پاسخ: وقتی با یک توده (خواه سطحی مثل غده لنفی بزرگ شده یا عمقی مثل توده طحال) مواجه میشوید، ۴ راهبرد کلی دارید. اما گزینه اول که “هیچ کار نکنیم و ببینیم برطرف میشود یا نه” به هیچ وجه یک گزینه منطقی نیست، چون وجود هر تودهای غیرطبیعی است.
نقل قول مستقیم از متن (برای استناد): “The first option (i.e., do nothing and see if the mass goes away) is not really an option because the presence of any mass is abnormal, and it should therefore be evaluated.”
تنها استثناهایی که ممکن است خودبهخود پسرفت کنند، ضایعات التهابی (Inflammatory lesions)، هیستوسیتوما در سگهای جوان (Histiocytomas) و تومور مقاربتی قابل انتقال (TVT) هستند. بقیه تودهها خودبهخود کوچک نمیشوند.
پاسخ: در کلینیکهای مرجع، قدم اول استاندارد، آسپیراسیون با سوزن ظریف (Fine-Needle Aspiration - FNA) و بررسی سیتولوژی است. این روش ساده، کمآسیب (atraumatic)، سریع و کمهزینه است و در اکثر حیوانات به تشخیص قطعی یا بسیار محتمل منجر میشود (التهاب، هیپرپلازی، خوشخیمی یا بدخیمی).
پاسخ: اگر تشخیص قطعی خوشخیمی (مثل لیپوم) داده شد، دو انتخاب دارید:
نکته بسیار مهم (قابل استناد در آزمون): متن تأکید دارد که اگر منتظر بمانید تا توده خیلی بزرگ شود، جراحی سختتر میشود، پس جراحی زودهنگام عاقلانهتر است. همچنین به جز درماتیت نوری (Solar dermatitis) که پیشسرطان است، بیشتر نئوپلاسمهای خوشخیم سگ و گربه به ندرت پیشبدخیم (Premalignant) هستند. (متن اصلی: “…most benign neoplasms are more easily excised when they are small…”)
پاسخ: اگر سیتولوژی بدخیمی (کارسینوم، سارکوم یا تومور سلول گرد - Round cell tumor) را نشان داد، مرحلهبندی بر اساس نوع تومور متفاوت است، اما یک قانون طلایی دارد:
پاسخ: اگر در تصاویر ریه شواهد متاستاز دیدید یا حیوان علائم مبهم داشت، حتماً از صاحبحیوان در مورد سابقه جراحی قبلی (حتی برای توده خوشخیّم فرضی) بپرسید که ممکن است تومور اولیه بوده باشد.
تشخیص ضایعه ریوی: بهترین روش، FNA هدایتشده با سونوگرافی، فلوروسکوپی یا CT است. اگر دسترسی به راهنما ندارید، روش کور (Blind) را به این صورت انجام دهید:
نقل قول مستقیم از متن: “As a general rule, FNA of the lungs should not be performed in cats or dogs with coagulopathies.”
اگر FNA جواب نداد، بیوپسی با سوزن (تحت هدایت تصویر) یا از طریق توراکوتومی (Thoracotomy) انجام میشود که عوارض بسیار کمی دارد.
پاسخ: متن جدولی ارائه داده که باید حفظ کنید. در اینجا خلاصه کاربردی آن برای آزمون را مینویسم:
| نوع تومور (Neoplasm) | گونه | شایعترین محلهای متاستاز |
|---|---|---|
| همانژیوسارکوم (HSA) | سگ | کبد، ریهها، امنتوم، کلیه، چشم، CNS |
| استئوسارکوم (OSA) | سگ | ریهها، استخوانها |
| کارسینوم سلول سنگفرشی (SCC) - دهانی | سگ و گربه | غدد لنفاوی، ریهها |
| آدنوکارسینوم پستانی (Mammary CA) | سگ و گربه | غدد لنفاوی، ریهها |
| آدنوکارسینوم کیسه مقعدی (Anal sac CA) | سگ | غدد لنفاوی (خیلی مهم) |
| کارسینوم پروستات | سگ | غدد لنفاوی، استخوان، ریه |
| کارسینوم سلول انتقالی (TCC) - مثانه | سگ | غدد لنفاوی، ریه، استخوان |
| ملانوم بدخیم (MEL) - دهانی | سگ | غدد لنفاوی، ریهها |
| تومور ماست سل (MCT) | سگ | غدد لنفاوی، کبد، طحال |
| تومور ماست سل (MCT) | گربه | طحال، کبد، مغز استخوان |
نکته طلایی (برای آزمون): در سگهایی که تومور اولیه بدخیم دارند، ندولهای کبد یا طحال را همیشه متاستاز در نظر نگیرید! FNA از این ندولها اغلب هپاتوسیتهای طبیعی (نودول رژنراتیو) یا خونسازی خارجمغزی (Extramedullary hematopoiesis) را نشان میدهد. همچنین یک کبد “نرمال” در سونوگرافی میتواند پر از سلولهای لنفوم بدخیم باشد (مخصوصاً اگر ALT بالا باشد).
پاسخ: تودههای مدیاستین قدامی (Anterior Mediastinal Masses) شامل تومورهای متعددی هستند (جدول ۷۸.۲) اما شایعترین آنها در سگ و گربه، لنفوم (Lymphoma) و تیموما (Thymoma) هستند. افتراق این دو حیاتی است چون درمانشان کاملاً متفاوت است.
راههای افتراق لنفوم از تیموما (جدول مقایسهای):
| ویژگی | لنفوم مدیاستین | تیموما (Thymoma) |
|---|---|---|
| سن در گربه | گربههای جوان (۱ تا ۳ سال) | گربههای پیر (>۸ سال) |
| وضعیت FeLV در گربه | اغلب FeLV مثبت هستند. (استثنا: نژاد سیامی) | اغلب FeLV منفی هستند. |
| هیپرکلسمی (Hypercalcemia) | در سگها شایع است. | در سگها نادر است (اما ممکن است رخ دهد). |
| موقعیت در رادیوگرافی (شکل ۷۸.۲ را ببینید) | معمولاً از مدیاستین پشتی (دورسال) منشأ میگیرد. | معمولاً از مدیاستین شکمی (ونترال) منشأ میگیرد و ممکن است قلب را “بغل کند”. |
| افیوژن پلور (Pleural effusion) | سلولهای نئوپلاستیک در مایع دیده میشوند. | سلولهای نئوپلاستیک معمولاً در مایع دیده نمیشوند. |
| ظاهر در سونوگرافی | معمولاً هیپواکو (Hypoechoic) تا آنکوییک (کیستیک منتشر) | اکوژنیسیته مختلط (Mixed echogenicity) با نواحی کیستیک. |
| سیتولوژی (مشاهده شکل ۷۸.۳ و ۷۸.۴) | جمعیت یکنواخت (Monomorphic) از لنفوسیتهای نابالغ (نسبت هسته به سیتوپلاسم پایین، کروماتین کلوخهای). در گربهها، سلولها واکوئوله هستند (شبیه بورکیت). | جمعیت ناهمگن (Heterogeneous) شامل لنفوسیتهای کوچک، سلولهای اپیتلیال (دوکی یا چندضلعی)، سلولهای پلاسما، ائوزینوفیل و ماست سل. اجسام هاسال (Hassall corpuscles) در اسمیر رایت به ندرت دیده میشوند. |
| فلوسایتومتری (Flow cytometry) | دارای کمتر از ۲٪ لنفوسیتهای دوگانهمثبت (CD4+CD8+) هستند. | دارای بیش از ۱۰٪ لنفوسیتهای دوگانهمثبت (CD4+CD8+) هستند. |
نکته مهم بالینی (Paraneoplastic): در تیموما، سندرمهای پارانئوپلاستیک مثل میاستنی گراویس (Myasthenia gravis)، پلیمیوزیت و درماتیت پوستهریز (Exfoliative dermatitis) شایع است. کمخونی آپلاستیک (Aplastic anemia) که در انسان شایع است، در دامپزشکی نادر است.
پاسخ: انتخاب درمان کاملاً به تشخیص بستگی دارد:
درمان تیموما: از آنجایی که اکثر تیموماها خوشخیم هستند و رشد موضعی دارند، جراحی (Surgical excision) با توراکوتومی، درمان انتخابی و اغلب درمانکننده (Curative) است. در یک مطالعه، ۸ از ۹ گربه و ۸ از ۱۱ سگ دوره بعد از عمل را با موفقیت پشت سر گذاشتند و بقای میانه به ترتیب ۳۰ و ۱۸.۵ ماه بود.
رادیوتراپی و شیمیدرمانی در تیموما: این روشها معمولاً فقط جمعیت لنفوسیتی تومور را از بین میبرند و جمعیت اپیتلیال باقی میماند؛ بنابراین به ندرت باعث بهبودی کامل و طولانیمدت میشوند.
نقل قول مستقیم از متن: “Radiotherapy can successfully induce remission… complete, long-lasting remission is rarely achieved. This may be due to the fact that radiotherapy eliminates only the lymphoid component of the neoplasm, whereas the epithelial component remains unchanged.”
الگوریتم عملی در صورت عدم تشخیص قطعی قبل از عمل: اگر نتوانستید قبل از جراحی تشخیص قطعی دهید، دو راهکار دارید: