کمخونی همولیتیک با منشأ ایمنی (IMHA) چیست و چه تفاوتهایی بین سگ و گربه دارد؟
چه عواملی باعث ایجاد IMHA میشوند و نقش واکسن و ژنتیک چیست؟
علائم بالینی و روش تشخیص IMHA چیست؟ نقش آزمایش کومبز و اسفروسیتها چیست؟
درمان IMHA شامل چه مواردی است؟ داروهای سرکوبکننده ایمنی، تزریق خون، و پیشگیری از ترومبوآمبولی چگونه انجام میشود؟
پیشآگهی IMHA چگونه است و چه عواملی بر آن تأثیر میگذارند؟
کمخونی آپلاستیک خالص گلبول قرمز (PRCA) و کمخونی آپلاستیک ایدیوپاتیک چه تفاوتی با IMHA دارند؟
ترومبوسیتوپنی با منشأ ایمنی (ITP) چیست و چگونه تشخیص و درمان میشود؟
پلیآرتریت با منشأ ایمنی چگونه تشخیص داده میشود و انواع آن کدامند؟
لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLE) چه ویژگیهایی دارد و معیارهای تشخیص آن چیست؟
گلومرولونفریت با منشأ ایمنی، میاستنی گراویس، فیستول پرینال، پلیمیوزیت و درماتومیوزیت هر یک چگونه بررسی و مدیریت میشوند؟
پاسخ به پرسشها به تفکیک
۱. کمخونی همولیتیک با منشأ ایمنی (IMHA) چیست و چه تفاوتهایی بین سگ و گربه دارد؟
IMHA یا کمخونی همولیتیک با منشأ ایمنی (Immune-Mediated Hemolytic Anemia) سندرمی است که در آن سیستم ایمنی به گلبولهای قرمز (RBC) حمله کرده و باعث تخریب سریع آنها میشود. این بیماری شایعترین علت کمخونی همولیتیک در سگها است، اما در گربهها نادر است.
متن انگلیسی مرجع:“Immune-mediated hemolytic anemia (IMHA) is a clinical syndrome in which anemia results from the accelerated destruction of red blood cells (RBCs) by immune-mediated mechanisms. IMHA is the most common cause of hemolytic anemia in dogs but is uncommon in cats.”
IMHA اولیه (primary) یا اتوایمیون همولیتیک آنمی (autoimmune hemolytic anemia) زمانی رخ میدهد که آنتیبادیها مستقیماً علیه آنتیژنهای غشای گلبول قرمز ساخته شوند. آنتیژنهای هدف شامل اسپکترین (spectrin)، بند ۳ (band 3) و گلیکوفورینها (glycophorins) هستند.
IMHA ثانویه (secondary) در اثر بیماری زمینهای مانند عفونت (مایکوپلاسما، ارلیشیا، بابزیا، لیشمانیا) یا نئوپلازی (تومور) ایجاد میشود. همچنین داروها، زهرها و احتمالاً واکسنها نیز میتوانند محرک باشند.
نکته مهم: در سگها نوع اولیه شایعتر است، اما تشخیص آن منوط به رد کردن علل ثانویه است. در گربهها نوع ثانویه بیشتر دیده میشود و عواملی مانند ویروس لوسمی گربه (FeLV) و Mycoplasma haemofelis نقش دارند.
کلاسهای آنتیبادی: به ترتیب شیوع: IgG > IgM > IgA. معمولاً کمپلمان (complement) نیز روی گلبول قرمز رسوب میکند.
واکسن: برخی مطالعات ارتباط زمانی (۲ تا ۴ هفته پس از واکسن) را گزارش کردهاند، اما مطالعه دیگری این ارتباط را تأیید نکرد. بنابراین نقش واکسن همچنان نامشخص است.
“Recent vaccination has been implicated in the pathogenesis of IMHA… In one study 26% of dogs had been vaccinated within 4 weeks… In a later study, a temporal association was not identified.”
ژنتیک: استعداد نژادی مشخصی وجود دارد (به ویژه کوکر اسپانیل). آنتیژن گلبول قرمز سگ (Dog Erythrocyte Antigen) نوع ۷ ممکن است نقش محافظتی داشته باشد، اما ارتباط ثابتی پیدا نشده است.
۳. علائم بالینی و روش تشخیص IMHA
علائم بالینی (Box 73.3): سگهای مبتلا معمولاً ۱ تا ۱۳ سال (میانگین ۶ سال) دارند. مادهها و عقیمشدهها بیشتر از نرهای کامل مبتلا میشوند. علائم شامل بیحالی، ضعف، تنفس سریع، تاکیکاردی، زردی (ایکتروس – به تصویر ۷۳.۱ مراجعه کنید)، و گاهی تب است. مدت علائم قبل از مراجعه معمولاً کوتاه (حدود ۴ روز) است. برخی مطالعات افزایش ابتلا در ماههای گرم سال را گزارش کردهاند.
تشخیص (Box 73.4):
- شمارش کامل خون (CBC): کمخونی شدید، معمولاً بازسازنده (regenerative) با افزایش رتیکولوسیت. وجود اسفروسیت (spherocyte) که در تصویر ۷۳.۲ قابل مشاهده است، نشانه مهم همولیز برونعروقی است.
- بیوشیمی و آزمایش ادرار: افزایش بیلیروبین (هیپربیلیروبینمی) شایع است اما در همه موارد دیده نمیشود. عدم وجود آن، IMHA را رد نمیکند.
- آزمایش کومبس مستقیم (Direct Coombs test): وجود آنتیبادی یا کمپلمان روی سطح گلبول قرمز را نشان میدهد. حدود ۶۰ تا ۸۰ درصد سگهای IMHA مثبت هستند. اما ممکن است مثبت کاذب (در بیماریهای التهابی) یا منفی کاذب (غلظت پایین آنتیبادی) رخ دهد. بهتر است در دو دمای گرم و سرد انجام شود (در انسان برای تشخیص آگلوتینینهای سرد و گرم).
شروع به جستجوی علت ثانویه: همیشه باید بررسی شود (تصویربرداری، کشت ادرار، تیتر عفونتها، بیوپسی مغز استخوان در صورت غیربازسازنده بودن کمخونی).
۴. درمان IMHA (شامل سرکوب ایمنی، تزریق خون و پیشگیری از ترومبوآمبولی)
الف) جلوگیری از همولیز (سرکوب ایمنی)
گلوکوکورتیکوئیدها (خط اول): پردنیزولون یا پردنیزون با دوز ۲ تا ۴ میلیگرم به ازای هر کیلوگرم وزن، خوراکی روزانه (در سگهای بزرگ از دوز پایینتر شروع کنید). پاسخ معمولاً در ۷ روز اول دیده میشود، اما اثر کامل تا ۲-۴ هفته طول میکشد. پس از افزایش هماتوکریت بالای ۳۰٪، دوز را به آرامی (حداکثر ۲۰-۳۰٪ در ماه) طی ۳ تا ۶ ماه کم کنید.
داروهای کمکی (adjunctive): در صورت عدم پاسخ به گلوکوکورتیکوئید یا نیاز به دوز بالای پردنیزولون با عوارض زیاد، از داروهای زیر استفاده میشود:
آزاتیوپرین (Azathioprine): شایعترین شواهد را دارد، اما خطر سرکوب مغز استخوان و هپاتوتوکسیسیته دارد. بعد از ۲ هفته مصرف روزانه، به یک روز در میان کاهش دهید.
سیکلوسپورین (Cyclosporine): مهار کلسینورین و کاهش تولید اینترلوکین‑۲. هزینه بالا و خطر عفونتهای فرصتطلب. فرمولاسیون آتوپیکا (Atopica) بهتر جذب میشود.
مایکوفنولات موفتیل (Mycophenolate Mofetil – MMF): مهار تکثیر لنفوسیتها. در سگها معمولاً تحمل خوبی دارد، اما ممکن است عوارض گوارشی (خونریزی اسهال) ایجاد کند. شکل وریدی دارد که برای بیمارانی که نمیتوانند خوراکی مصرف کنند مفید است.
ایمونوگلوبولین وریدی انسانی (hIVIG): در مطالعات اخیر سودی نسبت به پردنیزون به تنهایی نشان نداده است و هزینه بالا و احتمال حساسیت دارد.
