لوسمی (Leukemia) یک نئوپلاسم بدخیم است که از سلولهای پیشساز خونساز (hematopoietic precursor cells) در مغز استخوان منشأ میگیرد. این سلولها توانایی تمایز نهایی یا آپوپتوز را ندارند و بهصورت کلونی از سلولهای معمولاً نابالغ و غیرعملکردی تکثیر میشوند. بر خلاف لنفوم که معمولاً تودههای بافتی ایجاد میکند، در لوسمی سلولهای بدخیم عمدتاً در مغز استخوان و خون محیطی هستند.
نکته مهم از متن:
“Leukemias are malignant neoplasms that originate from hematopoietic precursor cells in the bone marrow. Because these cells are unable to undergo terminal differentiation or apoptosis, they self-replicate as a clone of usually immature (and nonfunctional) cells.”
تفاوت کلیدی با لنفوم: در لوسمی، بزرگشدن طحال و کبد (hepatosplenomegaly) بارزتر از بزرگشدن غدد لنفاوی (lymphadenopathy) است، در حالی که در لنفوم برعکس است. همچنین بیماران لوسمیک معمولاً علائم سیستمیک (بیحالی، بیاشتهایی، تب) دارند، در حالی که سگهای مبتلا به لنفوم اغلب بدون علامت هستند (تصویر ۸۰.۲ را ببینید).
لوسمیها را به دو دستهی کلی تقسیم میکنیم:
| رده سلولی | نام انگلیسی | ویژگی |
|---|---|---|
| لنفوئیدی | Lymphoid | منشأ از سلولهای لنفاوی |
| میلوئیدی (غیرلنفوئیدی) | Myeloid / nonlymphoid | منشأ از سایر ردههای میلوئید (نوتروفیل، مونوسیت، اریتروئید، مگاکاریوسیت) |
از نظر سیر بالینی و شکل سلولی:
نکته: در سگها (و احتمالاً گربهها)، CML ممکن است دچار بحران بلاست (blast crisis) شود که مانند لوسمی حاد رفتار میکند و به درمان پاسخ نمیدهد. همچنین CLL میتواند به لنفوم پرخطر تبدیل شود که سندرم ریشتر (Richter syndrome) نام دارد.
جدول ۸۰.۱ خلاصهای از انواع لوسمی در سگ و گربه را نشان میدهد (در متن اصلی موجود است).
تشخیص دقیق نوع لوسمی برای درمان و پیشآگهی حیاتی است. در دامپزشکی، دو رویکرد اصلی داریم:
این رنگها آنزیمهای خاص سیتوپلاسم بلاستها را نشان میدهند. جدول ۸۰.۲ خلاصهای از کاربرد آنهاست:
| رنگ | AML | AMoL (مونوسیتی) | AMML (میلومونوسیتی) | ALL |
|---|---|---|---|---|
| MPO (میلوپراکسیداز) | مثبت | منفی | مثبت/منفی | منفی |
| CAE (کلرواستات استراز) | مثبت | منفی | مثبت/منفی | منفی |
| ANBE (آلفا-نفتیل بوتیرات استراز) | منفی | مثبت | مثبت/منفی | منفی |
| LIP (لیپاز) | منفی | مثبت | مثبت/منفی | منفی |
| LAP (آلکالین فسفاتاز لکوسیتی) | مثبت | مثبت | مثبت/منفی | منفی |
توجه: در حال حاضر بسیاری از آزمایشگاهها به جای این رنگها از ایمونوفنوتایپینگ (Immunophenotyping) استفاده میکنند، زیرا مارکرهای اختصاصیتری دارند.
با استفاده از آنتیبادیهای مونوکلونال، مارکرهای سطح سلول شناسایی میشوند:
نکته کاربردی: اگر بلاستها برای مارکرهای لنفوئیدی منفی و برای CD45 و CD34 مثبت باشند، AML تشخیص داده میشود. اگر CD14 هم مثبت باشد، لوسمی مونوسیتی/مونوبلاستیک است.
از متن:
“In most laboratories CD3, CD4, CD5 (in cats), and CD8 are used as T-lymphocyte markers, whereas CD21 and CD79a are B-lymphocyte markers. Acute myeloid leukemias (AMLs) are diagnosed in dogs with cells negative for lymphoid markers and positive for CD45 (panleukocyte marker) and CD34 (stem cell marker).”
دستگاههایی مانند ProCyte Dx نمودارهای نقطهای (dot plots) تولید میکنند که شکل ابر سلولها میتواند به تشخیص کمک کند (تصاویر ۸۰.۴ و ۸۰.۶ را ببینید). همچنین گاهی سلولهای نئوپلاستیک به اشتباه به عنوان رتیکولوسیت شمارش میشوند و کمخونی را بازساختی (regenerative) نشان میدهند، در حالی که در واقع چنین نیست.
از متن:
“The total white blood cell (WBC) and blast counts are highest in dogs with ALL (median, 298,200/μL; range, 4000–628,000/μL), and as a general rule, only dogs with ALL have WBC counts greater than 100,000/μL.”
اگر سگی با لنفادنوپاتی منتشر و تعداد کمی بلاست در خون داشت، این نکات کمک میکند: - لنفادنوپاتی عظیم → به نفع لنفوم - بیمار با علائم سیستمیک شدید → به نفع ALL - وجود بایسیتوپنی یا پانسیتوپنی → به نفع ALL - بلاستهای مغز استخوان > ۴۰–۵۰% → به نفع ALL - CD34 منفی → به نفع لنفوم - هیپرکلسمی → به نفع لنفوم
پاسخ به درمان معمولاً ضعیف است و بقا کوتاه (۸–۵۵ روز در مطالعات اخیر). دلایل شکست درمان: - عدم القای بهبودی (بهویژه در AML) - ناتوانی در حفظ بهبودی - نارسایی ارگانها به دلیل نفوذ سلولهای لوسمیک - سپسیس یا خونریزی کشنده ناشی از سیتوپنیهای ناشی از درمان
پروتکلهای شیمی درمانی (Box 80.3):
- برای ALL: پروتکلهای OP، COP، LOP، COAP، CHOP (که در لنفوم استفاده میشود) با بقای ۱–۳ ماه.
- برای AML: سیتوزین آرابینوزید (Ara-C) با دوزهای مختلف یا میتوکسانترون، اما بهبودی نادر و کوتاهمدت.
از متن:
“Prolonged remissions in dogs with AML treated with chemotherapy are extremely rare. … In most dogs with AML, remissions in response to any of the protocols listed in Box 80.3 are uncommon. If patients do respond, the remission is usually extremely short-lived and survival rarely exceeds 3 months.”
هشدار: هزینه درمان در انسان بیش از ۱ میلیون دلار است و صاحبان باید از نظر مالی و عاطفی آماده باشند.
از متن:
“In a high proportion of dogs with CLL treated with chlorambucil or chlorambucil and prednisone, it may take more than 1 month (and as long as 6 months) for the hematologic and physical examination abnormalities to improve.”
پیشآگهی بر اساس ایمونوفنوتایپ: در یک مطالعه، سگهای دارای فنوتیپ CD8+ و تعداد لنفوسیت < ۳۰,۰۰۰ بقای بیش از ۱۱۰۰ روز داشتند، در حالی که فنوتیپ B-cell با لنفوسیتهای بزرگ بقای کوتاهتری داشت. سگهای مبتلا به سندرم ریشتر (تبدیل CLL به لنفوم پرخطر) بقای متوسط ۴۱ روز دارند.
| نوع لوسمی | شایعترین در سگ | شایعترین در گربه | درمان مؤثر | پیشآگهی |
|---|---|---|---|---|
| AML | ۷۵% موارد حاد | دو-سوم موارد حاد | Ara-C، میتوکسانترون | بسیار ضعیف (بقا < ۳ ماه) |
| ALL | بقیه موارد حاد | یک-سوم موارد حاد | پروتکلهای لنفوم (CHOP و…) | ضعیف (بقا ۱–۳ ماه) |
| CLL | شایعترین مزمن | نسبتاً شایع | کلرامبوسیل ± پردنیزون | خوب (بقا > ۲ سال) |
| CML | نادر | نادر | هیدروکسی اوره | متوسط (۴–۱۵ ماه) |
نکته طلایی: در سگها، اگر لنفادنوپاتی خفیف و اسپلنومگالی شدید همراه با بلاست در خون دیدید، به لوسمی شک کنید. اگر لنفادنوپاتی عظیم و اسپلنومگالی خفیف داشتید، به لنفوم شک کنید. همچنین برای افتراق دقیق AML از ALL حتماً از ایمونوفنوتایپینگ یا رنگهای سیتوشیمیایی کمک بگیرید.