بخش ۸۴: پاتولوژی بالینی در گری‌هاوند: تجربه نویسنده

1. اریتروسیتوز دقیقاً چیست و چرا اصطلاح «پلیسیتمی» برای آن اشتباه است؟
2. انواع اصلی اریتروسیتوز بر اساس پاتوژنز کدامند و چه تفاوت بنیادی با هم دارند؟
3. اریتروسیتوز ثانویه (Secondary) به چند دسته تقسیم میشود و علل هر کدام چیست؟
4. علائم بالینی و یافتههای پاراکلینیکی (آزمایشگاهی) در حیوانات مبتلا چیست؟
5. الگوریتم تشخیصی گامبهگام برای افتراق انواع اریتروسیتوز چیست (ارجاع به شکل)؟
6. درمان اورژانسی (فلبوتومی) چگونه انجام میشود و نکات ایمنی آن چیست؟
7. درمان اختصاصی اریتروسیتوز اولیه (PRV) با هیدروکسی اوره چگونه است؟
8. پیشآگهی (Prognosis) در انواع مختلف این بیماری چگونه است؟

پاسخ به سوال ۱: تعریف و اصطلاحشناسی

پرسش: اریتروسیتوز دقیقاً چیست و چرا نباید به آن پلیسیتمی گفت؟

پاسخ: اریتروسیتوز به معنای افزایش توده گلبولهای قرمز در گردش (circulating RBC mass) است. از آنجایی که اندازهگیری مستقیم توده گلبولهای قرمز در کلینیک عملی نیست، این وضعیت را بر اساس افزایش هماتوکریت (HCT) یا PCV بالاتر از محدوده مرجع (Reference Interval - RI) تشخیص میدهیم.

• نکته بسیار مهم برای آزمون: در برخی نژادها مانند تازیها (Sighthounds) یا حیوانات ساکن در ارتفاعات، هماتوکریت بهطور فیزیولوژیک بالاست. مثلاً در گریهاوندهای مسابقه، HCT میتواند به ۷۰٪ نیز برسد. (ارجاع به متن اصلی: “For example, normal actively racing or retired racing Greyhounds can have an HCT as high as 70%.”)

• چرا پلیسیتمی اشتباه است؟ واژه پلیسیتمی (Polycythemia) به معنای افزایش همه ردههای سلولی (گلبولهای قرمز، سفید و پلاکتها) است درحالی که در این بیماری فقط گلبول قرمز افزایش مییابد؛ بنابراین استفاده از واژه اریتروسیتوز دقیقتر است. افزایش بیش از حد گلبولهای قرمز باعث افزایش ویسکوزیته (Hyperviscosity) خون و بروز علائم ثانویه میشود.

پاسخ به سوال ۲: طبقهبندی کلی (Relative در مقابل Absolute)

پرسش: انواع اصلی اریتروسیتوز از نظر پاتوژنز چیست؟

پاسخ: بر اساس پاتوژنز، به دو دسته کلی تقسیم میشود (به Box 84.1 در کتاب مراجعه کنید):

۱. اریتروسیتوز نسبی (Relative Erythrocytosis) یا شبهاریتروسیتوز (Pseudoerythrocytosis): - مکانیسم: ناشی از هموکانسانتراسیون (Hemoconcentration) به دلیل کمآبی (Dehydration) است. در این حالت، توده گلبولهای قرمز (RBC mass) طبیعی است، اما پلاسما کم شده و PCV بالا میرود. - یافته پاراکلینیکی: معمولاً پروتئین تام پلاسما (TPP) یا سرم نیز بالا میرود. - استثنای بسیار مهم (HGE): در سگهای مبتلا به گاستروانتریت هموراژیک (Hemorrhagic Gastroenteritis - HGE)، با وجود کمآبی شدید، پروتئین تام معمولاً طبیعی میماند (علت آن نامشخص است) ولی اریتروسیتوز نسبی دیده میشود که با مایدرمانی برطرف میشود. (ارجاع به متن اصلی: “Dogs with hemorrhagic gastroenteritis (HGE) frequently have relative erythrocytosis associated with normal serum or plasma protein concentration; the reason for the lack of increase in the protein concentration is unknown…”)

۲. اریتروسیتوز مطلق (Absolute or True Erythrocytosis): - مکانیسم: توده گلبولهای قرمز واقعاً افزایش یافته است. این نوع خود به دو زیرشاخه تقسیم میشود: - اولیه (Primary): معروف به پلیسیتمی ورا (Polycythemia Rubra Vera - PRV). - ثانویه (Secondary): ناشی از افزایش اریتروپویتین (Epo).

پاسخ به سوال ۳: اریتروسیتوز اولیه (PRV) در مقابل ثانویه (Secondary)

پرسش: اریتروسیتوز اولیه و ثانویه چه تفاوتهایی در پاتوژنز و علل دارند؟

پاسخ: تفاوت کلیدی در میزان اریتروپویتین (Erythropoietin - Epo) و وابستگی به آن است:

• اریتروسیتوز اولیه (PRV):
• یک بیماری میلوپرولیفراتیو (Myeloproliferative) است که در آن سلولهای بنیادی اریتروئید در مغز استخوان بهصورت خودمختار (Autonomous) و مستقل از Epo تکثیر مییابند.
• در نتیجه، سطح سرمی Epo در این حیوانات پایین یا غیرقابل تشخیص است.
• نکته ژنتیکی (مهم): جهش در ژن JAK2 که در انسانها شایع است، اخیراً در یک سگ مبتلا به PRV نیز شناسایی شده است. (ارجاع به متن اصلی: “Recently, JAK2 mutations were identified in a dog with PRV (Beurlet et al., 2011); this mutation is common in humans with PRV.”)

• نکته اپیدمیولوژیک: در کلینیک نویسنده کتاب، PRV در گربهها شایعتر است، درحالی که اریتروسیتوز ثانویه در سگها شایعتر است (اگرچه هر دو نادرند).

• اریتروسیتوز ثانویه (Secondary):

• ناشی از افزایش تولید Epo است که میتواند به دو شکل باشد:

الف) ارتوتوپیک (Orthotopic) یا فیزیولوژیک (Appropriate): تولید Epo توسط کلیهها در پاسخ به هیپوکسی بافتی (Tissue Hypoxia). علل آن شامل: بیماری مزمن ریوی، شانتهای چپ-به-راست قلبی-عروقی (Right-to-left cardiovascular shunts)، زندگی در ارتفاع بالا، و کربوکسی هموگلوبینمی (Carboxyhemoglobinemia).

ب) هتروتوپیک (Heterotopic) یا نابهجا (Inappropriate): تولید Epo در خارج از کلیه (توسط تومورها) یا تولید نابهجای Epo توسط کلیه. تومورهای همراه با اریتروسیتوز شامل: تودههای کلیوی، سارکومهای دوکی (Spindle cell sarcomas) مانند فیبروسارکومای بینی، شوانوما (Schwannoma) و تومورهای استرومایی دستگاه گوارش (GIST) هستند. - آمار مهم برای آزمون: در یک مطالعه، ۵۱٪ (۱۵ مورد از ۲۹) از سگهای مبتلا به لنفوم کلیوی دچار اریتروسیتوز ثانویه بودهاند. (ارجاع به متن اصلی: “In a recent retrospective study we conducted, 15/29 (51%) of dogs with renal lymphoma had erythrocytosis.”) - نکته تکمیلی: محرکهای هورمونی مانند هیپرآدرنوکورتیسیسم (Cushing) در سگها و هیپرتیروئیدیسم (Hyperthyroidism) در گربهها نیز میتوانند بدون وجود هیپوکسی، باعث اریتروسیتوز ثانویه شوند (Inappropriate normal tissue oxygenation).