“Most dogs that respond to prednisolone show some improvement within the first 7 days… If after 6 months the prednisolone dose is tapered to a low every-other-day dose and the disease is in remission, discontinuation of medication should be attempted.”
ب) تزریق خون (Blood Transfusion)
هدف: تأمین اکسیژن بافتی. هیچ سطح مشخصی از هماتوکریت به عنوان آستانه انتقال خون وجود ندارد، بلکه بر اساس علائم بالینی (تاکیکاردی، تاکیپنه، بیحالی) تصمیمگیری میشود. در هماتوکریت زیر ۱۵٪ معمولاً تزریق مفید است. بهتر است از گلبولهای قرمز فشرده (pRBC) استفاده شود تا خون کامل.
ج) پیشگیری از ترومبوآمبولی (Thromboembolism)
علت اصلی مرگ در IMHA است (۳۰ تا ۶۰ درصد موارد). بیشتر سگها در زمان مراجعه دچار هایپرکوآگولاسیون هستند (بر اساس ترومبوالاستوگرافی – TEG).
داروهای پیشگیری:
هپارین (Unfractionated Heparin): دوز ۲۰۰-۳۰۰ واحد بر کیلوگرم زیرجلدی هر ۶ ساعت، با تنظیم بر اساس آنتی‑اکسا (anti‑Xa) ۰.۳۵‑۰.۷ واحد در میلیلیتر.
هپارین با وزن مولکولی پایین (LMWH) (مراجعه به فصل ۸۷).
آسپرین با دوز پایین (۰.۵ میلیگرم بر کیلوگرم روزانه خوراکی) – در برخی مطالعات طولانیترین زمان بقا را داشته، اما ممکن است همه سگها به آن پاسخ ندهند (۳۰٪ مقاومت).
کلوپیدوگرل (Clopidogrel): مهارکننده گیرنده ADP پلاکت، در گربهها استاندارد طلایی برای پیشگیری از ترومبوآمبولی قلبی است و در سگها بقای مشابه آسپرین دارد.
د) مراقبتهای حمایتی
مایدرمانی در صورت دهیدراتاسیون (هماتوکریت کاهش مییابد اما توده گلبول قرمز تغییری نمیکند).
محافظت از دستگاه گوارش (سوکرالفات، فاموتیدین، امپرازول) برای جلوگیری از خونریزی گوارشی ناشی از کورتیکواستروئیدها یا ترومبوسیتوپنی همزمان.
۵. پیشآگهی IMHA
حدود ۶۰٪ سگها پس از کاهش تدریجی دارو، بهبودی کامل پیدا میکنند و مابقی نیاز به درمان مادامالعمر دارند.
عوامل پیشآگهی خوب: پاسخ سریع به گلوکوکورتیکوئید، حفظ PCV بالای ۳۰٪ با گلوکوکورتیکوئید تنها، یافتن علت ثانویه قابل درمان.
عوامل پیشآگهی بد: نیاز به چند دارو، آگلوتیناسیون پایدار، آزوتمی، بیلیروبین بالا، ترومبوسیتوپنی شدید، لکوسیتوز شدید و وجود SIRS (سندرم پاسخ التهابی سیستمیک).
میزان مرگ و میر: ۲۶ تا ۷۰ درصد. شایعترین علت مرگ ترومبوآمبولی، سپس عفونت ناشی از سرکوب ایمنی، DIC و عدم کنترل کمخونی است.
نکته جالب: سگهایی که در TEG هایپرکوآگولابل هستند، پیشآگهی بهتری دارند (احتمالاً به دلیل انعقاد مصرفی).
PRCA (Pure Red Cell Aplasia) یک اختلال نادر است که با کمخونی شدید غیربازسازنده و کاهش شدید یا فقدان پیشسازهای اریتروئید در مغز استخوان مشخص میشود. سایر ردههای سلولی طبیعی هستند. این بیماری طیفی از IMHA محسوب میشود، اما در انتهای طیف با تخریب محیطی حاد قرار دارد.
“PRCA is likely one end of the spectrum of IMHA, with acute peripheral hemolysis at the other end of this spectrum.”
تشخیص: بیوپسی مغز استخوان (M/E ratio > 99:1). در اینجا میلوفیبروز شدید نادر است (برخلاف IMHA غیربازسازنده).
