پاسخ: به دلیل اینکه ریسک و هزینهی نمونهگیری با سوزن ظریف (Fine-Needle Aspiration - FNA) به مراتب کمتر از بیوپسی جراحی (Surgical biopsy) است. در بسیاری از موارد، تشخیص قطعی سیتولوژی به ما اجازه میدهد درمان اختصاصی (مثل شیمیدرمانی برای لنفوم) را شروع کنیم و نیاز بیمار به جراحی تهاجمی را برطرف کنیم.
متن اصلی برای استناد:
“At the authors’ hospitals, almost every mass or enlarged organ is evaluated cytologically before a surgical biopsy is performed because the risks and costs associated with FNA are considerably lower than those associated with surgical biopsy.”
دقت تشخیصی: در یک مطالعهی بزرگ روی ۲۶۹ نمونه، توافق کامل سیتولوژی با هیستوپاتولوژی حدود ۴۰٪ و توافق نسبی ۱۸٪ بود که در ضایعات پوستی تا ۶۶٪ هم میرسید. اما نویسندهی کتاب معتقد است که در مراکز تخصصی، این توافق به بیش از ۷۰٪ میرسد (به شرطی که یک کلینیسین با تجربه، نمونه را با توجه به تاریخچه و معاینه تفسیر کند).
متن اصلی برای استناد:
”…in the author’s experience, the cytologic and histopathologic diagnoses agree in more than (70\%) of the cases. When a clinician with experience on cytology evaluates a cytologic specimen, the bias experienced after obtaining a history and performing a physical examination is beneficial…”
پاسخ: خیر! برخلاف اسمش، در بسیاری از موارد مکش (Aspiration) انجام نمیشود. دو تکنیک اصلی داریم:
تکنیک سوزن تنها (Needle-alone / Woodpecker technique - تکنیک دارکوب): سوزن (۲۳ تا ۲۵ گِیج) را بدون سرنگ وارد توده میکنید و با حرکات سریع پشتسرهم (مثل دارکوب) چند بار به بافت ضربه میزنید تا سلولها درون هاب (Hub) سوزن جمع شوند. سپس سرنگ را پر از هوا کرده، به سوزن وصل کرده و محتویات را به آرامی روی لام میدمید.
تکنیک سوزن-سرنگ (Needle-syringe): اگر از سرنگ استفاده میکنید، ۳ یا ۴ بار مکش (Suction) ایجاد کنید. نکته طلایی: قبل از خارج کردن سوزن از بافت، حتماً مکش را رها کنید (Release the suction) تا خون اضافی وارد نمونه نشود یا نمونه به داخل بشکهی سرنگ مکیده نشود و از دسترس خارج گردد.
متن اصلی برای استناد:
“Although the technique is still referred to as ‘FNA,’ in most cases no aspiration is performed with the syringe… if the ‘needle-alone’ technique is used, the needle is reinserted into the tissue/mass several times; this can be referred to as the ‘woodpecker technique’.”
هشدار مهم (جلوگیری از Spread تومور): در تومورهای سلول انتقالی (Transitional Cell Carcinoma) مثانه یا پروستات، سلولهای توموری ممکن است در مسیر سوزن پخش شوند (Tumor seeding). به همین دلیل در سگهای دارای توده در رأس مثانه، به جای FNA از مسیر پوستی، نمونهگیری ترانساورترال (Transurethral) تحت هدایت سونوگرافی انجام میدهیم.
پاسخ: پس از گرفتن نمونه، سرنگ را از سوزن جدا کنید، هوای داخل آن بکشید، دوباره سوزن را وصل کنید و به آرامی (نه ناگهانی) روی پیستون فشار دهید تا یک قطرات کوچک (Minuscule droplet) در نوک سوزن ظاهر شود. لام را به آن قطره بچسبانید و بلافاصله اسمیر بکشید.
اشتباه مهلک: اگر کل هوای سرنگ را یکدفعه خالی کنید، نمونه آئروسل (Aerosolization) میشود و قطرات روی لام فوری خشک میشوند و سلولها پخش نمیشوند و غیرقابل تشخیص خواهند شد.
