لنفوم (Lymphoma) که با نامهای لنفوسارکوم یا بدخیمی لنفوئیدی نیز شناخته میشود، یک تومور بدخیم است که از سلولهای لنفوئیدی بافتهای جامد (مثل غدد لنفاوی، طحال، کبد، چشم، پوست و دستگاه گوارش) منشأ میگیرد. نکته طلایی برای آزمون: تفاوت اصلی لنفوم با لوسمی لنفوئیدی (Lymphoid Leukemia) در محل منشأگیری است. لوسمی از مغز استخوان شروع میشود، در حالی که لنفوم از بافتهای محیطی (ارگانهای جامد) آغاز میگردد.
متن اصلی برای استناد: “Lymphoma (i.e., malignant lymphoma, lymphosarcoma) is a lymphoid malignancy that originates from solid organs or tissues (e.g., lymph nodes, liver, spleen, eye); this distinguishes lymphomas from lymphoid leukemias, which originate in the bone marrow.”
الف) در گربهها (Feline): * ویروس لوسمی گربه (FeLV): در گذشته حدود ۷۰٪ گربههای مبتلا به FeLV مثبت بودند، اما در سالهای اخیر در آمریکا شیوع آن کاهش شدید یافته و امروزه اغلب گربههای مبتلا به لنفوم، FeLV منفی هستند. (گربههای جوان معمولاً مثبت و گربههای مسن منفی هستند). * ویروس نقص ایمنی گربه (FIV): خطر ابتلا را تا ۶ برابر افزایش میدهد. اگر گربه همزمان به FeLV و FIV آلوده باشد، خطر ابتلا بیش از ۷۵ برابر میشود! * نژاد و سن: در نژادهای سیامی و اورینتال، فرم گوارشی و مدیاستینال FeLV-منفی شایعتر است. سن بروز به صورت دو پیکی (Bimodal) است: اوج اول حدود ۲ سالگی (معمولاً FeLV+) و اوج دوم ۱۰ تا ۱۲ سالگی (معمولاً FeLV-). * هلیکوباکتر (Helicobacter) ممکن است در ایجاد لنفوم معده در گربهها نقش داشته باشد (مشابه نقش آن در انسان).
ب) در سگها (Canine): * علت دقیقی شناسایی نشده و چندعاملی (Multifactorial) در نظر گرفته میشود. * ژنتیک نقش بسیار پررنگی دارد. برخی نژادها مستعد فنوتیپ خاصی هستند: * باکسر (Boxer)، شیتزو (Shih Tzu) و هاسکی سیبری: عمدتاً لنفوم سلول T. * کوکر اسپانیل (Cocker Spaniel) و باست هاند (Basset Hound): عمدتاً لنفوم سلول B. * گلدن رتریور (Golden Retriever): تقریباً توزیع مساوی B و T. * سن ابتلا در سگها معمولاً میانسالی تا پیری (۶ تا ۱۲ سال) است، ولی در هر سنی (حتی تولهگی) دیده میشود.
متن اصلی برای استناد: “Feline immunodeficiency virus (FIV) infection increases the risk of developing lymphoma in cats; cats infected with FIV are almost six times more likely to develop lymphoma than noninfected cats, whereas cats coinfected with FeLV and FIV are more than 75 times more likely…”
لنفوم بر اساس محل درگیری به ۴ شکل آناتومیک تقسیم میشود که توزیع آن در سگ و گربه کاملاً متفاوت است:
| شکل آناتومیک | در سگ ها | در گربه ها | نشانههای بالینی شاخص |
|---|---|---|---|
| ۱. مولتیسنتریک (Multicentric) | شایعترین (>۸۰%) | نسبتاً شایع | بزرگی منتشر و بدون درد غدد لنفاوی محیطی (مثل زیرآروارهای - تصویر ۷۹.۱ را ببینید)، بزرگی طحال و کبد. معمولاً حیوان تا مراحل پیشرفته بیحال است. |
| ۲. مدیاستینال (Mediastinal) | نادر | نسبتاً شایع | تنگی نفس، سرفه، دیسفاژی (مشکل بلع) ناشی از فشار توده به نای و مری. در سگها اغلب با هیپرکلسمی همراه است (اما در گربهها نادر). ممکن است سندرم ورید اجوف قدامی (ادم سر و گردن) ایجاد شود. |
| ۳. گوارشی (Alimentary) | نسبتاً نادر | شایعترین (>۷۰%) | بیاشتهایی، استفراغ، اسهال، کاهش وزن. در لمس شکم، توده داخل شکمی یا ضخیم شدن حلقههای روده (در فرم منتشر) قابل لمس است. |
| ۴. خارجغدهای (Extranodal) | شایع (پوست، چشم) | شایع (کلیه، بینی، CNS) | علائم بستگی به عضو دارد. مثال: لنفوم کلیوی (بزرگشدن کلیهها و آزوتمی)، لنفوم بینی (ترشحات خونی و تغییر شکل صورت - تصویر ۷۹.۵)، لنفوم پوستی (ضایعات دوناتی شکل - تصاویر ۷۹.۲ و ۷۹.۳). |
این سندرمها اثرات دوربرد مولکولی تومور هستند که در ارگانهای دیگر بروز میکنند. در سگها شایعتر از گربهها هستند.
