MRI و آنالیز CSF به تشخیص احتمالی (Presumptive) میرسیم.
عین عبارت کتاب: “Diagnosis of inflammatory CNS disease involves a process of confirming the presence of inflammation, performing appropriate tests to look for infectious causes, and looking for characteristic lesions via diagnostic imaging.”
واژگان کلیدی: پلئوسیتوز (Pleocytosis) به معنی افزایش سلول در CSF است. هیپراستزی (Hyperesthesia) به معنی افزایش درد هنگام لمس.
پاسخ: گردندرد معمولاً به خاطر کشش یا التهاب ساختمانهای اطراف طناب نخاعی است، چون خود طناب نخاعی گیرنده درد ندارد. طبق BOX 64.1، علل گردندرد شامل موارد زیر است: - عضلات: میوزیت (التهاب عضله). - استخوان: شکستگی، دیسکوسپوندیلیت (التهاب مهره). - مفاصل: پلیآرتریت. - ریشههای عصبی: تومور یا فشردگی. - مننژها: التهاب (عفونی یا ایمنی). - مغز: افزایش فشار داخل جمجمه (مثلاً به خاطر توده در جلو مغز).
روش بررسی استاندارد: ابتدا معاینه فیزیکی و عصبی، سپس آزمایش خون (CBC و بیوشیمی) و رادیوگرافی سرویکال. اگر اینها نرمال بودند، نوبت به MRI/CT و گرفتن CSF و مایع سینوویال (مفاصل) میرسد.
عین عبارت کتاب: “The diagnostic approach to the patient with neck pain is fairly standardized. First, confirm and localize the site of painfulness using physical and neurologic examination, and then look for the cause of pain.”
پاسخ: این شایعترین مننژیت تشخیص داده شده در سگهای جوان (معمولاً ۶ تا ۱۸ ماهه) است. نژادهای باگل، برنز ماونتن، باکسر، و پوینتر آلمانی مستعد هستند. علائم اصلی: تب (۵۰ تا ۹۰ درصد موارد)، درد شدید گردن، بیمیلی به حرکت، اما معاینه عصبی معمولاً نرمال است (نقص عصبی واقعی ندارند).
نکته تشخیصی طلایی: آنالیز CSF نشان دهنده پلئوسیتوز شدید نوتروفیلی (بیشتر از ۱۰۰ سلول در میکرولیتر و بیش از ۷۵٪ نوتروفیل) است.
عین عبارت کتاب: “Spinal fluid analysis shows a neutrophilic pleocytosis (often > 100 cells/μL; >75% neutrophils) and an increased protein concentration.”
درمان: پردنیزولون با دوز سرکوبکننده ایمنی (طبق BOX 64.2). معمولاً طی ۲۴ ساعت علائم قطع میشود. درمان باید ۴ تا ۶ ماه ادامه یابد و به تدریج قطع شود. در موارد مقاوم، آزاتیوپرین اضافه میشود.
نکته مهم برای آزمون: اگر قبل از گرفتن CSF پردنیزولون بدهید، CSF تبدیل به سلولهای تکهستهای (مونونوکلئر) میشود و تشخیص را خراب میکند. حتماً قبل از درمان، CSF بگیرید.
پاسخ: GME یا مننژوانسفالیت گرانولوماتوز، یک بیماری التهابی ایدیوپاتیک است که عمدتاً سگهای نژاد کوچک و جوان (۲ تا ۶ سال) مثل پودل، پکنیز و تریر را مبتلا میکند. سه شکل دارد: ۱. چشمی (Ocular): شروع ناگهانی کوری با ادم دیسک اپتیک. ۲. کانونی (Focal): شبیه تومور عمل میکند و طی ۴ تا ۶ ماه پیشرفت میکند (اغلب در حفره خلفی جمجمه یا مخ). ۳. انتشاری (Disseminated): پیشرفت حاد و سریع (بیشتر بیماران طی ۲۱ روز میمیرند). تب و گردندرد شایع است.
تشخیص: در MRI به صورت ضایعه با حاشیه نامنظم (Hyperintense در T2 و FLAIR) دیده میشود. در CSF معمولاً پلئوسیتوز لنفوسیتی (لنفوسیتها و مونوسیتها غالبند) همراه با افزایش پروتئین داریم. نکته بسیار مهم: در ۱۰ تا ۱۵ درصد موارد، CSF نرمال است! پس نرمال بودن CSF، GME را رد نمیکند.
عین عبارت کتاب: “A single sample of CSF may be normal in 10% to 15% of cases.”
درمان: ترکیب پردنیزولون با داروهای شیمیدرمانی مثل سایتوزین آرابینوزاید (Cytarabine) یا سیکلوسپورین. پیشآگهی ضعیف است، ولی موارد کانونی ممکن است بیش از ۱۲ ماه زنده بمانند.
پاسخ: - NME (نکروزان مننژوانسفالیت): مختص نژاد پاگ (Pug encephalitis) و مالتز است. شروع حاد با تشنج و علائم قشری (پیشمغزی) دارد. در MRI، ضایعات در ماده سفید و خاکستری نیمکرهها، کنار بطنها دیده میشود. پیشرفت بسیار سریع و معمولاً طی ۵ تا ۷ روز منجر به کما یا مرگ میشود.
عین عبارت کتاب: “MRI showing focal cavitations filled with high-protein fluid within the brain parenchyma… loss of the normal sharp demarcation on MRI.”
پاسخ: این سندرم معمولاً در سگهای سفید کوچک مثل مالتیز، وست هایلند و بیچون دیده میشود. علت اصلی یک مننژوانسفالیت خفیف غیرچرکی در مخچه است. علائم: لرزش شدید و فراگیر کل بدن که با استرس و هیجان بدتر میشود، ولی هوشیاری حیوان کاملاً طبیعی است. درمان: پردنیزولون به مدت ۱۴ روز. معمولاً طی هفته اول لرزشها قطع میشوند. در صورت عود، نیاز به درمان طولانیتر یا سیکلوسپورین است.
عین عبارت کتاب: “Tremors usually improve or resolve within the first week or two after initiating therapy.”
پاسخ: مننژیت باکتریایی در سگ و گربه نادر است و معمولاً از طریق گسترش عفونت از گوش میانی، چشم یا سینوسها رخ میدهد (نه از طریق خون، مگر در سپسیس شدید). CSF معمولاً نشان دهنده پلئوسیتوز شدید نوتروفیلی با باکتریهای داخل سلولی است (شکل ۶۴.۳ را ببینید). نکته طلایی برای آزمون: کشت CSF در کمتر از ۴۰٪ موارد مثبت است!
عین عبارت کتاب: “fewer than 40% of dogs with bacterial meningitis will have positive CSF cultures.”
انتخاب آنتیبیوتیک: دارو باید بتواند از سد خونی-مغزی عبور کند و به غلظت درمانی برسد. - برای گرم منفی: انروفلوکساسین، ماربوفلوکساسین، سفالوسپورینهای نسل سوم (مثل سفتریاکسون). - برای بیهوازیها: مترونیدازول. - برای گرم مثبت: آمپی سیلین (تا وقتی التهاب هست، به خوبی نفوذ میکند). اگر عامل نامشخص است، ترکیب آمپی سیلین + انروفلوکساسین + مترونیدازول پیشنهاد میشود.
پاسخ: ویروس دیستمپر معمولاً ۱ تا ۳ هفته پس از بهبود علائم تنفسی و گوارشی، وارد CNS میشود. شایعترین علائم: تشنجهای نوع «آدامس جویدن» (Chewing gum seizures) که به خاطر پولیوانسفالومالاسی (نرمشدگی) لوب تمپورال است. همچنین میوکلونوس (انقباضات ریتمیک عضلانی) که به آن «رقص دیستمپر» (Distemper chorea) میگویند، بسیار شاخص است.
تشخیص: آنتیبادی اختصاصی در CSF یا RT-PCR روی CSF و خون. در آنالیز CSF، افزایش خفیف پروتئین و لنفوسیتوز دیده میشود. درمان: حمایتی و معمولاً بینتیجه. در سگهای مسن، نوع مزمن آن با نام «Old Dog Encephalitis» شناخته میشود که ماهها یا سالها بعد از عفونت اولیه بروز میکند.
پاسخ: هاری یک بیماری مشترک خطرناک و کشنده است. دوره کمون ۳ تا ۸ هفته (متغیر ۱ هفته تا ۸ ماه) است. دو نوع بالینی دارد: ۱. خشمگین (Furious): حیوان تحریکپذیر، گاز گرفتن قفس و اشیاء خیالی. ۲. فلجی (Paralytic/Dumb): فلج از محل گازگرفتگی شروع شده و به کل CNS گسترش مییابد. افتادگی فک (Jaw drop) و ترشح بیش از حد بزاق از علائم شاخص است.
نکته ایمنی: در هر حیوانی با علائم حاد و پیشرونده عصبی که واکسیناسیون نامناسب دارد، هاری را suspect کنید. تشخیص قطعی فقط پس از مرگ با ایمونوهیستوشیمی روی مغز (تالاموس، پونز، مدولا) انجام میشود.
پاسخ: حدود ۳۰٪ گربههای مبتلا به فرم خشک FIP، درگیری CNS دارند و شایعترین علت مننژیت در گربههای جوان (زیر ۲ سال) است. علائم: تشنج، تغییر رفتار، تیلت سر، و ضعف اندامهای عقبی (UMN). معمولاً همراه با یووئیت قدامی و کریستالهای کراتین در چشم هستند. در CSF، پلئوسیتوز نوتروفیلی یا پیوگرانولوماتوز (بیشتر از ۱۰۰ سلول) و افزایش شدید پروتئین (بیشتر از ۲۰۰ mg/dL) دیده میشود. پیشآگهی: بسیار بد.
پاسخ: هر دو توسط انگلهای تکیاختهای ایجاد میشوند، ولی تفاوت حیاتی در نحوه درگیری آنهاست:
نئوسپوروز (Neospora caninum): اختصاصی سگ است. معمولاً تولهسگها (۶ هفته تا ۶ ماه) را درگیر میکند و علامت شاخص آن فلج اسپاستیک و انقباض شدید (هایپراکستنشن) اندامهای عقبی است (شکل ۶۴.۴ و ۶۴.۵ را ببینید). دلیل آن رادیکولونوریت و میوزیت شدید عضلات چهارسر ران است. رفلکس کشککی از بین میرود (LMN). درمان با کلیندامایسین است، ولی در موارد با هایپراکستنشن شدید، پیشآگهی بد است.
توکسوپلاسموز (Toxoplasma gondii): سگ و گربه را درگیر میکند. علائم بیشتر قشری مغز (تشنج، تغییر رفتار، کوری) و ریوی است تا درگیری شدید عضلات اندامهای عقبی.
عین عبارت کتاب در مورد نئوسپورا: “rear limb weakness, loss of patellar reflexes, quadriceps muscle atrophy, and finally LMN paralysis of the rear limbs… irreversible fibrous contracture of the quadriceps and gracilis muscles fixing the rear limbs in rigid extension.”
پاسخ: کریپتوکوکوس (نئوفورمانس و گاتی) شایعترین قارچ مهاجم به CNS در سگ و گربه است. در سگها معمولاً بدون علائم سیستمیک قبلی، فقط با علائم عصبی مراجعه میکنند، ولی در گربهها اغلب سابقه عفونت بینی و سینوس دارند.
تشخیص طلایی: آنالیز CSF (افزایش پروتئین و پلئوسیتوز نوتروفیلی) و مشاهده مستقیم ارگانیسم کپسولدار با جوهر هندی (India ink) تا ۶۰٪ موارد. آزمایش سرولوژی: تست کریپتوکوکال آنتیژن لاتکس آگلوتیناسیون (CALAS) روی سرم یا CSF بسیار حساس و اختصاصی است.
عین عبارت کتاب: “Detection of capsular antigen in the CSF or serum… is a sensitive and specific test in dogs and cats.”
درمان: فلوکونازول یا آمفوتریسین B (هر دو از سد خونی-مغزی عبور میکنند). پیشآگهی در صورت درگیری شدید عصبی، ضعیف است.
پاسخ: تب خالدار کوه راکی (RMSF) ناشی از ریکتزیا ریکتزی، شایعترین عامل ریکتزیایی است که علائم عصبی شدید (ناشی از واسکولیت) ایجاد میکند. علائم شامل افسردگی، درد گردن، آتاکسی، لرزش و تشنج است، اما هرگز بدون علائم سیستمیک رخ نمیدهد (همیشه تب، بیاشتهایی و لنفادنوپاتی همراه است).
نکته تشخیصی: در برخی سگهای مبتلا به آناپلاسما یا ارلیشیا، اجسام انکلوزیون (مورولا) در نوتروفیلهای خون یا CSF دیده میشود. درمان: دوکسیسیکلین. معمولاً طی ۲۴ تا ۴۸ ساعت بهبود چشمگیر بالینی حاصل میشود.
عین عبارت کتاب: “Dramatic clinical improvement should be expected within 24 to 48 hours of initiating treatment.”
نکته نهایی برای جمعبندی: در مواجهه با التهاب CNS، اول سن و نژاد را بررسی کن (سرنخ اصلی SRMA، GME، NME است). دوم، درخواست CSF بده ولی بدان در GME و نئوسپورا ممکن است نرمال باشد. سوم، درمان اختصاصی را با توجه به غالب بودن سلولها (نوتروفیل = باکتری/ریکتزیا؛ لنفوسیت = ویروس/GME؛ ائوزینوفیل = مهاجرت انگل) شروع کن.