متن اصلی برای استناد:
”…loading the whole syringe with air and expelling the sample abruptly will result in ‘aerosolization’ of the sample. In that case, each droplet will dry instantly upon touching the glass slide; because the cells will not spread out, they will be difficult to identify.”
پاسخ: برای نمونههای جراحی یا ضایعات باز، بافت را به آرامی روی گاز استریل بمالید تا خون اضافی گرفته شود و سپس با فورسپس، بافت را به آرامی روی لام تماس دهید (Touch imprint) تا سلولها به لام بچسبند.
نکتهی اندوسکوپی: برای نمونههای آندوسکوپی از دستگاه گوارش یا مثانه، اگر امکان دارد، قسمت عمقی (Deep aspect) ضایعه را روی لام بمالید، نه سطح اپیتلیالی را تا از نمونههای غیرتشخیصی جلوگیری کنید.
⚠️ هشدار بسیار مهم برای آزمون: اسمیرها را نزدیک ویال فرمالین (Formalin vial) درست نکنید! بخارات فرمالین به طور غیرقابل برگشتی سلولها را تخریب میکند.
متن اصلی برای استناد:
“IMPORTANT: Do not make the smears next to the formalin vial or the fumes will irreversibly damage the cells!”
پاسخ: دو نوع اصلی داریم: ۱. رنگآمیزی رومانوفسکی سریع (Rapid Romanowsky مثل Diff-Quik): زمانبرتر است اما جزئیات سلولی عالی، کنتراست کمتر، و دائمی (Permanent) است. ۲. نیومتیلن بلو (NMB - New Methylene Blue): فوقالعاده سریع (چند ثانیه) اما دائمی نیست (نمیشود برای مشاوره نگهداشت) و جزئیات سلولی ضعیفتر است. همچنین DNA و RNA را خیلی پررنگ نشان میدهد و ممکن است همه سلولها بدخیم به نظر برسند.
مشکل بزرگ Diff-Quik (نکتهی آزمون تخصصی): در درصد کمی از تومورهای ماستسل (MCTs) سگ، گرانولهای ماستسل با Diff-Quik رنگ نمیگیرند. برخی فکر میکردند زمان ثابت کردن (Fixation) کوتاه است، اما تحقیقات (Jackson et al., 2013) نشان داد که افزایش زمان فیکس شدن هم کمکی نمیکند. همچنین Diff-Quik گرانولهای لنفوسیتهای بزرگ گرانولار (LGLs) و ائوزینوفیلهای برخی نژادها (گریهاوند، سایر تازیها و گلدن رتریورها) را هم رنگ نمیکند. برای تایید MCT در این موارد باید از رنگ رایت-گیمسا (Wright-Giemsa) استفاده کرد.
متن اصلی برای استناد:
“In a small proportion of canine mast cell tumors (MCTs), the former do not stain the granules… A study revealed that longer fixation does not improve the staining of mast cell granules (Jackson et al., 2013).”
پاسخ: سیتولوژیستها بر اساس شکل سلول، سه دسته کلی بافت نرمال را تشخیص میدهند:
پاسخ: هایپرپلازی اغلب باعث بزرگشدن غدد و ساختارهای لنفاوی میشود. از نظر سیتولوژی، تغییرات هیپرپلاستیک اپیتلیالی در بینابین (In between) بافت نرمال و نئوپلاستیک قرار دارند و تشخیص را سخت میکنند. نکته خطرناک: در نمونههایی مثل پروستات بزرگ یا مثانه ضخیمشده، درجه بالای هایپرپلازی و دیسپلازی اغلب به غلط شبیه بدخیمی است. در این موارد، وجود تعداد زیاد سلولهای التهابی به ما کمک میکند که این تغییرات ناشی از تحریک مزمن (Chronic irritation) و هایپرپلازی هستند، نه نئوپلازی.
پاسخ: نوع سلول التهابی بستگی به عامل ایجادکننده و مدتزمان التهاب دارد:
⚠️ شایعترین خطای تشخیصی (تلهی آزمون): التهاب مزمن باعث تحریک تکثیر فیبروبلاستها و آنژیوبلاستها میشود که از نظر سیتولوژی دقیقاً میتوانند شبیه یک تومور بدخیم مزانشیمی (سارکوم - Sarcoma) باشند. (تصویر ۷۴-۱ را ببینید). پاتوژنهای قابل مشاهده در نمونههای سیتولوژی شامل: Histoplasma، Blastomyces، Cryptococcus، Toxoplasma، Leishmania و Demodex و غیره هستند (تصویر ۷۴-۲).
پاسخ: باکس ۷۴-۱ (Box 74.1) این ویژگیها را کاملاً جمعبندی کرده است. یک سلول بدخیم دارای یک یا چند مورد از موارد زیر است:
پاسخ:
کارسینومها (تومورهای اپیتلیالی): سلولها به هم چسبیده (Cluster یا Sheet) هستند. سیتوپلاسم آنها معمولاً آبی تیره است و در آدنوکارسینومها واکوئل واضح دارد. در کارسینوم سلول سنگفرشی (Squamous Cell Carcinoma)، سلولها منفرد، نامنظم و دارای سیتوپلاسم آبی تیره با حاشیه ائوزینوفیلیک هستند و اغلب لکوفاژی (Leukophagia - خوردن نوتروفیل) دیده میشود. (تصویر ۷۴-۴ را برای کارسینوماتوزیس در مایع پلور ببینید).
سارکومها (تومورهای مزانشیمی): معمولاً خروج سلولی ضعیفی (Poor exfoliation) دارند و ممکن است نتیجهی FNA منفی کاذب بدهد. سلولها معمولاً دوکی شکل (Spindle-shaped) هستند. یک ویژگی کلیدی سارکومها، تشکیل “دم” (Tails) در انتهای سلول است و هسته از سیتوپلاسم بیرون زده به نظر میرسد (تصاویر ۷۴-۵ و ۷۴-۶). برای ضایعات استئولیتیک (تخریبکننده استخوان)، FNA ارجحیت دارد زیرا احتمال تشخیص قطعی بالاتر از بیوپسی استخوان با هزینه کمتر و درد کمتر برای بیمار است. (تصویر ۷۴-۷ برای همانژیوسارکوم: سلولهای دوکی با سیتوپلاسم خاکستری-آبی و واکوئل).
متن اصلی برای استناد:
“Because sarcoma cells usually do not exfoliate well, aspirates may yield false-negative results. Therefore, if a mass is clinically suspected to be a sarcoma and FNA findings are negative, a core biopsy specimen of the mass should be obtained…”
پاسخ: تومورهای سلول گرد در سگ و گربه شایع هستند. تشخیص آنها بر اساس سیتولوژی بسیار آسان است و شامل موارد زیر میشوند: لنفوم (LSA)، هیستوسیتوما (HCT)، ماستسلتومور (MCT)، تومور ونرال قابل انتقال (TVT)، پلاسماسل تومور (PCT) و ملانوم بدخیم (MM). همچنین استئوسارکوم (OSA) و کندروسارکوم (CSA) گاهی سلولهای گرد دارند.
کلید تشخیص آنها بر اساس وجود یا عدم وجود گرانول (Granule) و واکوئل (Vacuole) است (به فلوچارت تصویر ۷۴-۳ دقت کنید):
پاسخ: ارزیابی غدد لنفاوی یکی از روتینترین کارهای بالینی است. در کلینیکهای نویسنده، در حدود ۹۰٪ سگها و ۶۰-۷۰٪ گربهها با FNA تشخیص داده میشوند. نمونههای غدد لنفاوی به ۴ دسته تقسیم میشوند:
قانون طلایی تصمیمگیری بالینی (Decision Making): اگر جمعیت سلولی همگن (یکدست) بود (> 70\%) یا گره نرمال است یا نئوپلاستیک (لنفوم یا متاستاز). اگر جمعیت سلولی ناهمگن (مخلوط) بود، یا رآکتیو است، یا التهابی، یا نئوپلازی زودرس.
متن اصلی برای استناد:
“From our perspective, the easiest approach to classifying a lymph node cytologically is to first determine whether the cell population is homogeneous or heterogeneous. If the population is homogeneous, it is either a normal node or it is neoplastic; if it is heterogeneous, it is either reactive, inflammatory, or early neoplastic.”