متن اصلی برای استناد: “Paraneoplastic syndromes that have been encountered in dogs with lymphoma include hypercalcemia, monoclonal and polyclonal gammopathies, immune-mediated cytopenias… polyneuropathy, and hypoglycemia.”
الف) در شمارش خون (CBC): * کمخونی غیرتخریبی (Nonregenerative Anemia): شایع است. * نوتروفیلی و مونوسیتوز: بسیار شایع. ⚠️ هشدار تشخیصی: دستگاههای جدید هماتولوژی مبتنی بر فلوسایتومتری (مانند ProCyteDx)، سلولهای نئوپلاستیک در گردش خون را بهاشتباه به عنوان مونوسیت شمارش میکنند! پس اگر مونوسیتوز دیدید، حتماً اسمیر خون را خودتان بررسی کنید یا گرافیک دستگاه را چک کنید (تصویر ۷۹.۶ را ببینید). * ترومبوسیتوپنی (Thrombocytopenia): شایع است. * لنفوسیتوز (Lymphocytosis): در سگ و گربه نادر است و اگر هم باشد، معمولاً خفیف است (< ۱۲,۰۰۰ سلول در میکرولیتر). * اریتروسیتوز (Erythrocytosis): در حدود نیمی از سگهای مبتلا به لنفوم کلیوی دیده میشود (در گربهها بسیار نادر).
ب) در بیوشیمی سرم: * هیپرکلسمی و هیپرپروتئینمی (همانطور که در سوال قبل گفتیم) مهمترین هستند. * نکته جدید: اخیراً افزایش SDMA (بیومارکر کلیه) در برخی سگها و گربههای مبتلا به لنفوم شناسایی شده است.
تشخیص قطعی: ۱. سیتولوژی (FNA - Fine Needle Aspiration): بهترین و رایجترین روش. با آسپیره کردن غده یا توده با سوزن ظریف، سلولها را زیر میکروسکوپ بررسی میکنیم (تصویر ۷۹.۹). در بیش از ۹۰٪ سگها و ۷۰ تا ۷۵٪ گربهها برای تشخیص کافی است و هزینه و عوارض بسیار کمی دارد. ۲. هیستوپاتولوژی (بیوپسی جراحی): فقط در ۱۰٪ سگها و ۲۵-۳۰٪ گربهها که سیتولوژی تشخیصی نبود، نیاز میشود. ۳. ایمونوفنوتایپینگ (Immunophenotyping) با فلوسایتومتری (FCM): برای تشخیص اینکه تومور از سلول B است یا T (که در پیشآگهی و گاهی درمان تأثیر دارد) استفاده میشود. ۴. PARR (PCR for Antigen Receptor Rearrangement): یک روش مولکولی برای تشخیص کلونال بودن سلولها (تمایز لنفوم از واکنشهای التهابی خوشخیم).
مرحلهبندی (Staging - جدول ۷۹.۳): سیستم TNM در دامپزشکی اصلاح شده و به ۵ مرحله تقسیم میشود: * مرحله I: درگیری یک غده لنفاوی. * مرحله II: درگیری چند غده در یک سمت دیافراگم. * مرحله III: درگیری عمومی غدد لنفاوی. * مرحله IV: مرحله III + درگیری کبد و/یا طحال. * مرحله V: هرکدام از موارد بالا + درگیری مغز استخوان یا ارگانهای خارجغدهای. * زیرمرحله a: حیوان بدون علائم بالینی (Asymptomatic) → پیشآگهی بهتر. * زیرمرحله b: حیوان بیمار و کسالتدار (Sick) → پیشآگهی بدتر.
نکته مهم برای آزمون: این سیستم مرحلهبندی ارزش پیشآگهی بالینی چندانی ندارد (به جز زیرمرحله a در مقابل b). یعنی سگ مرحله I معمولاً همان طول عمر سگ مرحله IV را دارد. متن اصلی برای استناد: “The only prognostic information of clinical relevance in this system is the fact that asymptomatic (i.e., substage a) dogs with lymphoma have a better prognosis than ‘sick’ (i.e., substage b) dogs.”