پاسخ به سوال ۴: علائم بالینی و یافتههای آزمایشگاهی

پرسش: علائم بالینی و تغییرات پاراکلینیکی اختصاصی این بیماری چیست؟

پاسخ: علائم عمدتاً به دلیل ویسکوزیته بالای خون و اختلال عملکرد سیستم عصبی مرکزی بروز میکنند:

• علائم عصبی (CNS): معمولاً بهصورت حاد بروز میکنند؛ تشنج (Seizure)، تغییرات رفتاری، حرکتی یا حسی. در گربهها، علائم میلوپاتی عرضی (Transverse myelopathy) شایع است.
• علامت اختصاصی در سگها: عطسه حملهای (Paroxysmal sneezing) که احتمالاً به دلیل افزایش ویسکوزیته در مخاط بینی است.
• یافتههای فیزیکال: مخاطات قرمز آجری (Plethora)، اریتم، پلی اوری و پلی دیپسی (PU/PD)، اسپلنومگالی، توده کلیوی یا نئوپلازی در سایر نقاط.
• یافتههای آزمایشگاهی (Hematology):
• PCV معمولاً به ۷۰ تا ۸۰ درصد میرسد.
• رتیکولوسیتوز (به دلیل تحریک شدید مغز استخوان).
• ترومبوسیتوز (Thrombocytosis): ممکن است در PRV دیده شود.
• میکروسیتوز (Microcytosis): به دلیل کمبود نسبی آهن (Relative iron deficiency) بسیار شایع است؛ زیرا اریترون (Erythron) بهشدت فعال است و آهن مصرفی نمیتواند به سرعت تأمین شود.

پاسخ به سوال ۵: الگوریتم تشخیصی گامبهگام

پرسش: برای تشخیص افتراقی انواع اریتروسیتوز، چه رویکرد گامبهگامی باید طی کرد؟

پاسخ: برای تشخیص، باید شکل ۸۴٫۱ (FIG 84.1) را در کتاب به دقت نگاه کنید. الگوریتم پیشنهادی به این صورت است:

• گام اول: رد اریتروسیتوز نسبی (کمآبی): بررسی سطح پروتئین تام پلاسما (TPP). اگر TPP بالا باشد، به مایدرمانی پاسخ میدهد. (توجه: استثنای HGE را به خاطر داشته باشید).
• گام دوم: بررسی وضعیت قلبی-ریوی:
• انجام اکوکاردیوگرافی، رادیوگرافی قفسه سینه و آنالیز گازهای خون شریانی (Blood gas analysis) برای رد هیپوکسمی.
• نکته فنی بسیار کاربردی: در برخی حیوانات، ویسکوزیته خون آنقدر بالاست که دستگاه آنالایزر گازهای خون (که وابسته به جریان است) جواب نمیدهد. در این حالت ابتدا فلبوتومی درمانی انجام دهید و سپس نمونه را مجدد ارسال کنید (توجه: فشار اکسیژن یا PO₂ بعد از فلبوتومی تغییر نمیکند، فقط ویسکوزیته کم میشود تا دستگاه بتواند نمونه را بمکد).
• گام سوم: بررسی کلیهها و تومورها: اگر PO₂ نرمال بود، برای جستجوی توده یا ضایعات نفوذی در کلیهها، سونوگرافی یا سی تی اسکن (CT) انجام دهید.
• گام چهارم: جستجوی نئوپلاسم خارج کلیوی: اگر ضایعهای در کلیه نبود، به دنبال تومور در سایر نقاط بدن بگردید.
• نکته تشخیصی: اندازهگیری سطح سرمی Epo در سگ و گربه در دسترس نیست. همچنین نمونهگیری از مغز استخوان (Bone marrow evaluation) معمولاً کمککننده نیست و تنها کاهش نسبت Myeloid-to-Erythroid (به دلیل هایپرپلازی اریتروئید) دیده میشود.

پاسخ به سوال ۶: درمان فوری و اورژانسی (فلبوتومی)

پرسش: انجام فلبوتومی (Phlebotomy) برای کاهش ویسکوزیته چگونه است و چه نکات ایمنی دارد؟

پاسخ: هدف اولیه کاهش تعداد گلبولهای قرمز در گردش است. روش استاندارد به این صورت است:

• حجم خونگیری استاندارد: ۲۰ میلیلیتر به ازای هر کیلوگرم وزن (mL/kg) از یک ورید مرکزی (ترجیحاً ورید ژوگولار) جمعآوری میشود.
• روش در گربهها: از ست اینفیوژن ۱۹ گِیج (19-gauge butterfly catheter) همراه با سرنگ ۶۰ میلیلیتری حاوی ۵۰۰ تا ۶۰۰ واحد هپارین رقیق شده در ۳ تا ۵ سیسی نرمال سالین استفاده میشود. خونگیری معمولاً تحت بیهوشی استنشاقی (مثلاً سووفلوران) انجام میشود.
• نکته بسیار مهم در شانتهای راست-به-چپ (Right-to-left shunts): در این حیوانات، افزایش توده گلبول قرمز یک مکانیسم جبرانی برای افزایش اکسیژنرسانی به بافتهاست. بنابراین خونگیری باید آهسته و به مقدار ۵ میلیلیتر بر کیلوگرم (نه ۲۰) و بهتدریج انجام شود تا افت ناگهانی اکسیژنرسانی رخ ندهد.
• جایگزینی حجم (Volume replacement): برای جلوگیری از افت فشار خون ناگهانی، همزمان با خارج کردن خون، همان حجم خون خارج شده، مایعات ایزوتونیک (سالین نرمال) را از طریق کاتتر ورید محیطی به حیوان برسانید. البته افت فشار خون حین خونگیری بسیار نادر است.
• چالش عملی: به دلیل ویسکوزیته بالا، گرفتن خون از کاتترهای کوچک (مثلاً ۱۹ گیج) ممکن است بسیار دشوار باشد.
• راهکار جالب (اما نادر): در یک مطالعه، از زالو (Leech) برای درمان اولیه یک گربه مبتلا به PRV استفاده شده است!

پاسخ به سوال ۷: درمان اختصاصی (هیدروکسی اوره)

پرسش: درمان قطعی برای اریتروسیتوز اولیه (PRV) چیست و چگونه دوز دارو را تنظیم کنیم؟

پاسخ: در صورت تشخیص PRV، داروی خط اول هیدروکسی اوره (Hydroxyurea) است:

• دوز شروع: ۳۰ میلیگرم بر کیلوگرم، خوراکی، هر ۲۴ ساعت یکبار (PO q24h).
• مدت درمان: به مدت ۷ تا ۱۰ روز ادامه دهید، سپس با توجه به پاسخ بیمار، دوز را بهتدریج کاهش دهید یا فاصله تجویز را افزایش دهید (Dose tapering).
• کاربرد در ثانویه: این پروتکل در سگهای مبتلا به شانت و اریتروسیتوز ثانویه نیز با موفقیت استفاده شده است.
• پایش درمان (Monitoring): هیدروکسی اوره پتانسیل سرکوب مغز استخوان (Myelosuppression) را دارد. بنابراین هر ۴ تا ۸ هفته یک شمارش کامل خون (CBC) انجام دهید و دوز را بر اساس شمارش نوتروفیلها (Neutrophil count) تنظیم کنید (به فصل ۷۵ مراجعه کنید).
• نکته: در کنار درمان دارویی، در صورت نیاز بالینی، فلبوتومی نیز تکرار میشود.

پاسخ به سوال ۸: پیشآگهی (Prognosis)

پرسش: چشمانداز درمان در انواع مختلف اریتروسیتوز چگونه است؟

پاسخ: - پیشآگهی PRV: بسیار عالی است. اکثر سگها و گربهها با درمان هیدروکسی اوره (با یا بدون فلبوتومی)، طول عمر بسیار طولانی (بیش از ۲ سال) دارند. - پیشآگهی ثانویه (Secondary): کاملاً به طبیعت و قابل درمان بودن بیماری زمینهای بستگی دارد (مثلاً اگر تومور کلیوی قابل جراحی باشد، با برداشت آن، اریتروسیتوز برطرف میشود).

جمعبندی نهایی برای آزمون: همیشه ابتدا نسبی بودن را با بررسی پروتئین و پاسخ به مایدرمانی رد کنید. سپس با گازهای خون، هیپوکسی را رد کرده و به سراغ سونوگرافی کلیه بروید. در PRV، Epo پایین است و درمان با هیدروکسی اوره انجام میشود، اما در انواع ثانویه، درمان بر اساس علت زمینهای است. حتماً شکل ۸۴٫۱ را برای بهخاطرسپاری الگوریتم تشخیصی مرور کنید.

بازگشت به فهرست دانشنامه