بخش ۶۸: تظاهرات بالینی و تست‌های تشخیصی اختلالات مفصلی

1. اختلالات مفصلی در سگ و گربه اساساً به چند دسته کلی تقسیم می‌شوند و تفاوت بنیادین آن‌ها چیست؟
2. از نظر تظاهرات بالینی (Clinical Manifestations)، چطور می‌توانم درد التهابی را از درد غیرالتهابی (مثلاً آرتروز) در معاینه تفریق کنم؟
3. آیا اگر در لمس مفاصل، تورم و درد نداشتم، می‌توانم با خیال راحت پلی‌آرتریت را رد کنم؟ (نکته مهم بالینی)
4. مهم‌ترین و عملی‌ترین تست تشخیصی برای بیماری‌های مفصلی چیست و چطور آن را انجام دهم (آرتروسنتز)؟
5. برای تشخیص پلی‌آرتریت، کدام مفاصل را باید حتماً «بزنم» (نمونه‌برداری کنم) و چرا نباید فقط مفصل لنگ را بزنم؟
6. چطور نتیجه آزمایش مایع سینوویال (Synovial Fluid) را تفسیر کنم؟ (طبیعی، آرتروز، سپتیک، ایمونومدیتد)
7. چرا گاهی کشت مایع مفصلی جواب منفی می‌دهد، ولی باز هم شک به آرتریت سپتیک داریم و چطور شانس تشخیص را بالا ببریم؟
8. رادیوگرافی در چه مواردی ضروری است و چه محدودیت‌هایی دارد؟ (کی عکس بگیرم و کی نه؟)
9. تست‌های سرولوژی (بورلیا، ریکتزیا، لوپوس و فاکتور روماتوئید) را چطور باید تفسیر کنم تا دچار خطا نشوم؟

پاسخ‌های تشریحی و دقیق (بر اساس متن اصلی و ارجاعات)

پاسخ به سوال ۱: دسته‌بندی کلی اختلالات مفصلی

اختلالات مفصلی در دو گروه کلی غیرالتهابی (Noninflammatory) و التهابی (Inflammatory) طبقه‌بندی می‌شوند (به Box 68.1 مراجعه کنید). - غیرالتهابی: شامل موارد تکاملی (Developmental)، دژنراتیو (Degenerative) مثل آرتروز (DJD)، تروماتیک و نئوپلاستیک است. - التهابی: خود به دو زیرگروه عفونی (Infectious) و ایمونومدیتد (Immune-mediated) تقسیم می‌شود. ایمونومدیتدها بر اساس یافته‌های معاینه و رادیوگرافی به دو نوع فرسایشی (Erosive) و غیرفرسایشی (Nonerosive) تقسیم می‌شوند.

نکته طلایی برای آزمون: شایع‌ترین نوع پلی‌آرتریت در سگ‌ها، پلی‌آرتریت غیرفرسایشی ایمونومدیتد (IMPA) است. متن انگلیسی عیناً می‌گوید: “Immune-mediated nonerosive polyarthritis (IMPA) is the most common type of polyarthritis recognized in dogs.”

علت IMPA رسوب کمپلکس‌های ایمنی (Immune-complex) در غشای سینوویال (Synovial membrane) است که منجر به سینوویت (Synovitis) استریل می‌شود. این بیماری می‌تواند ایدیوپاتیک، بخشی از لوپوس (SLE) و یا ثانویه به تحریک آنتی‌ژنی (عفونت مزمن، نئوپلازی یا داروها) باشد که به آن پلی‌آرتریت واکنشی (Reactive polyarthritis) می‌گویند.

پاسخ به سوال ۲: تفاوت تظاهرات بالینی آرتروز (DJD) با پلی‌آرتریت التهابی

برای تفریق این دو در معاینه، به این نکات دقیق توجه کنید:

• آرتروز (DJD): درد معمولاً مزمن و خفیف (low-grade chronic) است. حیوان لنگش ثابتی در یک یا دو اندام دارد، بی‌حالی سیستمیک (تب یا بی‌اشتهایی شدید) ندارد و علائم روز به روز نسبتاً ثابت است. (“animals with DJD typically exhibit low-grade chronic discomfort… without systemic signs of illness”)
• پلی‌آرتریت التهابی: درد معمولاً بسیار شدیدتر است. حیوان ممکن است از راه رفتن امتناع کند یا هنگام حرکت یا لمس کردن، جیغ بکشد (مشاهده کنید شکل ۶۸.۱ که یک سگ را با حالتی شبیه فلج نشان می‌دهد که در واقع به خاطر درد مفاصل قادر به بلند شدن نیست).
• لنگش جابجا شونده (Shifting-leg lameness) و راه رفتن «مثل راه رفتن روی پوست تخم‌مرغ» (walking on egg shells) در سگ‌های مبتلا به پلی‌آرتریت شایع است.
• یکی از مهم‌ترین تظاهرات پلی‌آرتریت، تب مداوم یا دوره‌ای (persistent or cyclic fever) است. حتی اگر لنگش واضحی نداشتید، در هر تب با منشأ ناشناخته، به پلی‌آرتریت شک کنید.

پاسخ به سوال ۳: آیا لمس طبیعی مفاصل، پلی‌آرتریت را رد می‌کند؟ (نکته بسیار حیاتی)

پاسخ قطعی: خیر! حدود ۲۵٪ از سگ‌های مبتلا به IMPA، هیچ تورم یا درد قابل لمسی در مفاصل ندارند. بنابراین، طبیعی بودن لمس مفصل هرگز نباید شما را از ادامه مسیر تشخیصی برای پلی‌آرتریت بازدارد. متن انگلیسی عیناً می‌گوید: “it is important to realize that approximately 25% of dogs with IMPA have no detectable joint swelling or pain, so normal joint palpation should not preclude further diagnostic evaluation for polyarthritis.”

بنابراین، در حیوانی با تب یا درد مبهم، حتی با لمس طبیعی، حتماً به فکر آرتروسنتز باشید.

پاسخ به سوال ۴ و ۵: روش انجام آرتروسنتز و انتخاب مفاصل مناسب

مهم‌ترین تست تشخیصی برای افتراق بیماری‌های التهابی از غیرالتهابی، آنالیز مایع سینوویال (Synovial fluid analysis) است.

• آماده‌سازی: با تکنیک استریل (کلیپ کردن موها و ضدعفونی جراحی). از آرام‌بخشی (Sedation) سبک در سگ و بیهوشی عمومی در گربه استفاده می‌شود.
• وسایل: معمولاً سرسوزن ۲۵ گیج (Gauge) با سرنگ ۳ سی‌سی. برای مفاصل درشت‌تر مانند شانه، آرنج و زانو (Stifle) از سوزن ۲۲ گیج استفاده کنید. برای مفصل هیپ (Coxofemoral) در سگ‌های بزرگ ممکن است به سوزن اسپاینال نیاز باشد (به شکل ۶۸.۴ مراجعه کنید).
• انتخاب مفاصل (نکته کلیدی): اگر شک به پلی‌آرتریت دارید، حداقل از ۳ تا ۴ مفصل باید نمونه بگیرید. حتماً از حداقل یک مچ (Carpus)، یک خم (Hock) و یک زانو (Stifle) نمونه بگیرید. حتی اگر فقط یک مفصل لنگش دارد، باز هم از چند مفصل نمونه بگیرید، چون بیماری ممکن است در مفاصل دیگر هم درگیر باشد ولی علامت ندهد. محل‌های دقیق سوزن‌زنی را می‌توانید در شکل ۶۸.۵ (A تا G) ببینید.

پاسخ به سوال ۶: تفسیر دقیق آزمایش مایع سینوویال (جدول ۶۸.۱)

پس از گرفتن نمونه، ابتدا به ظاهر (Gross appearance) نگاه کنید (شکل ۶۸.۷). مایع طبیعی شفاف و بسیار چسبناک است (بیشتر از ۲.۵ سانتی متر کشیده می‌شود - String test). کدری نشان‌دهنده افزایش سلول‌هاست. خون‌روزی حین آرتروسنتز معمولاً یکدست نیست، ولی خون‌روزی پاتولوژیک باعث پخش یکدست خون در مایع می‌شود.

حال به شمارش سلولی و سیتولوژی (Cytology) توجه کنید که مهم‌ترین بخش است:

نکته: در آرتریت ایمونومدیتد ناشی از SLE، به‌ندرت ممکن است سلول لوپوس (LE cell) در مایع دیده شود (شکل ۶۸.۹) که تشخیصی است.

پاسخ به سوال ۷: چالش کشت مایع مفصلی (متن اصلی)

کشت مایع سینوویال برای یافتن باکتری انجام می‌شود (جدول ۶۸.۲). اما توجه کنید که کشت مستقیم در کمتر از نیمی از موارد آرتریت سپتیک جواب مثبت می‌دهد. بنابراین، منفی بودن کشت، آرتریت سپتیک را رد نمی‌کند. متن انگلیسی می‌گوید: “Because direct bacterial culture of synovial fluid is positive in less than half of all cases of septic arthritis, failure to grow bacteria in synovial fluid does not rule out septic arthritis.”

برای افزایش شانس تشخیص چه کنیم؟ مایع سینوویال را داخل محیط غنی‌کننده براث (broth-enrichment media) مانند بطری کشت خون (Thiol broth) بریزید و ۲۴ ساعت انکوبه کنید تا باکتری‌ها تکثیر شوند، سپس کشت دهید. همچنین کشت خون، ادرار و بیوپسی از غشای سینوویال را هم مد نظر داشته باشید. حتماً برای کشت مایکوپلاسما (Mycoplasma spp.) و بی‌هوازی (Anaerobic) نیز اقدام کنید.

پاسخ به سوال ۸: نقش و محدودیت‌های رادیوگرافی

• زمانی که رادیوگرافی ضروری است: اگر فقط یک مفصل درگیر است، یا در لمس مفصل، خرخر (Crepitation)، بی‌ثباتی یا محدودیت حرکت دارید. همچنین برای آرتروز (DJD)، آرتریت سپتیک مزمن و آرتریت اروزیو (فرسایشی) مفید است.
• زمانی که رادیوگرافی توصیه نمی‌شود: در سگ‌های با IMPA غیرفرسایشی که به درمان سریع پاسخ می‌دهند، معمولاً رادیوگرافی اولیه توصیه نمی‌شود، چون تنها تغییراتش تورم بافت نرم و افیوژن خفیف است.
• محدودیت بزرگ: تغییرات استخوانی (مثل استئوفیت) ممکن است هفته‌ها تا ماه‌ها پس از شروع علائم ظاهر شوند. پس رادیوگرافی نرمال، بیماری را رد نمی‌کند (negative findings should be interpreted with caution).
• علاوه بر عکس مفاصل، در پلی‌آرتریت واکنشی، برای یافتن منبع عفونت یا تومور، رادیوگرافی قفسه سینه، شکم و سونوگرافی نیز توصیه می‌شود. اگر گردن یا کمر درد دارد، برای رد دیسکوسپوندیلیت (Diskospondylitis) از ستون مهره عکس بگیرید.

پاسخ به سوال ۹: تفسیر دقیق تست‌های ایمونولوژیک و سرولوژی

• بورلیا (Lyme): تست C6 آنتی‌بادی علیه پپتید سطحی بورلیا را اندازه می‌گیرد. مثبت بودن آن فقط نشان‌دهنده مواجهه (Exposure) است، نه بیماری فعال. تشخیص آرتریت لایم باید بر اساس ترکیب تاریخچه، علائم، آرتروسنتز و پاسخ به درمان باشد، نه صرفاً تیتر مثبت.
• ریکتزیاها (RMSF، ارلیشیا، آناپلاسما): برای تشخیص حاد RMSF، باید چهار برابر شدن تیتر (Fourfold increase) بین تیتر حاد و نقاهت دیده شود. تیتر مثبت ارلیشیا یا آناپلاسما هم فقط نشان‌دهنده مواجهه قبلی است و تا ماه‌ها پس از درمان مثبت می‌ماند. (به شکل ۶۸.۳ برای مشاهده مورولای آناپلاسما در نوتروفیل خون محیطی مراجعه کنید).
• لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLE):
• تست ANA (آنتی‌بادی ضد هسته‌ای): یک تست حساس (Sensitive) است و در ۵۵ تا ۹۰٪ موارد SLE مثبت می‌شود. اما اختصاصی (Specific) نیست و در بسیاری از بیماری‌های التهابی یا نئوپلاستیک دیگر نیز مثبت کاذب می‌دهد. (فقط در صورت داشتن معیارهای بالینی SLE درخواست شود).
• تست LE cell: تشخیص سلول لوپوس (نوتروفیلی که ماده هسته‌ای را فاگوسیتوز کرده) نیاز به تکنسین مجرب دارد و به سرعت با تجویز کورتون منفی می‌شود، به‌ندرت در عمل از آن استفاده می‌شود.
• فاکتور روماتوئید (RF): آنتی‌بادی علیه IgG خود حیوان است. در ۲۰ تا ۷۰٪ سگ‌های مبتلا به آرتریت اروزیو (روماتوئیدلایک) مثبت می‌شود. اما در هر بیماری التهابی سیستمیک دیگر نیز ممکن است مثبت کاذب ضعیف بدهد، پس به تنهایی ارزش تشخیصی قطعی ندارد.

بازگشت به فهرست دانشنامه