دو استراتژی اصلی وجود دارد. یکی از نویسندگان کتاب (GC) طرفدار COP و دیگری (KC) طرفدار CHOP است. جدول زیر خلاصه کامل آن است:
| ویژگی | پروتکل COP (بر اساس نگهداری) | پروتکل CHOP (بدون نگهداری - UW) |
|---|---|---|
| داروها | C: سیکلوفسفامید O: وینکریستین (Oncovin) P: پردنیزون |
C: سیکلوفسفامید H: دوکسوروبیسین (Hydroxydaunorubicin) O: وینکریستین P: پردنیزون |
| نحوه درمان | القاء (۶-۸ هفته) → تشدید → نگهداری طولانیمدت (LMP) با کلرامبوسیل، متوتروکسات و پردنیزون. تا زمان عود ادامه مییابد. | القاء فشرده به مدت ۴ تا ۶ ماه (چرخههای ۲۵-۱۹ هفتهای) و سپس قطع کامل درمان. |
| میزان پاسخ (Remission) | سگ: >۸۵٪ / گربه: >۷۰٪ | سگ: ۸۵-۹۵٪ / گربه: ۶۰-۷۰٪ |
| میانگین بقا (MST) | سگ: معمولاً ماهها (بستگی به پاسخ دارد) | سگ: ۱۰ تا ۱۲ ماه / گربه: کمتر از سگ (اما ۳۰٪ بیش از ۲ سال زنده میمانند). |
| مزایا | هزینه کمتر، سمیت خونی کمتر، راحتتر برای حیوان | ریمیشن (دوره بهبودی) طولانیتر، عود دیرتر رخ میدهد. |
| معایب | عود حتمی است و نیاز به درمان نگهدارنده مادامالعمر دارد. | سمیت گوارشی و سرکوب مغز استخوان بیشتر، هزینه بالاتر. |
نتیجهگیری بالینی: انتخاب به عوامل مختلفی مثل وضعیت حیوان، بودجه صاحب و راحتی دامپزشک بستگی دارد. طبق نمودار ۷۹.۱۲، ریمیشن با CHOP بهطور معنیداری طولانیتر است (P<0.01)، اما نمودار ۷۹.۱۳ نشان میدهد که طول عمر کلی (Survival) بین دو گروه تفاوت معنیداری ندارد (P=0.09).
الف) لنفوم دستگاه اعصاب مرکزی (CNS): بیشتر داروهای شیمیدرمانی از سد خونی-مغزی عبور نمیکنند، بنابراین CNS به پناهگاه سلولهای توموری تبدیل میشود. * درمان انتخابی: سایتوزین آرابینوزید (Cytosine Arabinoside / Ara-C) به صورت انفوزیون وریدی مداوم (CRI) با دوز ۲۰۰-۶۰۰ میلیگرم بر مترمربع به مدت ۲۴-۷۲ ساعت، یا لوموستین (CCNU) خوراکی. پاسخ درمانی بسیار سریع است و علائم عصبی معمولاً ظرف ۶ تا ۴۸ ساعت بهبود مییابند (تصویر ۷۹.۱۱ را ببینید که یک گربه مبتلا به لنفوم رترواوربیتال را ۲۴ ساعت پس از درمان نشان میدهد).
ب) لنفوم چشمی (Ocular): مشابه CNS، چشم نیز بهعنوان پناهگاه عمل میکند. برای حفظ کره چشم از Ara-C (انفوزیون وریدی) یا لوموستین استفاده میشود.
ج) لنفوم پوستی (Cutaneous): شایعترین فرم خارجغدهای در سگها. اگر لنفوم از نوع اپیتلیوتروپیک T-cell (مایکوزیس فونگوئیدس) باشد، درمان انتخابی لوموستین (CCNU) است که نرخ پاسخ حدود ۸۰٪ دارد. رادیوتراپی نیز برای ضایعات موضعی بسیار مؤثر است.
د) لنفوم گوارشی (Alimentary): * در سگها و گربههای با سلول بزرگ (Large-cell): پاسخ به CHOP بهتر از COP است، اما طول عمر کلی معمولاً کوتاه (۴ تا ۶ ماه) است. استثنا: لنفوم کولورکتال در سگها پاسخ بسیار عالی میدهد (بقای بیش از ۳ سال). * در گربههای مسن با لنفوم سلول کوچک اپیتلیوتروپیک روده: درمان بسیار موفق با ترکیب کلرامبوسیل (Chlorambucil) + پردنیزولون انجام میشود. بیش از ۹۰٪ پاسخ میدهند و طول عمر بیش از ۲ سال کاملاً شایع است.
اگر صاحب حیوان توانایی مالی یا زمانی پروتکلهای اصلی را ندارد، گزینههای مقرونبهصرفه اما مؤثر (با بقای کوتاهتر) شامل موارد زیر است (مطابق Box 79.1):
اگرچه طول دوره بهبودی در این پروتکلها کوتاهتر از COP یا CHOP است، اما کیفیت زندگی خوبی را برای چند ماه برای حیوان و صاحبش فراهم میکند.
حرف آخر: برای آزمون تخصصی، روی تفاوت سگ و گربه، نقش FeLV/FIV، روش تشخیص (FNA)، تفاوت COP و CHOP و درمان CNS با Ara-C تمرکز ویژهای داشته باشید.