درمان: مشابه IMHA، اما پاسخ به درمان کندتر است (۲ تا ۶ ماه). بیشتر سگها به پردنیزولون به تنهایی پاسخ میدهند، اما در صورت عدم پاسخ کامل از آزاتیوپرین، سیکلوفسفامید، سیکلوسپورین یا MMF استفاده میشود. پیشآگهی بهتر از IMHA است (مرگ و میر کمتر از ۲۰٪) و علت اصلی مرگ، اتانازی به دلیل هزینه بالای مراقبت است.
کمخونی آپلاستیک ایدیوپاتیک (Idiopathic Aplastic Anemia) با کاهش هر سه رده سلولی (پانسیتوپنی) و مغز استخوان هیپوسلولار مشخص میشود. علت ناشناخته است اما شاید ایمنی باشد. درمان آزمایشی با پردنیزون و سیکلوسپورین ممکن است مفید باشد، اما پیشآگهی ضعیف است.
۷. ترومبوسیتوپنی با منشأ ایمنی (ITP)
ITP (Immune-Mediated Thrombocytopenia) یا پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایدیوپاتیک، سندرمی است که در آن آنتیبادیها باعث تخریب سریع پلاکتها میشوند. این بیماری حدود ۵٪ موارد ترومبوسیتوپنی را شامل میشود و شایعترین علت ترومبوسیتوپنی شدید در سگهاست.
انواع: اولیه (اتوایمیون) و ثانویه (ناشی از عفونت، نئوپلازی، داروها، یا DIC). در سگها نژادهای کوکر اسپانیل، پودل، ژرمن شپرد و الد انگلیس شپرد بیشتر مبتلا میشوند. مادهها دو برابر نرها.
علائم بالینی: خونریزیهای پتشی (نقطهای) و اکیموز (لکهای) در پوست و مخاط، خونریزی از بینی، مدفوع خونی، استفراغ خونی، بیحالی، و گاهی خونریزی شبکیه یا CNS. کمخونی معمولاً خفیف است مگر اینکه IMHA همزمان وجود داشته باشد (سندرم ایوانز).
تشخیص:
شمارش پلاکت: معمولاً کمتر از ۵۰,۰۰۰ در میکرولیتر (و اغلب زیر ۲۰,۰۰۰).
اسمیر خون: وجود پلاکتهای بزرگ (ماکروپلاکت) و قطعات پلاکتی (microthrombocytosis) نشانه تخریب ایمنی است، اما اختصاصی نیست.
آزمایش آنتیبادی متصل به پلاکت: حساسیت بالا اما اختصاصیت پایین. منفی بودن، ITP را بعید میکند (مگر اینکه درمان قبلی انجام شده باشد).
مغز استخوان: در موارد شدید (زیر ۲۰,۰۰۰) یا همراه با سایر سیتوپنیها، بیوپسی مغز استخوان توصیه میشود تا هیپوپلازی مگاکاریوسیتی یا آپلازی رد شود. در ITP معمولاً تعداد مگاکاریوسیتها طبیعی یا افزایش یافته است.
درمان:
گلوکوکورتیکوئید: پردنیزولون ۲-۴ میلیگرم/کیلوگرم روزانه. در صورت عدم تحمل خوراکی، دگزامتازون وریدی (۰.۲۵-۰.۶ میلیگرم/کیلوگرم).
وینکریستین (Vincristine): ۰.۰۲ میلیگرم/کیلوگرم وریدی یک نوبت در اوایل درمان، باعث افزایش سریعتر پلاکت و کوتاهتر شدن بستری میشود.
hIVIG: در صورت عدم پاسخ به وینکریستین، اما هزینه بالا و پاسخ مشابه با وینکریستین دارد.
داروهای کمکی: در صورت عدم پاسخ کافی (پلاکت زیر ۱۰۰,۰۰۰) یا عوارض گلوکوکورتیکوئید، از آزاتیوپرین، سیکلوسپورین یا MMF استفاده میشود. در یک مطالعه، MMF عوارض کمتر و هزینه کمتری داشت.
اسپلنکتومی در موارد عود مزمن ممکن است مد نظر باشد.
