پاسخ:
فرض کنید تعداد کل گلبولهای سفید (White Blood Cells - WBC) برابر ۳۰۰۰ باشد. اگر ۹۰٪ آن لنفوسیت و ۱۰٪ آن نوتروفیل باشد، ممکن است فرد مبتدی فکر کند لنفوسیتوز (افزایش لنفوسیت) داریم. اما اگر این درصدها را به تعداد مطلق (Absolute Count) تبدیل کنیم، متوجه میشویم که تعداد نوتروفیلها فقط ۳۰۰ سلول در میکرولیتر است که یعنی نوتروپنی شدید (Severe Neutropenia)، در حالی که تعداد لنفوسیتها نرمال است. پس همیشه باید تعداد مطلق (تعداد سلول در میکرولیتر) را بررسی کنید، نه درصدها را.
استناد به متن اصلی (Page 1):
“For example, a total WBC count of 3000 cells/μL… and a differential WBC count of 90% lymphocytes and 10% neutrophils… Based on the absolute numbers, the dog has severe neutropenia (300 cells/μL) with a normal lymphocyte count (i.e., 2700 cells/μL).”
پاسخ:
در برخی نژادها مانند ژرمن شپرد بلژیکی (Belgian Tervuren) و تازی (Greyhound)، تعداد WBC و نوتروفیل به طور طبیعی از رنج مرجع (Reference Interval - RI) سایر نژادها پایینتر است. اگر دامپزشک این موضوع را نداند، به اشتباه تشخیص نوتروپنی داده و درمان شیمیدرمانی (Chemotherapy) را به تعویق میاندازد که این کار به ضرر بیمار تمام میشود. همچنین در گربههای سالم، تعداد نوتروفیل ممکن است بین ۱۸۰۰ تا ۲۳۰۰ در میکرولیتر باشد که کاملاً طبیعی است.
استناد به متن اصلی (Page 1):
“In some breeds of dogs (e.g., Belgian Tervuren, Greyhound), the WBC and neutrophil counts are frequently below the RI for the species… treatment delays based on a low WBC or neutrophil count (normal for the breed) have a detrimental effect on the patient’s well being.”
پاسخ:
نوتروپنی (کاهش مطلق نوتروفیلهای در گردش) از سه مکانیسم اصلی ناشی میشود (مطابق Box 85.1):
کاهش یا اختلال در تولید (Decreased/Ineffective Production):
- بیماریهای مغز استخوان مانند نئوپلازی (Myelophthisis)، ویروس پاروو (Parvovirus)، عفونتهای ارلیشیوز (Ehrlichiosis) و آناپلاسموز (Anaplasmosis).
- داروها: داروهای ضد سرطان، کلرامفنیکل (Chloramphenicol)، سولفاتری متوپریم (Sulfa-trimethoprim) و استروژن (در سگها).
- سندرم نوتروفیل به دام افتاده (Trapped Neutrophil Syndrome) در نژاد Border Collie که ناشی از جهش در ژن VPS13B است.
تجمع در پول مارژینال (Sequestration in Marginating Pool):
- در شوک اندوتوکسیک (Endotoxic Shock) یا شوک آنافیلاکتیک، نوتروفیلها به دیواره عروق میچسبند و در شمارش CBC دیده نمیشوند.
مصرف یا تخریب محیطی (Consumption/Destruction):
- عفونتهای شدید باکتریایی (مثل پریتونیت، پنومونی آسپیراسیونی، پیومترا).
- نوتروپنی ناشی از پاسخ ایمنی (Immune-mediated) که به استروئید پاسخ میدهد.
نکته آماری مهم (Page 3): طبق مطالعه Brown and Rogers (2001)، تقریباً ۵۲٪ موارد نوتروپنی ناشی از بیماریهای عفونی، ۱۱٪ ناشی از سپسیس یا اندوتوکسمی، و ۱۱٪ ناشی از داروها بوده است. در ۲۱٪ موارد علت نامشخص باقی مانده است.
“Infectious diseases… accounting for almost 52% of the cases of neutropenia… the cause was unclear in 21%.”
پاسخ:
- تغییرات توکسیک (Toxic Changes): شامل وakuolاسیون سیتوپلاسمی، گرانولهای بازوفیل، و اجسام دوهله (Dohle Bodies) است (تصویر Fig 85.1 را ببینید). این تغییرات نشان میدهد که نوتروفیلها در مغز استخوان در حال “باختن نبرد” علیه عامل مهاجم هستند و معمولاً با عفونتهای شدید همراهند.
- لِفت شیفت (Left Shift): به افزایش تعداد نوتروفیلهای نابالغ (باند - Band) در خون گفته میشود.
- لِفت شیفت بازسازنده (Regenerative): تعداد نوتروفیلهای نابالغ از بالغ کمتر است.
- لِفت شیفت دژنراتیو (Degenerative): تعداد نابالغها از بالغها بیشتر است که نشانه بیماری بسیار تهاجمی (مثل پیوتوراکس، پریتونیت سپتیک) و پیشآگهی بدتر است. در این حالت، مرگ و میر و طول مدت بستری به طور معنیداری افزایش مییابد.
استناد به متن اصلی (Page 4-5):
“The presence of toxic changes in the neutrophils or a left shift tend to suggest infection… mortality rate was significantly higher in the dogs with toxic neutrophils (24.2 versus 11.7%).” ارجاع به تصویر: برای تشخیص Left Shift و Toxicosis، حتماً به گرافیکهای دستگاه ProCyte Dx (Fig 85.3) نگاه کنید که در آن جمعیت نوتروفیلها و لنفوسیتها به صورت خط مستقیم درمیآیند و نشاندهنده اختلال هستند.
پاسخ:
بیمار نوتروپنیک + تبدار یک اورژانس پزشکی محسوب میشود. پروتکل درمانی گامبهگام (بر اساس متن) به این صورت است:
درمان آنتیبیوتیک وریدی تهاجمی (مطابق Page 5):
- ترکیب آمپیسیلین (Ampicillin) به میزان ۲۰ میلیگرم بر کیلوگرم وریدی هر ۸ ساعت، به همراه انروفلوکساسین (Enrofloxacin) به میزان ۵-۱۰ میلیگرم بر کیلوگرم وریدی هر ۲۴ ساعت. (در سگهای بدون تب میتوان از خوراکی TMS یا انروفلوکساسین استفاده کرد).
بررسی و کنترل منبع عفونت (Septic Focus):
- رادیوگرافی قفسه سینه و شکم، سونوگرافی، نمونهگیری از مایعات برای کشت.
در صورت عدم پاسخ به استروئیدها: اگر بیمار بدون علامت (Asymptomatic) باشد و عفونتها رد شوند، میتوان درمان تستی با کورتیکواستروئید (مثلاً پردنیزون ۲-۴ میلیگرم بر کیلوگرم در سگها) را برای نوتروپنی پاسخدهنده به استروئید (Steroid-Responsive) شروع کرد که پاسخ آن معمولاً طی ۲۴ تا ۹۶ ساعت دیده میشود (تصویر Fig 85.4).
محرکهای تولید نوتروفیل:
- فاکتور محرک کلنی گرانولوسیتی (G-CSF) پاسخ چشمگیری میدهد ولی به دلیل تولید آنتیبادی، اثر آن کوتاهمدت است.
- کربنات لیتیم (Lithium Carbonate) نیز در سگها موثر است ولی در گربهها کارایی ندارد و سمی است.
پاسخ:
ائوزینوفیلی (افزایش ائوزینوفیل) در حیوانات کوچک بسیار شایع است. بر اساس Box 85.3، علل به ترتیب شیوع عبارتند از:
سندرم هیپرائوزینوفیلیک (Hypereosinophilic Syndrome):
این سندرم که در گربهها و نژاد Rottweiler دیده میشود، با شمارش بسیار بالای ائوزینوفیل (بیشتر از ۱۵۰۰۰) و نفوذ به بافتها (به خصوص دستگاه گوارش) مشخص میشود. متأسفانه درمان با دوزهای بالای کورتیکواستروئید یا داروهای شیمیدرمانی (مانند ۶-تیوگوانین) معمولاً بینتیجه است و اکثر بیماران طی چند هفته تلف میشوند.
“Treatment… has been unrewarding, and most affected patients die within weeks of diagnosis.”
پاسخ:
افزایش لنفوسیت (Lymphocytosis) بر اساس Box 85.7 به سه دسته تقسیم میشود:
نکته کلیدی تشخیصی (Page 9): برای افتراق ارلیشیوز از CLL، از سرولوژی (Serology) یا PCR برای ارلیشیا، ایمونوفنوتایپینگ (Immunophenotyping) و آسپیراسیون مغز استخوان (Bone Marrow Aspiration) استفاده میشود. در ارلیشیوز، مغز استخوان معمولاً هیپوپلازی همراه با پلاسماستوز (Plasmacytosis) نشان میدهد، در حالی که در CLL هیپوپلازی همراه با افزایش لنفوسیتها دیده میشود.
“Bone marrow cytologic findings in dogs with chronic ehrlichiosis usually consist of generalized hematopoietic hypoplasia and plasmacytosis, whereas hypoplasia with increased numbers of lymphocytes is more common in dogs with CLL.” نکته ویژه (بیماری آدیسون - Hypoadrenocorticism): در سگهای مبتلا به آدیسون، به دلیل فقدان کورتیزول، لنفوپنی (کاهش لنفوسیت) مشاهده نمیشود و ممکن است لنفوسیتوز نسبی دیده شود! (عدم وجود استرس لکوگرام نشانه آدیسون است).
پاسخ:
- مونوسیتوز (Monocytosis): به افزایش مطلق مونوسیتها گفته میشود. بر اساس Box 85.5، این وضعیت هم در بیماریهای حاد (مثل سپسیس) و هم در بیماریهای مزمن (مثل پیومترا، نئوپلازی، یا بیماریهای ایمنی-میانجی) دیده میشود.
- بازوفیلی (Basophilia): معمولاً همراه با ائوزینوفیلی رخ میدهد و در شرایطی که تولید IgE افزایش مییابد (مثل آلرژیها یا انگلها) و همچنین در برخی التهابات غیراختصاصی دیده میشود (Box 85.4).