بخش ۸۸: لنفادنوپاتی و اسپلنومگالی

1. غدد لنفاوی و طحال از نظر بافت‌شناسی چگونه تقسیم‌بندی می‌شوند و کدام نواحی مسئول پاسخ‌های B و T هستند؟
2. تفاوت عملکردی اصلی بین غدد لنفاوی و طحال در رویارویی با آنتی‌ژن چیست؟
3. بزرگ‌شدن غدد لنفاوی (لنفادنوپاتی) بر اساس توزیع و پاتوژنز چگونه طبقه‌بندی می‌شود؟
4. در معاینه فیزیکی، کدام غدد لنفاوی طبیعی و قابل لمس هستند و کیفیت لمس (سفتی، درد، دما) چه کمکی به تشخیص می‌کند؟
5. بزرگ‌طحالی (اسپلنومگالی) به چند دسته پاتوژنتیک تقسیم می‌شود و قاعده دو-سوم (Rule of Two-Thirds) در توده‌های طحال سگ چیست؟
6. در برخورد با بیمار مبتلا به لنفادنوپاتی یا اسپلنومگالی، چه آزمایشات پاراکلینیکی (خون، بیوشیمی، تصویربرداری) درخواست می‌دهیم؟
7. بهترین روش نمونه‌برداری (FNA یا بیوپسی) کدام است و نتایج سیتولوژی نرمال، واکنشی و نئوپلاستیک چگونه است؟
8. اصول درمان و مدیریت این بیماران چیست و عوارض اسپلنکتومی کدامند؟

پاسخ به سوالات:

سوال ۱: غدد لنفاوی از نظر آناتومی میکروسکوپی به چه بخش‌هایی تقسیم می‌شوند و هر بخش چه عملکردی دارد؟

پاسخ: غدد لنفاوی اندام‌های لوبیایی شکل (Reniform) هستند که وظیفه تصفیه لنف و پاسخ ایمنی را بر عهده دارند (متن اصلی: “Lymph nodes are reniform, encapsulated, well-developed structures responsible for filtering lymph and participating in immunologic reactions.”). برای درک پاتوژنز بزرگ‌شدن آن‌ها، باید بخش‌های مختلف را بشناسید (به تصویر 88.1 مراجعه کنید که آناتومی غدد در گوشتخواران را نشان می‌دهد):

• کپسول (Capsule): لایه بیرونی که از تمام ساختارهای داخلی حمایت می‌کند.
• فضاهای زیرکپسولی (Subcapsular Sinuses): حاوی سلول‌های سیستم تکه‌مونوسیت-ماکروفاژ (MP یا Mononuclear-Phagocytic) هستند که ذرات را فیلتر کرده و آنتی‌ژن را به سلول‌های لنفوئیدی ارائه می‌دهند (سلول‌های ارائه‌دهنده آنتی‌ژن یا APC).
• قشر (Cortex): شامل مناطق سلول B است که در مراکز زایا (Germinal Centers) قرار دارند. فولیکول‌های اولیه (Primary Follicles) پس از تحریک به فولیکول‌های ثانویه (Secondary Follicles) تبدیل می‌شوند (هایپرپلازی B-cell).
• پاراکورتکس (Paracortex): عمدتاً از سلول‌های T تشکیل شده و مسئول ایمنی سلولی (Cell-Mediated Immunity) است.
• مدولا (Medulla): شامل طناب‌های مدولاری (Medullary Cords) حاوی سلول‌های B بالغ و پلاسماسل‌ها است. سینوس‌های مدولاری (Medullary Sinuses) مانند یک الک اندوتلیالی عمل کرده و لنف خروجی را غربال می‌کنند.

نکته تخصصی برای آزمون: در بزرگ‌شدن واکنشی به عفونت باکتریایی، عمدتاً هایپرپلازی سلول B (افزایش فولیکول‌های ثانویه) داریم. این تقسیم‌بندی عملکردی-بافت‌شناختی در تفسیر نمونه‌های سیتولوژی و هیستوپاتولوژی بسیار حیاتی است.

سوال ۲: تفاوت اصلی بین پاسخ ایمنی غدد لنفاوی و طحال چیست؟

پاسخ: تفاوت در محل ورود آنتی‌ژن است. طحال عمدتاً به آنتی‌ژن‌های خونی (Bloodborne Antigens) پاسخ می‌دهد (اغلب ارگانیسم‌های غیراوپسونیزه)؛ در حالی که غدد لنفاوی به آنتی‌ژن‌هایی که از طریق مجاری لنفاوی آوران (Afferent Lymphatics) می‌رسند پاسخ می‌دهند (پاسخ بافتی موضعی). (متن اصلی: ”…the spleen responds primarily to bloodborne antigens (mainly nonopsonized organisms), whereas the lymph nodes respond to antigens arriving through the afferent lymphatics (i.e., local tissue response).”)

