پرسش: همانژیوسارکوم چیست، در کدام نواحی بدن سگ دیده میشود و چه نژادهایی مستعد آن هستند؟
پاسخ: همانژیوسارکوم (Hemangiosarcoma - HSA) یک نئوپلاسم بدخیم با منشأ سلولهای پیشساز اندوتلیال عروقی (circulating endothelial cell precursors) است. یعنی از سلولهایی منشأ میگیرد که قرار است دیواره رگهای خونی را بسازند، بههمین دلیل فوقالعاده عروقی و مستعد پارگی و خونریزی است. مهمترین نکته برای آزمون: این تومور در سگهای مسن (۸ تا ۱۰ سال) و عمدتاً نرها شایعتر است و نژادهای ژرمن شفرد (German Shepherd) و گلدن رتریور (Golden Retriever) بیشترین ریسک را دارند. در تازیها (Greyhounds)، منشاء اصلی آن معمولاً عضلات اندام خلفی (مخصوصاً عضله دوسر رانی یا چهارسر) است.
محلهای درگیری در زمان تشخیص (مطابق با متن اصلی): حدود ۵۰٪ در طحال (Spleen)، ۲۵٪ در دهلیز راست (Right atrium)، ۱۳٪ زیرپوستی (Subcutis)، ۵٪ در کبد و بقیه به صورت همزمان در چند ارگان (که به آنها تومور چندگانه با منشاء اولیه نامشخص میگویند).
ارجاع به متن اصلی انگلیسی برای دقت آماری: “Approximately 50% of the tumors originate in the spleen, 25% in the right atrium, 13% in subcutaneous tissue, 5% in the liver…”
یک استثنای بسیار مهم: نوع پوستی (Dermal) و ملتحمهای (Conjunctival) این تومور، پتانسیل متاستاز پایینی دارند و پیشآگهی بهتری دارند، برخلاف سایر انواع که بسیار مهاجم هستند.
پرسش: چرا در سگهای مبتلا به HSA، خونریزی و کمخونی اهمیت بالینی بالایی دارد و ارتباط آن با DIC چیست؟
پاسخ: بیش از نیمی از سگها به دلیل کلاپس حاد (Acute collapse) ناشی از پارگی خودبهخودی تومور یا ضایعه متاستاتیک مراجعه میکنند. علاوه بر پارگی، آریتمیهای بطنی (Ventricular arrhythmias) نیز میتوانند باعث کلاپس شوند (مخصوصاً در نوع قلبی و طحالی).
دو مشکل شاخص در HSA که در آزمون خیلی روی آن تأکید میشود: ۱. کمخونی (Anemia): ناشی از خونریزی داخل حفرهای (مثل هموابدومن) یا همولیز میکروآنژیوپاتیک (Microangiopathic hemolytic anemia - MAHA) که طی آن گلبولهای قرمز هنگام عبور از عروق توموری خرد شده و به صورت شیزوسیت (Schistocyte) و آکانتوسیت (Acanthocyte) در اسمیر خون دیده میشوند. ۲. انعقاد داخل عروقی منتشر (Disseminated Intravascular Coagulation - DIC): این فوقالعاده مهم است! در متن به صراحت آمده که HSA به شدت با DIC بالینی مرتبط است.
نکته طلایی برای آزمون (استناد به متن): “HSA is so highly associated with clinical DIC that when a dog with DIC of acute onset without an obvious primary cause is evaluated, HSA should be considered high on the list of differential diagnoses.” یعنی اگر سگی با DIC حاد و بدون دلیل واضح دیدید، اولین توموری که باید به آن شک کنید HSA است.
یافتههای هماتولوژی شایع: ترومبوسیتوپنی (Thrombocytopenia)، لکوسیتوز با نوتروفیلی و شیفت به چپ، و وجود گلبولهای قرمز هستهدار (nRBC). این یافتهها در نوع احشایی (طحال و دهلیز) بسیار شایعتر از نوع زیرپوستی هستند.
پرسش: تشخیص قطعی HSA چگونه انجام میشود و چالشهای تشخیص سیتولوژی و تصویربرداری آن کدامند؟
پاسخ: تشخیص را به دو بخش بالینی (سیتولوژی) و پاتولوژی (هیستوپاتولوژی) تقسیم میکنیم:
هیستوپاتولوژی (قطعیت تشخیص): تشخیص قطعی نیاز به نمونهبرداری از قسمتهای مختلف تومور (مخصوصاً اگر طحال بزرگ است، بهتر است کل طحال ارسال شود). برای تأیید، از رنگآمیزی ایمونوهیستوشیمی (IHC) برای فاکتور فونویلبراند (vWF) که در ۹۰٪ موارد مثبت است، و نشانگر جدیدتر CD31 که تا ۱۰۰٪ موارد مثبت است، استفاده میشود.
تصویربرداری (استیجینگ): برای یافتن متاستازها از رادیوگرافی قفسه سینه، سونوگرافی شکم و اکوکاردیوگرافی استفاده میشود.
پرسش: درمان استاندارد HSA در سگ چیست و تفاوت پروتکلهای شیمیدرمانی در مراحل مختلف بیماری چگونه است؟
پاسخ: درمان اصلی جراحی (اسپلنکتومی یا برداشت توده) است، اما جراحی بهتنهایی پیشآگهی بسیار بدی دارد (متوسط بقا ۲۰ تا ۶۰ روز و بقای یکساله کمتر از ۱۰٪). بنابراین شیمیدرمانی کمکی (Adjuvant chemotherapy) الزامی است.
سیستم مرحلهبندی (Staging) برای HSA طحالی: - مرحله I (Stage I): بیماری محدود به طحال. - مرحله II (Stage II): پارگی تومور طحالی (هموابدومن). - مرحله III (Stage III): متاستاز قابل تشخیص بالینی یا وجود همزمان توده دهلیز راست.
دو پروتکل شیمیدرمانی اصلی که در متن تأکید شده:
پروتکل دوز فشرده دوکسوروبیسین (Dose-intensified Doxorubicin): ۵ نوبت، هر ۲ هفته یکبار. - بقای مرحله I = ۸.۵ ماه، مرحله II = ۷ ماه، مرحله III = ۳.۵ ماه.
پروتکل VAC (وینکریستین، دوکسوروبیسین و سیکلوفسفامید): هر ۲۱ روز یکبار، ۵ یا ۶ سیکل. - نکته شگفتانگیز و تستی: در یک مطالعه، سگهای مرحله III (با متاستاز) که با VAC درمان شدند، بقای ۶.۵ ماهه داشتند در حالی که سگهای مرحله I/II فقط ۴.۵ ماه بقا داشتند! پس سگهای متاستاتیک را نباید از درمان تهاجمی محروم کرد.
استناد به متن: “Dogs with stage III disease had an MST of 6.5 months, and dogs with stage I/II HSA had an MST of 4.5 months… dogs with visible metastatic disease at the time of diagnosis should not be denied treatment with this more aggressive chemotherapy protocol.”
پرسش: استئوسارکوم چه ویژگیهای اپیدمیولوژیک و رادیوگرافیک خاصی دارد و چرا تشخیص آن از سایر ضایعات استخوانی حیاتی است؟
پاسخ: استئوسارکوم (Osteosarcoma - OSA) شایعترین تومور اولیه استخوان در سگ است. در نژادهای بزرگ و غولپیکر و همچنین تازیها (Greyhounds) شایع است. نکته ژنتیکی جالب: در تازیهای مسابقهای، OSA شایعترین علت مرگ است (۲۵٪) اما در تازیهای نمایشی نادر است.
محلهای درگیری (آناتومی بسیار مهم): در استخوانهای Appendicular (اندامها)، این تومور عمدتاً در متافیز استخوانها دیده میشود: انتهای دیستال رادیوس، انتهای دیستال فمور و انتهای پروگزیمال هومروس.
قانون طلایی: این تومورها معمولاً دور از آرنج و نزدیک به زانو رشد میکنند. یعنی اگر ضایعه استخوانی در هومروس دیستال یا رادیوس پروگزیمال (نزدیک آرنج) دیدید، OSA احتمال کمتری دارد و حتماً به سایر تشخیصها (مثل تومورهای دیگر یا استئومیلیت) فکر کنید.
تشخیص رادیوگرافیک: ویژگی بارز OSA، الگوی مختلط لیتیک-پرولیفراتیو (Mixed lytic-proliferative) است و مثلث کدمن (Codman triangle) که به دلیل کنده شدن پریوست دیده میشود (به شکل ۸۱.۵ مراجعه کنید). مهم: OSA از فضای مفصلی عبور نمیکند، اما میتواند استخوان مجاور را تخریب کند (مثلاً اولنا در کنار رادیوس).
هشدار تشخیصی: ضایعات استئومیلیت یا سایر تومورها میتوانند شبیه OSA باشند. بنابراین قبل از هر تصمیم درمانی (مثل آمپوتاسیون)، حتماً باید سیتولوژی یا بیوپسی انجام شود، مگر اینکه صاحب حیوان قبلاً برای قطع عضو رضایت داده باشد.
سیتولوژی: سلولهای OSA گرد یا بیضی، با سیتوپلاسم دانهدار و هستههای خارج از مرکز هستند. وجود ماده صورتی آمورف (استئوئید - Osteoid) در زمینه یا داخل سلول، تشخیص را قطعی میکند (شکل ۸۱.۶). این سلولها برای آلکالن فسفاتاز (ALP) مثبت هستند (البته سارکوم هیستوسیتی نیز ممکن است ALP مثبت دهد).
دقت تشخیصی سیتولوژی و هیستوپاتولوژی هر دو حدود ۸۰٪ است، پس اگر سیتولوژی جواب نداد، بیوپسی استخوان با سوزن Jamshidi انجام میشود.
پرسش: پروتکل طلایی درمان OSA چیست و روشهای جایگزین چه جایگاهی دارند؟
پاسخ: استاندارد طلایی، آمپوتاسیون (Amputation) + شیمیدرمانی کمکی است. - جراحی بهتنهایی: بقای ۴ تا ۶ ماه. - جراحی + شیمیدرمانی (کربوپلاتین، سیسپلاتین یا دوکسوروبیسین): بقای ۱۲ تا ۱۸ ماه (حدود ۲۵٪ بیش از ۲ سال زنده میمانند).
نویسنده کتاب ترجیح میدهد از کربوپلاتین (Carboplatin) با دوز ۳۰۰ میلیگرم بر مترمربع، هر ۳-۴ هفته، برای ۴ تا ۶ نوبت استفاده کند (جعبه ۸۱.۱).
روشهای جایگزین (حفظ عضو - Limb-sparing): در تومورهای دیستال رادیوس یا اولنا، میتوان استخوان بیمار را برداشت و با آلوگرافت (Allograft) یا پروتز جایگزین کرد. بقا مشابه آمپوتاسیون است، اما عارضه اصلی، استئومیلیت در آلوگرافت (تا ۵۰٪ موارد) است که ممکن است منجر به آمپوتاسیون مجدد شود. نکته عجیب: سگهایی که به دلیل عفونت آلوگرافت، آمپوتاسیون میشوند، بقای طولانیتری دارند!
رادیوتراپی استریوتاکتیک (Stereotactic Radiation): دوز بالای پرتو به تومور میدهد. عارضه اصلی شکستگی پاتولوژیک (تا ۶۳٪ موارد) و نکروز پوستی (مخصوصاً در تازیها).
درمان تسکینی (Palliative): برای صاحبی که جراحی نمیخواهد: - بیسفسفوناتها (Bisphosphonates): برای کاهش درد استخوان. زولدرونات (Zoledronate) با دوز ۰.۱ میلیگرم/کیلوگرم (انفوزیون ۱۵ دقیقهای) نسبت به پامیدرونات (انفوزیون ۲ ساعته) ارجحیت دارد. - ترامادول (Tramadol) و دیراکوکسیب (Deracoxib) برای کنترل درد.
توجه ویژه به گربه: OSA در گربه نادر است، اما درمان آن صرفاً آمپوتاسیون است و بقای بسیار طولانی (بیش از ۲ سال) دارند. سیسپلاتین در گربه سمی است و هرگز استفاده نمیشود.
پرسش: ماستسلتومور در سگ چرا غیرقابلپیشبینیترین تومور است و دو سیستم گریدینگ چه تفاوتی با هم دارند؟
پاسخ: ماستسلتومور (Mast Cell Tumor - MCT) حدود ۲۰ تا ۲۵٪ تومورهای پوستی سگ را تشکیل میدهد. نژادهای براکیسفال (Boxer, Boston Terrier, English Bulldog) و گلدن رتریور مستعد هستند. رفتار بیولوژیک این تومور با یک کلمه خلاصه میشود: غیرقابلپیشبینی (Unpredictable).
سیستمهای گریدینگ (درجهبندی) که در آزمون فوقالعاده مهم است:
سیستم پاتنایک (Patnaik - سهدرجهای سنتی): - گرید ۱ (خوب تمایز یافته)، گرید ۲ (متوسط)، گرید ۳ (ضعیف). - مشکل بزرگ: توافق بین پاتولوژیستها برای گرید ۱ و ۲ فقط حدود ۶۰-۶۵٪ است! یعنی یک پاتولوژیست ممکن است آن را گرید ۲ و دیگری گرید ۱ بخواند.
سیستم کیوپل (Kiupel - دو درجهای جدید): - درجه پایین (Low-grade) و درجه بالا (High-grade). - مزیت بزرگ: توافق بین ۶ پاتولوژیست برای این سیستم ۹۸.۶٪ بود! - بقای متوسط (MST) برای درجه پایین = ۲۳ ماه، و برای درجه بالا = فقط ۴ ماه.
استناد به متن: “Using the newer two-tier grading system, there was a 98.6% consistency among six pathologists.” بنابراین در پاسخگویی، حتماً برتری سیستم Kiupel را به خاطر داشته باشید.
بیومارکرهای پیشآگهیدهنده: - شاخص میتوز (Mitotic index) - Ki-67 و AgNOR: نمرات بالا با عود زودهنگام و بقای کوتاه مرتبط است. - جهش c-kit (exons 11 and 12): در ۲۰ تا ۳۰٪ MCTها دیده میشود، در تومورهای High-grade شایعتر است و با بقای کوتاهتر و ریسک متاستاز بالاتر همراه است.
پرسش: روش صحیح مرحلهبندی MCT در سگ چیست و چرا باید حتی گرههای لنفاوی با اندازه طبیعی را نمونهبرداری کرد؟
پاسخ: مرحلهبندی بالینی بر اساس جدول ۸۱.۱ انجام میشود: - مرحله I: یک تومور محدود به درم، بدون درگیری گره لنفاوی. - مرحله II: یک تومور محدود به درم، همراه با درگیری گره لنفاوی منطقهای. - مرحله III: تومورهای متعدد یا تومور نفوذکننده بزرگ، با یا بدون درگیری گره لنفاوی. - مرحله IV: هر توموری با متاستاز دور یا عود همراه با متاستاز.
قوانین طلایی مرحلهبندی: ۱. نمونهبرداری از گره لنفاوی منطقهای حتی اگر بزرگ نباشد (Normal size) الزامی است. زیرا متاستاز میتواند در گرههای با اندازه طبیعی وجود داشته باشد.
استناد: “Because nodal metastases can be present in normal-size lymph nodes, every lymph node in the region of a MCT should be aspirated… regardless of whether it is enlarged or not.” ۲. در سگهای با عوامل پیشآگهی بد (مثل تومور در نواحی پرخطر: انگشتان، پرینه، پوزه، یا گرید بالا)، سونوگرافی شکم و نمونهبرداری از کبد و طحال توصیه میشود، حتی اگر ظاهر سونوگرافیک آنها نرمال باشد (ممکن است متاستاز میکروسکوپی داشته باشند). ۳. اسمیر بافیکوت (Buffy coat smear) برای یافتن ماستسلهای در گردش به هیچ وجه توصیه نمیشود، زیرا ماستسلهای خون محیطی بیشتر در بیماریهای التهابی دیده میشوند تا MCT!
پرسش: راهکارهای درمانی MCT در سگ چگونه انتخاب میشوند؟
پاسخ: بر اساس جدول ۸۱.۲، برنامه درمانی به صورت طبقهبندی شده است:
اگر حاشیه ناقص (Incomplete) بود: گزینهها شامل جراحی مجدد، رادیوتراپی، یا شیمیدرمانی کوتاهمدت است که هر سه تقریباً ۸۰٪ شانس بقای طولانیمدت دارند.
تومورهای غیرقابل جراحی یا متاستاتیک (مرحله III و IV و گرید بالا):
میزان پاسخ به این پروتکل ۵۰ تا ۷۰٪ است و کیفیت زندگی را بهبود میبخشد.
مهارکنندههای تیروزین کیناز (Tyrosine Kinase Inhibitors - TKIs):
عوارض جانبی اصلی: بیاشتهایی، استفراغ و اسهال (تا ۵۰٪ موارد).
نکته حیاتی درباره متاستاز گره لنفاوی: اگر سگی با MCT گرید ۲ با شاخص میتوز پایین، متاستاز تأیید شده به گره لنفاوی داشته باشد، اما متاستاز دور نداشته باشد، با درمان تهاجمی (جراحی کامل یا رادیوتراپی + شیمیدرمانی) بقای متوسط به ۴۵ ماه خواهد رسید! پس نباید این بیماران را رها کرد.
پرسش: تفاوتهای اساسی MCT در گربه با سگ در چیست و رویکرد درمانی آن چگونه است؟
پاسخ: MCT در گربه به سه شکل اصلی دیده میشود که باید از هم تفکیک کرد:
درمان شیمیدرمانی در گربه: در صورت بیماری سیستمیک، از کلرامبوسیل (Chlorambucil) با یا بدون دگزامتازون استفاده میشود که بقای ۱ تا ۲ سال را به همراه دارد.
پرسش: سارکوم محل تزریق در گربه چه ویژگیهایی دارد و قانون ۳، ۲، ۱ چیست؟
پاسخ: سارکوم محل تزریق (Injection Site Sarcoma - ISS) از اوایل دهه ۱۹۹۰ به عنوان یک عارضه جدی واکسیناسیون و تزریقات در گربهها شناخته شد. بروز آن حدود ۱ تا ۲ مورد در هر ۱۰۰۰۰ تزریق است. پاتوژنز دقیق آن نامشخص است اما ادجوانتهای واکسن (Adjuvants) و التهاب موضعی نقش اصلی را دارند.
مکان شایع: ناحیه بینکتفی (Interscapular) و ران.
قانون ۳، ۲، ۱ (The 3-2-1 Rule): اگر بعد از تزریق، یک توده در آن ناحیه مشاهده کردید، اگر: - بیش از ۳ ماه پس از واکسیناسیون باقی بماند. - قطر آن بیشتر از ۲ سانتیمتر باشد. - یا ۱ ماه پس از تزریق، رشد کند. باید فوراً به ISS مشکوک شده و نمونهبرداری کنید.
درمان: تنها راه درمان مؤثر، جراحی تهاجمی انبلو (Aggressive en bloc resection) در اولین فرصت است (قبل از متاستاز). حاشیه جراحی وسیع بسیار حیاتی است. گربههایی که جراحی تهاجمی میشوند بقای طولانیتری دارند (۲۷۴ روز در مقابل ۶۶ روز برای جراحی محافظهکارانه). - پیشآگهی تومورهای اندام (Limbs) بهتر از تنه (Trunk) است. - اگر متاستاز ریوی (تا ۲۰٪ موارد در زمان تشخیص) یا عود وجود داشته باشد، پیشآگهی بد است. - شیمیدرمانی: در تومورهای غیرقابلرزکسیون یا متاستاتیک، از ترکیب دوکسوروبیسین/سیکلوفسفامید یا کربوپلاتین استفاده میشود که ممکن است باعث پاسخ عینی (Objective response) شود (به شکل ۸۱.۹ توجه کنید که کاهش اندازه ندولهای ریوی را نشان میدهد).