پاسخ: هدف اصلی، کنترل روند ایمنی با کمترین عارضه جانبی است. برای رسیدن به بهبودی (Remission)، در ابتدا ممکن است مجبور باشیم عوارض جانبی کوتاهمدت را تحمل کنیم، اما در درازمدت باید دوز را به کمترین میزان مؤثر برسانیم. یک اصل طلایی این است که کاهش دوز (Tapering) نباید بیش از ۵۰٪ در ماه باشد، در غیر این صورت خطر عود (Relapse) بالا میرود و بهبودی مجدد بسیار سختتر میشود.
مراقبتهای حمایتی (Supportive Care) همزمان با درمان شروع میشود؛ مثل تزریق خون در کمخونی همولیتیک ایمنیزاد (IMHA) یا محافظت از دستگاه گوارش در برابر زخم. نکته مهم این است که اگر بیماری ثانویه (Secondary) باشد (مثلاً ناشی از عفونت)، درمان علت اصلی، نیاز به سرکوبکنندههای ایمنی را کوتاهتر میکند.
متن استنادی انگلیسی: “The aim of treatment of immune-mediated diseases is to control the immune-mediated process while minimizing the adverse effects of the drugs used. In many situations short-term adverse effects must be tolerated initially to achieve disease remission.”
پاسخ: گلوکوکورتیکوئیدها به دلیل شروع اثر سریع (Rapid onset)، طیف اثر گسترده، هزینه کم و سمیت فوری پایین، خط اول هستند. اما برای مصرف مزمن، پردنیزون (Prednisone) یا پردنیزولون (Prednisolone) با اثر متوسط (Intermediate-acting) انتخاب میشوند، چون قابلیت تجویز یک روز در میان (Alternate-day therapy) را دارند که عوارض درازمدت را کم میکند.
تفاوت حیاتی سگ و گربه: در گربهها، پردنیزون به خوبی جذب نمیشود و به پردنیزولون تبدیل نمیگردد؛ بنابراین در گربه حتماً باید از پردنیزولون استفاده کرد (نویسندگان کتاب پردنیزولون را حتی در سگ نیز ترجیح میدهند). دگزامتازون (Dexamethasone) فقط برای موارد تزریقی در حیوانات استفراغکننده مناسب است، چون نیمهعمر طولانی دارد و برای مصرف مزمن مناسب نیست.
متن استنادی انگلیسی: “Prednisone has much lower bioavailability in cats than prednisolone. Thus prednisolone is the authors preferred drug for immunosuppression in cats.” همچنین: “In healthy dogs the relative bioavailability of prednisone is 65% that of prednisolone, so prednisolone rather than prednisone should also be considered in dogs…”
🔰 نکته جدول ۷۲-۱ (Table 72.1): قدرت ضدالتهابی پردنیزولون را ۴ در نظر بگیرید، دگزامتازون ۳۰ است (یعنی ۸ برابر پردنیزولون قدرت دارد) اما فعالیت مینرالوکورتیکوئیدی آن صفر است.
پاسخ:
عوارض جانبی مزمن (تصویر ۷۲-۱ را ببینید - Fig 72.1): آتروفی عضلات تمپورال (در تصویر یک وایمارانر ۷ ساله را نشان میدهد)، پلی اوری و پلی دیپسی (PU/PD)، لهله زدن (Panting)، ضعف، هیپرگلیسمی، هپاتوپاتی واکوئلی و افزایش انعقادپذیری (Hypercoagulability). سگهای نژاد بزرگ حساستر هستند، اما گربهها عوارض کمتری نشان میدهند.
قانون کاهش دوز (Tapering): حداکثر ۵۰٪ در ماه کاهش دهید. پایش عینی (مثل هماتوکریت یا تحلیل مایع مفصلی) قبل از هر کاهش دوز الزامی است.
متن استنادی انگلیسی: “The typical starting dose for prednisolone/prednisone in dogs is 2 mg/kg/day PO… In cats, doses of 2 to 4 mg/kg/day of oral prednisolone… As a general rule… the glucocorticoid dose should not be tapered by more than 50% per month.”
پاسخ: اگر پاسخ به استروئید ضعیف بود یا عوارض آن غیرقابل تحمل بود، داروی خط دوم اضافه میشود. توجه کنید که اثر این داروها فوری نیست و حداقل ۷ روز برای اثر بالینی نیاز است.
نکته حساس: نژاد ژرمن شپرد به هپاتوتوکسیسیتی (افزایش ALT) حساستر است (حدود ۱۵٪ موارد). میلوساپرشن معمولاً طی ۱ تا ۴ ماه رخ میدهد و برگشتپذیر است.
سیکلوسپورین (Cyclosporine):
کاربرد ویژه: درمان انتخابی فیستول پرینال (Perianal fistula) در سگها حتی به عنوان خط اول.
مایکوفنولات موفتیل (Mycophenolate Mofetil):
متن استنادی انگلیسی درباره آزاتیوپرین: “German Shepherds were shown to be over-represented in the dogs experiencing this hepatotoxicity.” درباره سیکلوسپورین: “Cyclosporine is approved for management of atopic dermatitis in dogs and cats, and is the treatment of choice for perianal fistulas in dogs.” درباره مایکوفنولات: “Gastrointestinal toxicity, including hemorrhagic diarrhea, has the potential to be severe, but has been found to be dose-dependent.”
پاسخ: سیکلوسپورین از سیستم آنزیم سیتوکروم P450 (CYP450) متابولیزه میشود؛ بنابراین تداخلات دارویی بسیار حیاتی هستند. مهمترین تداخل بالینی، کتوکونازول (Ketoconazole) است که با مهار متابولیسم سیکلوسپورین، غلظت خونی آن را به شدت افزایش میدهد (بیش از ۱۰۰٪). این یک استراتژی اقتصادی است چون میتوان دوز سیکلوسپورین را تا ۵-۱ میلیگرم/کیلوگرم کاهش داد (به همراه کتوکونازول ۱۰-۵ میلیگرم/کیلوگرم).
داروهای افزایشدهنده غلظت سیکلوسپورین: ایتراکونازول، فلوکونازول، اریترومایسین، دیلتیازم. داروهای کاهشدهنده غلظت سیکلوسپورین: تری متوپریم-سولفا، مخمر سنت جان (St. John’s wort). بدون تداخل: متوکلوپرامید، NSAIDs (به جز نورفلوکساسین)، ویتامین E (با فرم آتوپیکا).
متن استنادی انگلیسی (مربوط به جدول ۷۲-۴): “Concurrent ketoconazole administration (5-10 mg/kg q24h) can be used to decrease the required dose of cyclosporine, with resultant cost savings.” همچنین: “Therapeutic monitoring is especially important in animals receiving concurrent therapy with such drugs.”
پاسخ: این درمانها معمولاً برای موارد مقاوم به درمان (Refractory) ذخیره میشوند:
اسپلنکتومی (Splenectomy): حذف طحال باعث کاهش ماکروفاژهای تکهستهای برای فاگوسیتوز گلبولهای پوشیده شده با آنتیبادی میشود. بیشتر در ITP پاسخ خوبی دارد تا IMHA. خطر ترومبوآمبولی و خونریزی دارد. طحال محل خونسازی خارج مغزی است، بنابراین ممکن است بازسازی RBC را مختل کند.
ایمونوگلوبولین وریدی انسانی (hIVIG):
خطرات مهم: خطر آنافیلاکسی در مصرف مجدد (به دلیل پروتئین انسانی) و افزایش خطر ترومبوآمبولی (در بیماری IMHA بسیار دیده میشود، هرچند مشخص نیست مربوط به خود بیماری است یا درمان).
وینکریستین (Vincristine):
متن استنادی انگلیسی درباره وینکریستین: “Vincristine-treated dogs with ITP have a more rapid increase in platelet number and shorter duration of hospitalization than dogs treated with prednisone alone.”
پاسخ: پایش اختصاصی برای هر دارو، کلید موفقیت درمان و جلوگیری از مرگ و میر است (به جدول ۷۲-۲ مراجعه کنید):
متن استنادی انگلیسی: “Because of the potential for myelosuppression and hepatotoxicity, dogs receiving azathioprine should have a CBC evaluated and hepatic enzyme activities measured every 1 to 2 weeks for the first month of treatment and then every 1 to 3 months indefinitely.” همچنین: “Monitoring the patient carefully to assess response to treatment before each dose reduction is critical.”