پاسخ: اولین و مهمترین اصل در تشخیص بیماریهای ایمنی، رد کردن علل شایعتر و ثانویه است. یعنی قبل از اینکه فکر کنیم سیستم ایمنی دارد به بافتهای خودش حمله میکند، باید مطمئن شویم که عفونت یا تومور پشت پرده نیست.
گامهای عملی شما به ترتیب:
📖 استناد از متن اصلی (برای حفظ دقیق مطلب):
“Because many immune-mediated diseases are characterized by fever and leukocytosis, ruling out infectious agents as the primary cause of the clinical signs is important before pursuing other less common causes… The specific infectious agents tested for depend on whether the patient is a dog or cat, as well as the disease presentation and geographic location, because many infectious diseases have regional distributions.”
نکته تخصصی برای آزمون: اگر عفونت و نئوپلازی رد شد، حالا بر اساس ارگانی که درگیر است (مفصل، کلیه، خون)، تست اختصاصی را انتخاب کنید. مثلاً در کمخونی رژنراتیو، تست کومبس میدهیم، نه اینکه کل پنل را درخواست کنیم.
پاسخ: این تست برای تشخیص خودآگلوتیناسیون (Autoagglutination) گلبولهای قرمز انجام میشود. خودآگلوتیناسیون یعنی اتصال سهبعدی گلبولهای قرمز به هم که به دلیل وجود آنتیبادی (IgG یا IgM) روی سطح گلبول اتفاق میافتد.
تشخیص افتراقی مهم با رولئو (Rouleaux):
رولئو به معنی چیدن سکهای گلبولهای قرمز است که در اثر افزایش گلوبولینها رخ میدهد (و ایمنی نیست).
روش استاندارد انجام تست:
یک قطره سالین را به ۵ تا ۱۰ قطره خون اضافه کنید، مخلوط کنید و سوسپانسیون را در دمای نزدیک به ۳۷ درجه سانتیگراد (دمای بدن) بررسی کنید (چون آگلوتینینهای سرد در سگهای سالم شایع است و باعث مثبت کاذب میشود).
📖 استناد از متن اصلی:
“To evaluate for the presence of agglutination, 1 drop of saline should be added to 5 to 10 drops of blood and mixed. The RBC suspension is then evaluated both by macroscopic and microscopic examination at a temperature as close to 37° C as possible. The temperature is important because clinically insignificant cold-acting agglutinins are common in normal dogs.”
نتیجهگیری: تست مثبت نشاندهنده وجود آنتیبادی سطحی است، اما بین IMHA اولیه (ایدیوپاتیک) و ثانویه (ناشی از عفونت یا دارو) تفاوتی قائل نمیشود.
پاسخ: تست آنتیگلوبولین مستقیم (Direct Antiglobulin Test - DAT) یا همان کومبس، وجود آنتیبادی و یا کمپلمان (C3) را که به غشای گلبول قرمز بیمار چسبیدهاند، تشخیص میدهد. این تست، تست طلایی برای تشخیص کمخونی همولیتیک با واسطه ایمنی (IMHA) است.
نکات فنی بسیار مهم:
📖 استناد از متن اصلی:
“A diagnosis of IMHA should not be based on the Coombs test alone. Both false-positive and false-negative results may occur with the DAT.”
📊 جدول ۱-۷۱ (Box 71.1) - علل جواب مثبت و منفی کاذب:
| مثبت کاذب (False-Positive) | منفی کاذب (False-Negative) |
|---|---|
| بیماریهای التهابی مزمن | مشکلات تکنیکی (شستشو، رقیقسازی، سانتریفیوژ) |
| وجود آنتیبادیهای سرد طبیعی از نظر بالینی بیاهمیت | تأخیر در انجام تست (نمونههای پستی) |
| هیپرگاماگلوبولینمی | کیفیت پایین نمونه (لخته، استفاده از لولههای جداکننده سرم) |
| تداخل دارویی (مثل آمیودارون در سگ) | مقدار کم آنتیبادی روی سلول |
پاسخ: برای تشخیص پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایدیوپاتیک (ITP)، تست آنتیبادی ضد پلاکت (Antiplatelet Antibody) درخواست میدهیم.
تفسیر بسیار مهم:
مثبت شدن این تست یعنی ترومبوسیتوپنی مکانیسم ایمنی دارد، اما فرق بین اولیه و ثانویه را مشخص نمیکند. عفونتها، نئوپلازیها و داروها هم میتوانند باعث مثبت شدن این تست شوند.