مراقبت حمایتی: استراحت کامل، محدودیت خونگیری، تزریق خون کامل تازه یا کنسانتره پلاکتی در صورت خونریزی فعال. در خونریزی گوارشی از محافظهای گوارشی استفاده کنید.
پیشآگهی: بهبودی معمولاً ظرف ۱ تا ۱۰ روز رخ میدهد. عود شایع است و برخی نیاز به درمان مادامالعمر دارند. هیپوپلازی مگاکاریوسیتی پیشآگهی بدتری دارد.
۸. پلیآرتریت با منشأ ایمنی
پلیآرتریت ایمنی (Immune-Mediated Polyarthritis – IMPA) عبارت است از التهاب مزمن سینوویال در دو یا چند مفصل، بدون ارگانیسم عفونی، که به درمان سرکوبکننده ایمنی پاسخ میدهد. سازوکار اصلی از نوع واکنش حساسیت نوع III (رسوب کمپلکس ایمنی) است.
انواع: اولیه (ایدیوپاتیک غیرفرسایشی)، ثانویه (ناشی از بیماری التهابی، عفونت یا نئوپلازی)، و آرتریت روماتوئید (فرسایشی). نژادهای مستعد شامل آکیتا، وایمارانر، نیوفاندلند، شارپی، و گریهاوند هستند.
علائم بالینی (Box 73.5): تورم مفاصل، لنگش متناوب، راه رفتن روی نوک تخممرغی، تب، بیحالی، بیاشتهایی، و درد گردنی. در گربهها کاهش فعالیت و پنهان شدن.
تشخیص: آرتروسنتز از حداقل ۳-۴ مفصل (ترجیحاً مچ، خرگوشی، زانو). مایع سینوویال کدر، با ویسکوزیته کم و افزایش تعداد نوتروفیلهای غیردژنره (تصویر ۷۳.۵). کشت باکتری برای رد عفونت الزامی است. بررسیهای تکمیلی شامل CBC، بیوشیمی، ادرار، کشت ادرار، رادیوگرافی قفسه سینه و شکم، سونوگرافی، تیتر عفونتها (ارلیشیا، آناپلاسما، بورلیا) و فاکتور روماتوئید (در نوع فرسایشی) است.
درمان: در نوع اولیه، پردنیزولون ۲-۴ میلیگرم/کیلوگرم روزانه. در موارد شدید (مثل SLE یا نژادهای خاص) از سیکلوسپورین یا لفلونوماید به عنوان تکدرمانی نیز استفاده شده است. پاسخ بالینی را با سیتولوژی مجدد مایع مفصل پایش کنید. حدود ۸۰٪ به پردنیزولون پاسخ میدهند و نیمی از آنها پس از ۳-۴ ماه دارو قطع میشود. عود شایع است.
۹. لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLE)
SLE یک بیماری چندسیستمی ایمنی است که در آن آنتیبادی علیه پروتئینهای بافتی (نوع II) و رسوب کمپلکس ایمنی (نوع III) باعث آسیب به ارگانهای متعدد میشود. علت دقیق ناشناخته است، اما نقص در سلولهای T سرکوبگر مطرح است. نژادهای مستعد: ژرمن شپرد، شتلند شپداگ، کولی، بیگل، پودل.
علائم بالینی: تب (۱۰۰٪)، لنگش/تورم مفاصل (۹۱٪)، ضایعات پوستی (۶۰٪) که معمولاً در مناطق آفتابدیده ایجاد میشوند، و علائم نارسایی کلیه (پروتئینوری در ۶۵٪). همچنین ممکن است کمخونی همولیتیک، ITP، لکوپنی، میوزیت، پلوروپریکاردیت و علائم عصبی دیده شود. سیر بیماری عودکننده و بهبودیابنده است.
تشخیص: معیارهای جدول ۷۳.۸: دو علامت عمده (پلیآرتریت، ضایعه پوستی، گلومرولونفریت، پلیمیوزیت، کمخونی همولیتیک، ITP، لکوپنی) همراه با ANA مثبت یا LE test مثبت، یا یک علامت عمده و دو علامت جزئی با ANA مثبت.
“Measurement of serum ANA titer is a relatively sensitive test… false-positive results can occur in dogs with other inflammatory or infectious disorders or neoplasia.”
درمان: پردنیزولون ۱-۲ میلیگرم/کیلوگرم هر ۱۲ ساعت، به همراه داروهای کمکی (آزاتیوپرین، سیکلوسپورین، MMF). پیشآگهی ضعیف تا محتاطانه و عود شایع است.
۱۰. سایر بیماریهای ایمنی
گلومرولونفریت (GN)
رسوب کمپلکسهای ایمنی در گلومرول → پروتئینوری، سندرم نفروتیک، هیپرتانسیون و تمایل به ترومبوآمبولی.
تشخیص با نسبت پروتئین به کراتینین ادرار > ۰.۵ (معمولاً > ۲) و رد عفونتها (باکس ۷۳.۶).
درمان: مهارکنندههای ACE (انالاپریل) یا مسدودکنندههای گیرنده آنژیوتانسین (تلمیزارتان)، آنتیکوآگولانت (آسپرین با دوز پایین یا کلوپیدوگرل)، رژیم کمنمک و کمپروتئین با اسید چرب امگا‑۳. سرکوب ایمنی (به ویژه MMF) در موارد پیشرونده یا همراه با SLE. پیشآگهی در صورت آزوتمی همزمان، محتاطانه است.
میاستنی گراویس اکتسابی (MG)
اختلال در انتقال عصبی‑عضلانی به دلیل آنتیبادی علیه گیرنده استیلکولین (AChR).
علائم: ضعف عمومی، مگاازوفاگوس (بزرگشدن مری) و پنومونی آسپیراسیون. در گربهها همراه با توده مدیاستین (تیموم).
تشخیص: اندازهگیری آنتیبادی ضد AChR با رادیوایمونواسی (حساس و اختصاصی، فقط ۲٪ منفی کاذب). درمان: مهارکنندههای استیلکولیناستراز (پیریدوستیگمین ۰.۵-۳ میلیگرم/کیلوگرم هر ۸-۱۲ ساعت)، و در صورت عدم پاسخ، کورتیکواستروئید با دوز کم شروع شود. در صورت تیموم، تیمکتومی انجام شود. بهبودی خودبهخودی شایع است.
فیستول پرینال (Perianal Fistula)
بیماری التهابی مزمن اطراف مقعد در سگها (به ویژه ژرمن شپرد) که با زخمهای متعدد و درد شدید همراه است. علت ایمنی (نوع IV) مطرح است.
درمان: سرکوب ایمنی (سیکلوسپورین یا ترکیب با کتوکونازول)، و در موارد شدید جراحی.
پلیمیوزیت (Polymyositis) و درماتومیوزیت (Dermatomyositis)
پلیمیوزیت: التهاب عضلات اسکلتی با علت ایمنی (نوع IV). در سگهای جوان نژاد بزرگ (باکسر، نیوفاندلند، ویزل) شایعتر است. علائم: ضعف، راه رفتن خشک، درد عضلانی، دیسفاژی، و گاهی مگاازوفاگوس. تشخیص با افزایش CK، الکترومیوگرافی و بیوپسی عضله. درمان با کورتیکواستروئید و در صورت نیاز داروهای کمکی. پیشآگهی خوب است مگر در موارد همراه با نئوپلازی.
درماتومیوزیت: بیماری نادر در کولی و شتلند شپداگ با ضایعات پوستی و عضلانی (به ویژه عضلات گیجگاهی). درمان حمایتی و سرکوب ایمنی، اما عود شایع و پیشآگهی وابسته به شدت است.
نکات کلیدی برای آزمون:
- IMHA: شایعترین علت کمخونی همولیتیک در سگ، درمان با پردنیزولون + داروی کمکی، ترومبوآمبولی علت اصلی مرگ.
- ITP: علت شایع ترومبوسیتوپنی شدید، درمان با پردنیزولون + وینکریستین.
- SLE: تشخیص با دو علامت عمده + ANA مثبت.
- در گربهها: IMHA نادر، اغلب ثانویه، و از آزاتیوپرین استفاده نکنید.
- در تمام موارد، درمان بیماری زمینهای و مراقبت حمایتی حیاتی است.