بیماریهای اولیه (Primary) عضله قلب در سگها شامل موارد زیر است (با ذکر نژادهای مستعد):
📌 نکته تستی: متن اصلی اشاره دارد: “Idiopathic or primary dilated cardiomyopathy (DCM) is most common and mainly affects the larger breeds… The disease is rarely seen in dogs that weigh less than 12 kg.”
علت (Etiology): اگرچه ایدیوپاتیک در نظر گرفته میشود، اما در حقیقت مرحله نهایی چندین نقص متابولیک یا ژنتیکی است. - ژنتیک: در دوبرمنها، الگوی اتوزومال غالب (Autosomal dominant) با جهش در کروموزوم ۱۴ که پروتئین میتوکندریایی مرتبط با متابولیسم گلوکز را کد میکند. نفوذپذیری (Penetrance) این جهش فقط حدود ۶۷٪ است و برخی دوبرمنهای مبتلا، هموزیگوت منفی برای این جهش هستند (یعنی ژنهای دیگری هم درگیرند). در گریت دینها، الگوی وابسته به X مغلوب (X-linked recessive) دیده میشود. در ایریش ولفهاوند، اتوزومال مغلوب با اللهای وابسته به جنس، و در پرتغالی واتر داگ، اتوزومال مغلوب و کشنده در تولههای هموزیگوت است.
پاتوفیزیولوژی (Pathophysiology): نقص اصلی کاهش انقباضپذیری بطنها (Systolic dysfunction) است. این نقص باعث گشادشدن پیشرونده حفرات قلب (اتساع یا Eccentric hypertrophy) میشود. کاهش برونده قلب منجر به فعال شدن مکانیسمهای جبرانی (سیستم عصبی سمپاتیک و رنین-آنژیوتانسین) میشود که خودشان به مرور آسیب میوکارد را تشدید میکنند. افزایش سفتی دیاستولی بطنها باعث افزایش فشار انتهای دیاستولی و در نهایت نارسایی احتقانی قلب (Congestive Heart Failure - CHF) میگردد.
📌 نکته از متن اصلی انگلیسی برای استناد:
“A causative genetic mutation on chromosome 14 has been associated with DCM in Doberman Pinschers; the affected protein codes for a mitochondrial protein associated with regulation of cardiac glucose metabolism… however, penetrance of this mutation is only approximately 67% and some Dobermans with DCM are homozygous-negative for this mutation.”
مراحل بیماری: دارای مرحله پیشبالینی طولانی (Occult stage) است که ممکن است چندین سال طول بکشد.
یافتههای بالینی (Clinical Findings): - در مراحل اولیه: ممکن است بدون علامت باشد. - با پیشرفت: کاهش تحمل ورزش، ضعف، سنکوپ (غش)، تنگی نفس (dyspnea)، سرفه (که ممکن است شبیه عق زدن باشد - gagging)، اتساع شکم (آسیت)، کاهش توده عضلانی (کاشکسی قلبی). - در معاینه: نبض ضعیف و تند، صدای سوم قلب (S3 gallop) بسیار کلاسیک است. سوفلهای سیستولیک خفیف تا متوسط نارسایی میترال یا تریکوسپید شنیده میشود.
رادیوگرافی (Radiography - به تصویر ۷.۱ توجه کنید): - در مراحل پیشبالینی نرمال است. - در مرحله پیشرفته: بزرگشدن عمومی قلب (عمدتاً چپ) . در دوبرمنها با سینه عمیق (deep-chested)، بزرگی دهلیز چپ بارزتر است. ادم ریوی منتشر (Diffuse pulmonary edema) دیده میشود (نه موضعی مانند بیماری دریچهای میترال).
الکتروکاردیوگرافی (ECG): - فیبریلاسیون دهلیزی (Atrial Fibrillation - AF): در نژادهای غولپیکر (بیش از ۸۰٪) و حدود ۳۰٪ دوبرمنها شایع است. در ایریش ولفهاوند، AF ممکن است قبل از تغییرات اکوکاردیوگرافی ظاهر شود. - تاکیآریتمیهای بطنی (Ventricular tachyarrhythmias): به خصوص در دوبرمنها شایع است. حتی دیدن یک VPC در دوبرمن در ECG ۵ دقیقهای بسیار مظنون به DCM پنهان است. - هولتر ۲۴ ساعته: بهترین روش غربالگری. وجود بیش از ۵۰ VPC در روز یا هر گونه جفت (couplet) یا سهتایی (triplet) در دوبرمن، پیشبینی کننده DCM آشکار در آینده است. تغییرات در تعداد VPC بین هولترهای مکرر تا ۸۵٪ متغیر است.
اکوکاردیوگرافی (Echocardiography - به تصاویر ۷.۲ و ۷.۳ توجه کنید): معیار تشخیص قطعی است. کاهش کسر کوتاهشدگی (Fractional Shortening - FS)، افزایش ابعاد سیستول و دیاستول بطن چپ (LVIDs و LVIDd). معیارهای عددی غربالگری در دوبرمنهای بدون علامت (پیشبینیکننده DCM طی ۲-۳ سال آینده): - LVIDs > ۴.۶ سانتیمتر (در سگهای ≤ ۴۲ کیلوگرم) یا > ۵.۰ سانتیمتر (در سگهای > ۴۲ کیلوگرم). - فاصله E point - Septal separation (EPSS) > ۰.۹ سانتیمتر. - وجود VPC در معاینه اولیه.
بیومارکرها (Clinicopathologic): NT-proBNP بهترین حساسیت را برای تشخیص DCM پنهان دارد (مخصوصاً وقتی تغییرات اکو وجود دارد). با این حال، اگر آریتمی بطنی مقدم بر تغییرات اکو باشد، NT-proBNP چندان حساس نیست. بنابراین هولتر + اکو استاندارد طلایی غربالگری است.
مرحله B (بیماری پنهان - Occult DCM): - پیموبندان (Pimobendan): ثابت شده که پیشرفت به سمت CHF یا مرگ ناگهانی را در دوبرمنها به تأخیر میاندازد (حدود ۹ ماه نسبت به دارونما). در ایریش ولفهاوند نیز مؤثر است. - مهارکننده ACE (ACEI): مانند انالاپریل یا بنازپریل توصیه میشود.
مرحله C (نارسایی آشکار - مدیریت مزمن و سرپایی - Box 7.1): - فوروزماید (Furosemide): پایینترین دوز مؤثر (طبق جدول ۳.۳). - پیموبندان: دوز شروع: ۰.۲ تا ۰.۳ میلیگرم بر کیلوگرم، خوراکی، هر ۱۲ ساعت. در موارد مقاوم یا پیشرونده، دوز را میتوان تا ۰.۵ میلیگرم بر کیلوگرم، هر ۸ ساعت افزایش داد (توجه: این دوز بالا برچسب تأیید FDA را ندارد و باید با مالک هماهنگ شود). - اسپیرونولاکتون: به دلیل اثر آنتاگونیست آلدوسترون و کاهش فیبروز قلبی، به عنوان درمان کمکی افزوده میشود. - کنترل AF: ترکیب دیلتیازم خوراکی (Extended-release) + دیگوکسین. هدف: کاهش ضربان بطن به حدود ۱۴۰ در دقیقه در محیط استرسزا (بیمارستان) و حدود ۱۰۰ در خانه. - دوز دیگوکسین نگهدارنده: ۰.۰۰۳ تا ۰.۰۰۵ میلیگرم بر کیلوگرم، هر ۱۲ ساعت (برای دوبرمن ۴۰ کیلوگرمی معادل ۰.۱۲۵ میلیگرم، هر ۱۲ ساعت). سطح خونی دیگوکسین باید ۷-۱۰ روز بعد از شروع درمان، ۶-۸ ساعت پس از آخرین دوز خوراکی اندازهگیری شود. - برای آریتمیهای بطنی: سوتالول (Sotalol) و/یا مکسیلیتین (Mexiletine) خط اول هستند. آمیودارون یا پروکائینامید برای موارد مقاوم.
مرحله C (حاد و بستری - Box 3.1 و Box 7.1): - اکسیژن مکمل، استراحت کامل، فوروزماید وریدی. - در صورت افت فشار خون یا CHF شدید: انفوزیون وریدی دوبوتامین (Dobutamine) یا دوپامین به مدت ۱-۳ روز (با احتیاط شدید نسبت به تاکیآریتمی). - برای کنترل سریع AF در بیمارستان: لودینگ دیلتیازم (وریدی یا خوراکی) و سپس ادامه انفوزیون وریدی، یا لودینگ دیگوکسین.
مرحله D (نارسایی مقاوم یا عودکننده): - اطمینان از دوزهای بهینه فوروزماید، پیموبندان (افزایش به q8h)، ACEI و اسپیرونولاکتون. - افزودن مدرهای کمکی (هیدروکلروتیازید)، کاهش بیشتر نمک، افزودن وازودیلاتورهای قویتر مانند هیدرالازین یا آملودیپین (با مانیتورینگ دقیق فشار خون).
پایش (Monitoring): مالک باید تعداد تنفس در حالت استراحت را در خانه ثبت کند. ویزیتهای مجدد هر ۲-۳ ماه برای سگهای پایدار.
به طور کلی محافظت شده (Guarded) است. - دوبرمن و گریت دین: بدترین پیشآگهی را دارند (شروع زودتر و پیشرفت سریعتر). مرگ ناگهانی در ۲۰ تا ۴۰٪ موارد رخ میدهد و ممکن است حتی در مرحله پنهان (قبل از CHF) اتفاق بیفتد. - ایریش ولفهاوند و کوکر اسپانیل: دوره پیشبالینی طولانیتری دارند و سالها با اختلال خفیف تا متوسط زندگی میکنند. - پس از بروز CHF: پیشآگهی بسیار بد است. میانه زمان بقا (Median survival time) با درمان، حدود ۴ تا ۶ ماه است. - تأثیر پیموبندان: باعث بهبود پیشآگهی در هر دو مرحله پنهان و آشکار میشود. - اندیکاتورهای بدخیم پیشآگهی: وجود افیوژن پلور، شدت اختلال عملکرد سیستولیک LV، وجود تاکی کاردی بطنی یا فیبریلاسیون دهلیزی، و سطوح بالای بیومارکرهای قلبی.
📌 متن اصلی برای استناد:
“Median survival time with treatment is in the realm of 4 to 6 months… Overall prognosis for DCM, in both preclinical stages and in CHF, is improved with use of pimobendan.”
علت و پاتوفیزیولوژی: بیماری ارثی با الگوی اتوزومال غالب. جهش در ژن Striatin روی کروموزوم ۱۷ (مرتبط با چسبندگی سلولی). نفوذپذیری ژنتیکی حدود ۸۰٪ است و تقریباً ۱۰۰٪ سگهای هموزیگوت مثبت مبتلا میشوند. نکته مهم: این جهش در همه باکسرهای مبتلا به ARVC وجود ندارد (یعنی جهشهای دیگری هم درگیرند).
تظاهرات بالینی (سه فرم): ۱. فرم پنهان (Occult): فقط آریتمی بطنی دارد، بدون علامت بالینی. ۲. فرم آشکار (Overt): سنکوپ یا ضعف ناشی از تاکی کاردی بطنی حملهدار، با اندازه و عملکرد طبیعی قلب. ۳. فنوتیپ DCM: حدود ۱۰٪ موارد، تاکیآریتمی بطنی همراه با اختلال عملکرد میوکارد و CHF (بیشتر نارسایی چپ). سگهای هموزیگوت مثبت برای جهش Striatin بیشتر به این فنوتیپ DCM مبتلا میشوند.
تشخیص (Diagnosis): - هولتر (Holter): معیار اصلی تشخیص. بر اساس راهنمای ARCH: - کمتر از ۵۰ VPC تکشکل در ۲۴ ساعت = نرمال. - بین ۵۰ تا ۳۰۰ = مشكوك (Equivocal). - بیش از ۳۰۰ VPC، یا وجود جفت، سهتایی، یا رانهای تاکی کاردی بطنی (VT) = غیرطبیعی و تشخیص ARVC. - اکو: در فرم فنوتیپ DCM، کاهش FS و اتساع حفرات دیده میشود (مشابه DCM ایدیوپاتیک). - نوار قلب (به تصویر ۷.۴ توجه کنید): VPCها منشأ بطن راست دارند و در لیدهای II و aVF به صورت مثبت (upward/QRS عریض با الگوی شبیه بلوک شاخه چپ) دیده میشوند.
درمان و پیشآگهی: - سوتالول یا مکسیلیتین خط اول درمان ضدآریتمی هستند. برای ارزیابی اثر درمان، باید تعداد VPCها حداقل ۸۵٪ کاهش یابد (به دلیل واریانس بالای روزانه). - در فرم فنوتیپ DCM، درمان مشابه DCM است (پیموبندان، ACEI، فوروزماید) ولی باید در مصرف سوتالول احتیاط کرد چون اثر بتا-بلوکی خفیف آن ممکن است اختلال سیستولیک را تشدید کند. - پیشآگهی: در فرم با عملکرد سیستولیک نرمال، خوب است (میانه عمر ۱۰-۱۱ سال و تفاوتی با سگهای سالم ندارد). در فرم فنوتیپ DCM، محافظتشده (بقا کمتر از ۶ ماه پس از CHF). متأسفانه مرگ ناگهانی شایعترین علت مرگ در هر دو گروه است.
سموم قلبی (Myocardial Toxins):
کمبودهای متابولیک و تغذیهای:
ایسکمی قلبی (Ischemic Myocardial Disease): انفارکتوس حاد میوکارد ناشی از آمبولی کرونری نادر است و معمولاً زمینهساز دارد (اندوکاردیت باکتریال، نئوپلازی، نفروپاتی از دستدهنده پروتئین، کمخونی همولیتیک ایمنی، پانکراتیت، مصرف کورتیکواستروئید). تنگی عروق کوچک کرونر (در نژادهای بزرگ و همچنین کوکر اسپانیل و کاوالیر) شایعتر است.
بر خلاف گربهها در سگها ناشایع است. قبل از تشخیص، حتماً باید تنگی آئورت زیردریچهای (Subaortic stenosis)، فشارخون سیستمیک و سایر بیماریهای متابولیک را رد کرد. - پاتوفیزیولوژی: هیپرتروفی بیش از حد میوکارد منجر به افزایش سفتی دیاستولی و اختلال در پر شدن بطن میشود. در اکثر موارد، انسداد دینامیک خروجی بطن چپ (Dynamic LV outflow obstruction) نیز وجود دارد. - درمان: بتا-بلوکرها (مانند آتنولول) انتخاب اول هستند (کاهش ضربان قلب، افزایش زمان پر شدن، کاهش انسداد خروجی). در صورت بروز CHF، فوروزماید و ACEI اضافه میشود. پیموبندان در حضور انسداد خروجی، منع نسبی دارد (چون اینوتروپی مثبت ممکن است انسداد را تشدید کند). پیشآگهی متغیر است؛ بسیاری از سگها عمر طبیعی دارند. در برخی تولههای جوان (تریرها)، این تغییرات ممکن است با افزایش سن بهطور خودبهخود پسرفت کنند.
ویروسی (Viral): - پاروویروس (Parvovirus): در تولههای ۴-۸ هفتهای باعث میوکاردیت نکروزان حاد و مرگ ناگهانی میشود (با اجسام انکلوزیون بازوفیل داخل هستهای). امروزه به دلیل واکسیناسیون مادران نادر است. - دیستمپر (Distemper): در تولهها اتفاق میافتد اما معمولاً علائم چندسیستمی غالب است.
باکتریایی (Bacterial): - بورلیا بورگدورفری (Lyme disease - Borrelia burgdorferi): شایعترین علت میوکاردیت در یک مطالعه اخیر در ایرلند. بلوک کامل AV (High-grade AV block) یافته کلاسیک آن است. تشخیص با تیتر سرولوژی مثبت یا SNAP test و درمان با آنتیبیوتیک مناسب (اما ممکن است بلوک قلبی برگشتناپذیر باشد و نیاز به پیس میکر داشته باشد).
پروتوزوآل (Protozoal): - تریپانوزوم کروزی (Chagas disease - Trypanosoma cruzi): بیماری زئونوز مهم در آمریکای مرکزی و جنوبی و ایالتهای جنوبی آمریکا (تگزاس، لوئیزیانا، اوکلاهاما، ویرجینیا). توسط حشرات Reduviidae منتقل میشود. فاز مزمن آن کاملاً شبیه DCM ایدیوپاتیک است اما معمولاً بطن راست (RV) بیشتر درگیر میشود. تشخیص فاز حاد با مشاهده تریپوماستیگوت در لام خون محیطی. درمان فاز حاد با بنزونیدازول (از طریق CDC در آمریکا). در فاز مزمن، درمان ضد انگلی مؤثر نیست و فقط حمایتی است. - توکسوپلاسما و نئوسپورا: معمولاً در حیوانات نقص ایمنی همراه با علائم سیستمیک (آنسفالیت، پنومونی) ایجاد میوکاردیت میکنند. درمان با کلیندامایسین یا تریمتوپریم-سولفا.