پاسخ: بزرگترین تفاوت در مفهوم درمان قطعی (Cure) است. در پزشکی انسان، دستیابی به درمان قطعی هدفی والاست، حتی اگر هزینه آن تحمل عوارض شدید درمانی (Toxicity) باشد. اما در دامپزشکی، به دلیل محدودیتهای مالی و اخلاقی، کیفیت زندگی (Quality of Life - QOL) حیوان بر هر چیز دیگری اولویت دارد. در کلینیک نویسنده کتاب، کیفیت زندگی، محرک اصلی انتخاب نوع درمان است.
ارجاع به متن اصلی برای استناد: “A major philosophical difference when treating cancer in humans versus pets is the concept of cure. Although cure is a laudable goal in people, the price paid in terms of toxicity (and the expenses) makes it difficult to justify such an approach in pets. In the author’s clinic, quality of life (QOL) drives the treatments of choice.”
به بیان سادهتر، شعار کلینیک ایشان این است: “The patient should feel better with the treatment than with the disease.” (بیمار باید با درمان، حالش بهتر باشد تا با خود بیماری!)
پاسخ: مهمترین عامل، وضعیت عملکردی (Performance Status) حیوان است (به جدول ۷۵.۱ در انتهای مطلب مراجعه کنید). این وضعیت از درجه ۰ (فعالیت کاملاً طبیعی) تا درجه ۴ (مرگ) امتیازدهی میشود. حیوانی که فعالیتاش به شدت کاهش یافته و علائم اساسی (Constitutional signs) مانند بیاشتهایی شدید دارد، کاندید مناسبی برای شیمیدرمان تهاجمی یا بیهوشیهای مکرر رادیوتراپی نیست.
نکته طلایی برای آزمون: سن به تنهایی هرگز منع درمان نیست! نویسنده به صراحت میگوید: “Age is not a disease.” یک سگ ۱۴ ساله با سلامت کامل، کاندید بسیار بهتری برای شیمیدرمانی است تا یک سگ ۹ ساله که مبتلا به نارسایی مزمن کلیه (Chronic kidney disease) یا نارسایی احتقانی قلب (CHF) است. همیشه ابتدا مشکلات زمینهای مانند ازوتمی (Azotemia) یا سوءتغذیه را تصحیح کنید، سپس درمان سرطان را شروع کنید.
ارجاع به متن اصلی: “The most important patient- related factor to be considered is the animal’s general health and activity or performance status (Table 75.1). … Age by itself is not a factor that should be considered when discussing cancer therapy with the owner; the author believes that ‘age is not a disease.’”
پاسخ: پیوند عاطفی (Human-Animal Bond) آنقدر قوی است که اغلب نوع درمان را دیکته میکند. برخی صاحبان از ترس عوارض شیمیدرمانی، درمان بهینه را رد میکنند. وظیفه ما این است که صاحب حیوان را عضوی از تیم درمان کنیم. به آنها وظایف سادهای مانند اندازهگیری روزانه تومور با متر، اندازهگیری دمای بدن و ثبت وضعیت عملکردی حیوان را محول کنید. این کار باعث میشود احساس مسئولیت کرده و همکاری بیشتری داشته باشند.
موضوع مالی (Finances): هیچگاه به دلیل هزینه، درمان را به صاحب حیوان پیشنهاد نکنید. هزینه درمان سرطان (شیمیدرمانی یا جراحی تخصصی) معمولاً بین ۵۰۰۰ تا ۱۰۰۰۰ دلار است، در حالی که یک عمل ارتوپدی رایج مانند تیپیالاو (TPLO - Tibial Plateau Leveling Osteotomy) حدود ۲۵۰۰ تا ۴۰۰۰ دلار هزینه دارد. بسیاری از خانوادهها این هزینه را برای عضو خانواده خود میپردازند.
ارجاع به متن اصلی: “As numerous owners explain, this is their family member, and it is their money!”
همیشه تمام گزینههای درمانی (حتی گزینه آسانکشی/احتمال قطع درمان) را با سناریوی “بهترین حالت” و “بدترین حالت” برای آنها توضیح دهید تا انتظارات واقعگرایانه شکل بگیرد.
پاسخ: روشها شامل: جراحی (Surgery)، رادیوتراپی (Radiotherapy)، شیمیدرمانی سنتی (Traditional chemo)، شیمیدرمانی مترونومیک (Metronomic chemo)، درمان هدفمند مولکولی (Targeted molecular therapy)، ایمونوتراپی (Immunotherapy) و موارد فیزیکی مانند هایپرترمیا، کرایوتراپی و فوتوتراپی هستند.
قانون طلایی: همیشه وقتی تومور برای اولین بار تشخیص داده میشود، از درمان تهاجمی استفاده کنید (“treat big when the disease is small”). برداشتن “فقط” ۹۹٪ سلولهای تومور منجر به درمان نمیشود، مگر اینکه باقیمانده را با روش دیگر حذف کنید.
پاسخ: بیشترین نرخ موفقیت، وقتی حاصل میشود که دو یا چند روش را ترکیب کنیم. مثال طلایی برای آزمون: در سگهای مبتلا به استئوسارکوم (Osteosarcoma) اسکلت ضمیمهای (Appendicular skeleton)، اگر تنها از جراحی (قطع اندام) استفاده شود، بقای عاری از بیماری (Disease-free survival) تنها ۴ ماه است. اما اگر جراحی به همراه شیمیدرمانی انجام شود، این زمان به ۱۲ تا ۱۸ ماه افزایش مییابد!
ارجاع به متن اصلی: “For example, the combination of surgery and chemotherapy has resulted in a significant prolongation of disease- free survival in dogs with osteosarcoma of the appendicular skeleton (4 months with surgery alone versus 12- 18 months with surgery and chemotherapy).”
پاسخ: دامپزشکان امروزه از معیارهای RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) که برای انسان طراحی شده، اما برای حیوانات کوچک و لنفوم سگ تطبیق داده شده است، استفاده میکنند. پاسخ به درمان بر اساس کاهش یا افزایش مجموع طولانیترین قطر (Sum of LD - Longest Diameter) ضایعات هدف (Target lesions) اندازهگیری میشود. چهار حالت داریم:
ارجاع به متن اصلی برای استناد دقیق (اعداد مهم است): “Partial Response (PR): At least a 30% decrease in the mean sum LD… Progressive Disease (PD): At least a 20% increase in the mean sum LD… The LD of at least one of the target lesions must demonstrate an absolute increase of at least 5mm compared with its nadir for PD to be defined. For target lesions less than 10mm at nadir, an increase in LD of any single previously identified target lesion to 15mm or greater.”
پاسخ: در بیماران مسن یا مواردی که درمان قطعی ممکن نیست، از شیمیدرمانی مترونومیک (Metronomic chemotherapy) استفاده میکنیم که دوزهای پایین و مکرر دارو برای “کنترل تومور” و حفظ کیفیت زندگی داده میشود.
برای بهبود QOL، حتماً به دو نکته زیر توجه کنید:
الف) کنترل درد (به جدول ۷۵.۲ مراجعه کنید): از داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs) مانند کارپروفن (۱-۲ میلیگرم/کیلوگرم هر ۱۲ ساعت)، دراکوکسیب، ملوکسیکام و پیروکسیکام و نیز اپیوئیدها (Opioids) مانند ترامادول (۱-۴ میلیگرم/کیلوگرم هر ۸-۱۲ ساعت) و بوپرنورفین استفاده میشود.
ب) کنترل سندرمهای پارانئوپلاستیک (Paraneoplastic syndromes): مثلاً در سگهای مبتلا به هیپرکلسمی ناشی از بدخیمی (Hypercalcemia of malignancy)، حتی اگر تومور قابل برداشت نباشد، استفاده از بیسفسفوناتها (Bisphosphonates) معجزهآسا است. دوز دقیق برای آزمون: پامیدرونات (Pamidronate) به میزان ۱-۲ میلیگرم/کیلوگرم داخل وریدی هر ۶-۸ هفته، یا زولدرونات (Zoledronate) به میزان ۰.۱ میلیگرم/کیلوگرم داخل وریدی هر ۳-۸ هفته. این کار کلسیم خون را کنترل کرده و کیفیت زندگی را به طرز چشمگیری بهبود میبخشد.
توجه به جراحی تسکینی: در سگهای مبتلا به آدنوکارسینوم غدد آپوکرین کیسه مقعد (Apocrine gland adenocarcinoma) که متاستاز به غدد لنفاوی سابلومبار دادهاند، خارج کردن توده اولیه یا عقدههای متاستاتیک (حتی بدون شیمیدرمانی) باعث کاهش زورزدن (Tenesmus) و بهبود کیفیت زندگی تا چندین ماه میشود.
پاسخ: درمان سرطان یک کار تیمی است و تعامل روان بین اعضا، نتیجه را برای بیمار و صاحبش به طرز چشمگیری بهبود میبخشد. این تیم شامل موارد زیر است:
ارجاع به متن اصلی: “This team includes the pet, family, medical oncologist, oncologic nurse, surgical oncologist, radiotherapist, clinical pathologist, and anatomic pathologist.”