📖 استناد از متن اصلی:
“The direct assay has a sensitivity of greater than 90% in dogs with confirmed idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP). Because of the high sensitivity of the direct assay, a negative result for platelet surface-associated antibody makes a diagnosis of ITP unlikely.”
نکته عملی: این تست در دانشگاه ایالتی کانزاس (Kansas State University) انجام میشود و به ۲ میلیلیتر خون EDTA نیاز دارد که باید روی یخ به آزمایشگاه ارسال شود.
پاسخ: لوپوس اریتماتوی سیستمیک (SLE) زمانی مطرح میشود که حداقل دو ارگان مختلف درگیر فرآیند ایمنی باشند (مثل مفصل + کلیه یا خون + پوست).
تست اصلی: آنتیبادی ضد هسته (ANA - Antinuclear Antibody)
این تست با استفاده از ایمونوفلورسانس روی برشهای کبد موش یا سلولهای اپیتلیال انسانی انجام میشود و نتیجه به صورت تیتر گزارش میشود.
تست LE (Lupus Erythematosus):
این تست خیلی اختصاصی است (سلولهای نوتروفیلی که مواد هستهای را بلعیدهاند)، اما حساسیت پایینی دارد (۳۰ تا ۹۰٪ موارد SLE مثبت میشود) و امروزه کمتر استفاده میشود چون ANA حساستر است.
📖 استناد از متن اصلی:
“In one study of 75 dogs with SLE, 100% had a positive ANA titer. In most cases the ANA titer was greater than 1:256… Other studies have demonstrated lower sensitivity of the ANA for diagnosing SLE.”
پاسخ: فاکتور روماتوئید (RF) آنتیبادی است که علیه IgG خود فرد ساخته میشود. از این تست به عنوان یکی از معیارهای تشخیص آرتریت روماتوئید (Rheumatoid Arthritis) استفاده میشود، اما دو محدودیت بزرگ دارد:
نکته آزمایشگاهی: تست رایج، تست رز-والر (Rose-Waaler) است که روی سرم یخچالی (نه منجمد) انجام میشود، چون انجماد فعالیت RF را از بین میبرد.
📖 استناد از متن اصلی:
“Only 40% to 75% of dogs with rheumatoid arthritis are positive for RF, so a negative titer does not rule out the disease. In addition, any disease with longstanding immune complex formation may eventually cause RF, so a positive titer should not be the sole criterion for a diagnosis of rheumatoid arthritis.”
پاسخ: پروتئین واکنشدهنده C (CRP) یک پروتئین فاز حاد (Acute Phase Protein) است که توسط کبد در پاسخ به التهاب تولید میشود.
دو کاربرد کلیدی در بیماریهای ایمنی:
📖 استناد از متن اصلی:
“CRP concentrations also correlated with resolution of clinical signs by 1 to 2 weeks following initiation of corticosteroid therapy. Therefore, although measurement of CRP is not useful for diagnosis of IMPA, it should be considered as a monitoring tool in lieu of repeated arthrocentesis in dogs that are clinically responding well to treatment.”
پاسخ: این دو تکنیک برای تشخیص حضور آنتیبادی در بافتهای ثابت (مثل کلیه یا پوست) استفاده میشوند و در بیماریهای تیپ II و III کاربرد دارند.
کاربردهای معمول: بیوپسی کلیه برای تشخیص گلومرولونفریت، بیوپسی مغز استخوان برای تشخیص آنتیبادی علیه مگاکاریوسیتها، و بیوپسی پوست در بیماریهای پوستی ایمنی.
پاسخ:
به شدت پاسخ منفی است! بسیاری از آزمایشگاهها پکیجی شامل CBC، کومبس، ANA و RF ارائه میدهند. انجام این پنلها بسیار نادرست و غیراقتصادی است چون:
📖 استناد از متن اصلی:
“It would be unusual for all these tests to be appropriate in an individual patient… In addition to the cost of running such a panel, the significance of a positive test may be difficult to determine in patients in which the test was initially not indicated… the clinician is encouraged to pick individual tests rather than automatically choosing an autoimmune panel.”
حتماً جدول انتهای فصل را به خاطر بسپارید که به شما میگوید برای هر سندرم بالینی چه تستی بدهید: