بخش ۸۲: کم‌خونی

کمخونی دقیقاً چیست و چطور تشخیص داده میشود؟
چطور بفهمیم کمخونی از نوع تولید مجدد (Regenerative) است یا غیرتولید مجدد (Nonregenerative)؟
کمخونیهای تولید مجدد شامل چه انواعی هستند و چطور درمان میشوند؟
کمخونیهای غیرتولید مجدد کدامند و چطور بررسی میشوند؟
کمخونی همولیتیک ایمونیمدیِیت (IHA) مهمترین نوع کمخونی در سگها چطور تشخیص و درمان میشود؟
کمخونی فقر آهن (IDA) چه ویژگیهایی دارد و چرا از بقیه جدا میشود؟
چه موقع باید انتقال خون بدهیم و چه نکات ایمنیای لازم است؟

پاسخ به سوالات

❓ سوال ۱: کمخونی دقیقاً چیست و چطور تشخیص داده میشود؟

پاسخ:

کمخونی یعنی کاهش توده گلبولهای قرمز (Red Blood Cell Mass). در عمل، وقتی هماتوکریت (PCV یا HCT)، هموگلوبین (Hb) یا تعداد گلبولهای قرمز (RBC Count) از محدوده مرجع (Reference Interval - RI) پایینتر بیاید، میگوییم کمخونی دارد.

📖 از متن اصلی (صفحه ۱):
“Anemia is defined as a decrease in the red blood cell (RBC) mass. In practical terms, it can be defined as a decrease in the packed cell volume (PCV) or hematocrit (HCT), hemoglobin (Hb) concentration, or RBC count below the reference interval (RI) for the species.”

⚠️ نکته بسیار مهم بالینی:
بعضی نژادها مثل تازیها (Greyhounds) و سایر سگهای تیزبین (Sighthounds) هماتوکریت طبیعی بالایی دارند (اغلب بالای ۵۰٪). پس اگر هماتوکریت یک تازی به ۴۰٪ برسد، با اینکه در محدوده طبیعی سگهای معمولی است، برای آن نژاد کمخونی محسوب میشود!

“Greyhounds and other sighthounds … rarely have HCT values below 50% so an anemic Greyhound may have an HCT within the RI for ‘generic’ dogs.”

🔑 نکته تشخیصی طلایی:
کمخونی بهندرت یک تشخیص نهایی است؛ همیشه باید دنبال علت اصلی بگردیم.

📊 درجهبندی شدت کمخونی (بر اساس HCT):

شدت کمخونی	سگ	گربه
خفیف (Mild)	۳۰–۳۶٪	۲۰–۲۴٪
متوسط (Moderate)	۱۸–۲۹٪	۱۵–۱۹٪
شدید (Severe)	کمتر از ۱۸٪	کمتر از ۱۴٪

از صفحه ۳: “if an anemic dog or cat has severe anemia, certain causes (e.g., bleeding, anemia of chronic disease [ACD], anemia of renal disease, IDA) can immediately be ruled out”
یعنی کمخونی شدید معمولاً از همولیز یا اختلال مغز استخوان است، نه خونریزی یا بیماری مزمن.

❓ سوال ۲: چطور بفهمیم کمخونی تولید مجدد دارد یا نه؟

پاسخ:

برای این کار باید شمارش رتیکولوسیت (Reticulocyte Count) انجام دهیم. رتیکولوسیتها گلبولهای قرمز نابالغی هستند که نشان میدهند مغز استخوان در حال پاسخ دادن است.

روشهای تشخیص پاسخ مغز استخوان:

شمارش رتیکولوسیت توسط دستگاه (مثلاً LaserCyte یا ProCyteDx)
بررسی اسمیر خون برای دیدن پلیکرومازی (Polychromasia) - یعنی گلبولهای قرمز مایل به آبی که نشاندهنده نابالغی هستند.
نگاه به dot plot دستگاه - وجود ابر بنفش رتیکولوسیتها (شکل ۸۲-۱ و ۸۲-۳ را ببینید).

📖 از صفحه ۵:
“Visual evaluation of the RBC dot plot allows easy classification of the anemias as regenerative, nonregenerative, or IDA”

📌 جدول تفاوت کمخونیهای تولید مجدد و غیرتولید مجدد:

ویژگی	Regenerative Anemia	Nonregenerative Anemia
رتیکولوسیت	بالا (معمولاً > ۱۲۰,۰۰۰/μL در سگ)	پایین یا صفر
پلیکرومازی در اسمیر	وجود دارد	وجود ندارد
اندازه گلبول قرمز (MCV)	معمولاً ماکروسیت (بزرگ)	نرموسیت (طبیعی)
علت اصلی	خونریزی یا همولیز	بیماری مغز استخوان، کلیه، مزمن
شروع	معمولاً حاد	معمولاً مزمن

⚠️ نکته حیاتی: اگر کمخونی ناشی از خونریزی حاد یا همولیز باشد، تا ۴۸–۹۶ ساعت اول غیرتولید مجدد است چون مغز استخوان فرصت پاسخ دادن نداشته است.

“anemias caused by acute hemorrhage or hemolysis are nonregenerative for the first 48 to 96 hours” (صفحه ۴)

❓ سوال ۳: کمخونیهای تولید مجدد (Regenerative Anemias) شامل چه انواعی هستند؟

پاسخ:

کمخونیهای تولید مجدد فقط دو علت دارند:

خونریزی (Blood Loss)
همولیز (Hemolysis) - تخریب گلبولهای قرمز

🩸 الف) کمخونی ناشی از خونریزی (Blood Loss Anemia)

حاد: مثل ضربه، پارگی طحال، یا خونریزی گوارشی.
مزمن: مثل زخم معده، تومور، یا آلودگی شدید به کک.

🔑 نکته تشخیصی: در خونریزی حاد، پروتئین پلاسما هم پایین میآید (برخلاف همولیز که پروتئین طبیعی یا بالاست).

جدول ۸۲-۳: “Blood loss: Serum protein normal-low; Hemolysis: Serum protein normal-high”

💥 ب) کمخونی همولیتیک (Hemolytic Anemia)

دو نوع است:

۱. همولیز برونسلولی (Extravascular Hemolysis):

گلبولهای قرمز توسط سیستم فاگوسیتی مونونوکلئر (MPS) در طحال و کبد خورده میشوند.
شایعترین نوع در سگها: کمخونی همولیتیک ایمونیمدیِیت (IHA)
در گربهها: مایکوپلاسموزیس (هموبارتونلوز سابق) و IHA

۲. همولیز درونرگی (Intravascular Hemolysis):

گلبولها در داخل رگ پاره میشوند.
علل: زهر مار، مسمومیت با روی (سکههای پنی)، هیپوفسفاتمی، یا کمبود آنزیم PFK

📖 صفحه ۷: “In extravascular hemolysis, RBCs are phagocytosed by the mononuclear-phagocytic system (MPS) in the spleen, liver, and bone marrow.”

❓ سوال ۴: کمخونی همولیتیک ایمونیمدیِیت (IHA) را چطور تشخیص و درمان کنیم؟

پاسخ:

IHA شایعترین علت همولیز در سگها در اکثر نقاط آمریکاست.

🔍 یافتههای بالینی IHA:

نژادهای مستعد: کوکر اسپانیل، اسپرینگر اسپانیل، نژادهای کوچک، و اخیراً گلدن رتریورها
سن: میانسالی
جنسیت: مادههای عقیمشده بیشتر
علائم: بیحالی حاد، رنگپریدگی، زردی (ایکتروس)، گاهی استفراغ یا درد شکم
معاینه: رنگپریدگی یا زردی، پتشی (خونریزی لکهای) در صورت ترومبوسیتوپنی همراه، اسپلنومگالی، سوفل قلبی

🧪 یافتههای آزمایشگاهی IHA:

کمخونی شدید و تولید مجدد (رتیکولوسیت بالا)
اسفروسیتها (Spherocytes) در اسمیر خون: این گلبولهای قرمز گرد و کوچک، تکههای باقیمانده از گلبولهایی هستند که توسط ماکروفاژها نیمهبلعیده شدهاند.

شکل ۸۲-۴ را ببینید: “Spherocytes are RBC ‘leftovers’… they lose their central pallor”
اتوآگلوتیناسیون (Autoagglutination) در لام (شکل ۸۲-۶ را ببینید) - یعنی گلبولها خودبهخود تودهتوده میشوند که نشانه اتصال آنتیبادی به سطح آنهاست.
لکوسیتوز با نوتروفیلی و تغییر به چپ (Left Shift)
ترومبوسیتوپنی در صورت سندرم ایوانز (IHA + ترومبوسیتوپنی ایمنی)

⚠️ توجه: در نژاد پیتبول حتماً باید بابزیا گیبسونی (Babesia gibsoni) را با اسمیر خون مویرگی از گوش بررسی کنیم (شکل ۸۲-۵ را ببینید).

💊 درمان IHA:

🔹 خط اول: کورتیکواستروئیدها

پردنیزون (Prednisone): ۲–۴ میلیگرم بر کیلوگرم، هر ۱۲–۲۴ ساعت، خوراکی
در گربهها: دگزامتازون (Dexamethasone): ۴–۵ میلیگرم هر گربه، هر ۱–۲ هفته (به دلیل خطر دیابت با پردنیزولون)

🔹 موارد شدید (با ایکتروس و اتوآگلوتیناسیون شدید):

سیکلوفسفامید (Cyclophosphamide): ۲۰۰–۳۰۰ میلیگرم بر مترمربع، یکبار
یا IVIG (ایمونوگلوبولین وریدی انسانی): ۰٫۵–۱ گرم بر کیلوگرم، تکدوز
هپارین: ۵۰–۷۵ واحد بر کیلوگرم، زیرجلدی هر ۸ ساعت (پیشگیری از ترومبوز)
آسپرین با دوز پایین: ۰٫۵ میلیگرم بر کیلوگرم خوراکی هر ۲۴ ساعت

📖 صفحه ۱۱: “I use human IV IgG … with a high degree of success in dogs with refractory IHA”
این درمان گیرندههای Fc را در MPS مسدود میکند.

🔹 درمان نگهدارنده (معمولاً مادامالعمر):

پردنیزون + آزاتیوپرین (Azathioprine): ۵۰ میلیگرم بر مترمربع، هر ۲۴–۴۸ ساعت
در گربهها: کلرامبوسیل (Chlorambucil): ۲۰ میلیگرم بر مترمربع، هر ۲ هفته

⚠️ هشدار: آزاتیوپرین در گربهها باعث میلوساپرشن شدید میشود و نباید استفاده شود.

❓ سوال ۵: کمخونیهای غیرتولید مجدد (Nonregenerative Anemias) چه انواعی دارند؟

پاسخ:

انواع اصلی (مطابق Box 82.4):

کمخونی بیماری مزمن (ACD - Anemia of Chronic Disease)
بیماریهای مغز استخوان (آپلازی، میلوفتیزیس، میلودیسپلازی، میلوفیبروز)
کمخونی کلیوی (Anemia of Renal Disease - ARD)
کمخونی غدد درونریز (کمکاری تیروئید، هیپوآدرنوکورتیسیسم)
۴۸–۹۶ ساعت اول پس از خونریزی یا همولیز حاد

🔵 الف) کمخونی بیماری مزمن (ACD)

شایعترین نوع کمخونی غیرتولید مجدد
شایع در گربهها (تا ۲ هفته پس از التهاب ایجاد میشود)
هماتوکریت: معمولاً در سگها ۲۵–۳۵٪ و در گربهها ۱۸–۲۵٪
مکانیسم: التهابات مزمن باعث ترشح هِپسیدین (Hepcidin) میشود که آهن را در ماکروفاژهای مغز استخوان حبس میکند و در دسترس اریتروپویز قرار نمیگیرد.
تشخیص افتراقی از IDA: در ACD، آهن سرم پایین ولی ذخایر آهن مغز استخوان بالا است (برعکس IDA).

جدول ۸۲-۵: “ACD: Serum iron ↓, TIBC N, Bone marrow iron ↑; IDA: Serum iron ↓↓, TIBC ↑, Bone marrow iron ↓”

🟢 ب) کمخونی کلیوی (ARD)

علت: کاهش تولید اریتروپوییتین (EPO) توسط کلیه + کوتاهشدن عمر گلبولهای قرمز
هماتوکریت: معمولاً ۲۰–۳۰٪ (اما در زمان مراجعه ممکن است به دلیل دهیدراتاسیون کمتر شدید به نظر برسد)
درمان: داربپویتین (Darbepoetin) ۰٫۵–۰٫۸ میکروگرم بر کیلوگرم، زیرجلدی، هفتهای یکبار (در ۸۵٪ سگها پاسخ دادند)

📖 صفحه ۱۵: “Twenty-eight of 33 dogs (85%) achieved a PCV ≥ 30%”

🟣 ج) کمخونی آپلاستیک / هیپوپلاستیک مغز استخوان

PRCA (Pure Red Cell Aplasia): فقط رده گلبول قرمز درگیر میشود.
در گربهها: اغلب به دلیل FeLV
در سگها: اغلب ایمنیمدیِیت (کومبس مستقیم مثبت در بیش از ۵۰٪ موارد)
درمان: همانند IHA (کورتیکواستروئید + آزاتیوپرین در سگ؛ دگزامتازون + کلرامبوسیل در گربه)

“Bone marrow aspirates in dogs and cats with PRCA reveal erythroid hypoplasia or hyperplasia of the early erythroid precursors and a maturation arrest” (صفحه ۱۴)

❓ سوال ۶: کمخونی فقر آهن (IDA) چه ویژگی خاصی دارد؟

پاسخ:

IDA را نمیتوان کاملاً غیرتولید مجدد دانست، چون معمولاً رتیکولوسیتوز خفیف تا متوسط دارد، ولی ایندکسهای گلبول قرمز آن کاملاً متفاوت است:

میکروسیت (MCV پایین)
هیپوکروم (MCHC پایین)
ترومبوسیتوز (افزایش پلاکت)
افزایش RDW (Red Cell Distribution Width) - یعنی گلبولها از نظر اندازه متنوع هستند.

شکل ۸۲-۹ را ببینید: ابر گلبولهای قرمز در dot plot به سمت پایین (میکروسیت) و ابر بنفش رتیکولوسیتها مشخص است.

🐕 شایعترین علل IDA در سگ بالغ:

تومورهای گوارشی (بهخصوص GIST، لومیوسارکوم، لنفوم)
زخم معده-دوازدهه
آلودگی به کک یا هوکورم (کرم قلابدار) در تولهها

“In my experience, the most common cause of symptomatic IDA in adult dogs that present for evaluation of signs associated with anemia is GI neoplasia.” (صفحه ۱۶)

🔍 تشخیص IDA:

آزمون خون مخفی در مدفوع (Fecal Occult Blood) - در صورت منفی، دوباره تکرار شود.
آهن سرم پایین
TIBC (Total Iron-Binding Capacity) افزایش یافته
درصد اشباع ترانسفرین < ۱۰٪
فریتین سرم پایین
ذخایر آهن مغز استخوان با رنگآمیزی پراش بلو مشخص میشود (کم یا صفر)

💊 درمان IDA:

درمان علت اصلی (مثلاً برداشت تومور، مبارزه با کک)
مکمل آهن معمولاً ضروری نیست مگر در موارد شدید (نیاز روزانه سگ و گربه بالغ: ۱٫۳ میلیگرم بر کیلوگرم)

“IDA usually resolves within 6 to 8 weeks after the primary cause has been eliminated.” (صفحه ۱۶)

❓ سوال ۷: چه موقع باید انتقال خون بدهیم و چه نکاتی را رعایت کنیم؟

پاسخ:

💉 اندیکاسیونهای انتقال خون:

محصول	کاربرد اصلی
Whole Blood	کمخونی + هیپوولمی (مثلاً خونریزی حاد)
pRBCs (Packed RBCs)	کمخونی ایزوولمیک (مثلاً PRCA، IHA، ARD)
Fresh Frozen Plasma (FFP)	کمبود فاکتورهای انعقادی (مثل مسمومیت با وارفارین)
Cryoprecipitate	هموفیلی A و فونویلبراند
Platelet Concentrate	ترومبوسیتوپنی شدید با خونریزی (تأثیر محدود در IMT)

⚠️ در IHA، انتقال خون با احتیاط انجام شود چون ممکن است واکنش همولیتیک شدید ایجاد کند.

🩸 گروههای خونی:

سگها: DEA 1.1 مهمترین آنتیژن است. دهنده باید DEA 1.1 منفی باشد.
گربهها: گروههای A، B، AB و Mik.
⚠️ بسیار مهم: گربههای گروه B اگر خون گروه A بگیرند، واکنش همولیتیک کشنده دارند!

نژادهای با شیوع بالای گروه B: بریتیش شورتیر، دوون رکس (بیش از ۳۰٪)، آبسینی، هیمالین (۱۵–۳۰٪).

🔬 کراسمچ (Crossmatch):

قبل از هر انتقال خون در گربهها و در سگهایی که سابقه انتقال خون دارند الزامی است.
کیتهای تجاری موجود است (RapidVet).

“Blood compatible on cross-matching results in significantly higher post-transfusion HCTs in the recipient” (صفحه ۱۷)

📏 مقدار و سرعت انتقال:

قانون سرانگشتی: ۲٫۲ میلیلیتر بر کیلوگرم خون کامل، هماتوکریت گیرنده را ۱٪ بالا میبرد (اگر دهنده HCT ~۴۰٪ داشته باشد).
در گربهها: یک واحد خون کامل یا pRBCs، HCT را حدود ۵٪ بالا میبرد (مثلاً از ۱۰٪ به ۱۵٪).
سرعت: در حیوانات طبیعی تا ۲۰ میلیلیتر بر کیلوگرم در ساعت؛ در بیماران قلبی حداکثر ۵ میلیلیتر بر کیلوگرم در روز.

⚠️ هرگز خون را با رینگر لاکتات ندهید (کلسیم موجود باعث لخته شدن با سیترات میشود). از نرمال سالین استفاده کنید.

🚨 عوارض انتقال خون:

نوع عارضه	مثال
ایمنی	همولیز، کهیر، تب، TRALI (سندرم آسیب ریوی)
غیرایمنی	اضافهبار حجمی، مسمومیت با سیترات (هیپوکلسمی)، انتقال بیماری

“Signs of immediate immune-mediated hemolysis appear within minutes … and include tremors, emesis, and fever; these are extremely rare in dogs but common in cats receiving incompatible blood products.” (صفحه ۱۸)

📝 خلاصه نهایی برای آزمون تخصصی

نوع کمخونی	رتیکولوسیت	MCV	MCHC	علت شایع در سگ	علت شایع در گربه
Regenerative	بالا	ماکروسیت یا نرموسیت	طبیعی یا پایین	IHA	مایکوپلاسما، IHA
Nonregenerative	پایین	نرموسیت	نرموسیت	ACD	ACD، FeLV
IDA	خفیف تا متوسط	میکروسیت	هیپوکروم	تومور گوارشی	لنفوم گوارشی (نادر)
PRCA	صفر	نرموسیت (در گربهها ماکروسیت)	نرموسیت	ایمنی	FeLV

✅ نکته نهایی برای آزمون:
اگر بیماری با کمخونی شدید (HCT < ۱۸٪ در سگ یا < ۱۴٪ در گربه) مراجعه کند، احتمال خونریزی مزمن یا ACD خیلی کم است؛ باید به فکر همولیز یا بیماری مغز استخوان باشیم.
و همیشه یادمان باشد: اسمیر خون، ارزشمندترین و ارزانترین آزمایش تشخیصی است!

“the blood smear constitutes the easiest, cheapest quality control for the instrument; yet, it is only evaluated by < 5% of veterinarians.” (صفحه ۳)

بازگشت به فهرست دانشنامه