عملکرد طحال فراتر از ایمنی است و شامل خون‌سازی خارج‌مغزی (Extramedullary Hematopoiesis - EMH)، فیلتراسیون، بازسازی گلبول‌های قرمز (RBC Remodeling)، برداشت اجسام درون‌سلولی (مانند اجسام هوول-جالی)، ذخیره پلاکت و RBC، و متابولیسم آهن می‌باشد. در سگ‌ها، طحال رتیکولوسیت‌ها را ذخیره کرده و در پاسخ به کاتکول‌آمین‌ها آزاد می‌کند. طحال گربه از نوع Non-sinusal است و در برداشت اجسام درون‌سلولی نسبت به سگ کارایی کمتری دارد.

سوال ۳: لنفادنوپاتی از نظر اتیولوژی و پاتوژنز به چند دسته تقسیم می‌شود؟

پاسخ: لنفادنوپاتی یعنی بزرگ‌شدن غدد لنفاوی. بر اساس توزیع به سه نوع تقسیم می‌شود: - تک‌گیر (Solitary): بزرگ‌شدن یک غده. - منطقه‌ای (Regional): بزرگ‌شدن یک زنجیره از غدد که یک ناحیه خاص را تخلیه می‌کنند. - عمومی (Generalized): بزرگ‌شدن چندمرکزی در بیش از یک ناحیه آناتومیک.

بر اساس پاتوژنز (علت زمینه‌ای) به دسته‌های زیر تقسیم می‌شود (متن اصلی: “Lymph nodes enlarge as a consequence of the proliferation of normal cells that normally reside in the node, or infiltration with normal or abnormal cells.”):

1. لنفادنوپاتی واکنشی (Reactive Lymphadenopathy) یا هایپرپلازی: تکثیر پلی‌کلونال (Polyclonal) سلول‌های طبیعی در پاسخ به محرک‌های آنتی‌ژنی (واکسیناسیون، عفونت). در نمونه سیتولوژی، جمعیت سلولی هتروژن (متنوع) شامل لنفوسیت‌های کوچک، متوسط و بزرگ و پلاسماسل‌ها دیده می‌شود.
2. لنفادنیت (Lymphadenitis): وقتی که نوتروفیل‌ها یا ماکروفاژها در ارتشاح سلولی غالب باشند. بر اساس سلول غالب به انواع چرکی (Suppurative)، گرانولوماتوز (Granulomatous)، پیوگرانولوماتوز (Pyogranulomatous) و ائوزینوفیلیک (Eosinophilic) تقسیم می‌شود. آبسه غدد لنفاوی (Lymph Node Abscess) نوعی التهاب چرکی با تخریب مایع‌شوندگی (لیکفاکسیون) است.
3. لنفادنوپاتی نفوذی (Infiltrative): معمولاً به دلیل جابجایی بافت طبیعی توسط سلول‌های نئوپلاستیک (هماتوپوییتیک مانند لنفوم یا متاستاتیک مانند کارسینوم) و به ندرت به دلیل خون‌سازی خارج‌مغزی (EMH) رخ می‌دهد.

نکته جدول 88.1: در سگ‌ها و گربه‌ها، عوامل باکتریایی (مانند Brucella, Streptococcus)، ریکتزیایی (ارلیشیوز، RMSF) و قارچی (بلاستومایکوز، هیستوپلاسموز) از علل شایع لنفادنیت هستند.

سوال ۴: در معاینه فیزیکی، کدام غدد لنفاوی قابل لمس هستند و ویژگی‌های لمس چه کمکی به تشخیص می‌کند؟

پاسخ: در سگ و گربه طبیعی، غدد لنفاوی زیر قابل لمس هستند (به تصویر 88.2 توجه کنید): زیرآرواره‌ای (Mandibular)، پیش‌کتفی (Prescapular یا Superficial Cervical)، زیربغلی (Axillary - تقریباً در نیمی از حیوانات)، کشاله‌رانی سطحی (Superficial Inguinal) و پشت‌زانویی (Popliteal). غددی مانند حلقی (Retropharyngeal) و ایلیاک (Iliac/Sublumbar) فقط زمانی قابل لمس هستند که خیلی بزرگ شده باشند.

کیفیت لمس (Palpation) بسیار مهم است:

• در بیشتر موارد (واکنشی، لنفوم، عفونت‌های قارچی مزمن): غدد سفت (Firm)، نامنظم (Irregular) و بدون درد هستند و دمای طبیعی دارند (لنفادنوپاتی سرد).
• در لنفادنیت حاد یا آبسه: غدد نرم‌تر، گرم‌تر و دردناک‌تر بوده و ممکن است به بافت‌های اطراف بچسبند (Fixed Lymphadenopathy) که در بیماری‌هایی مثل سل (مایکوباکتریوز) و لنفوم با تهاجم خارج‌کپسولی دیده می‌شود.
• بزرگی عظیم (Massive - ۵ تا ۱۰ برابر طبیعی): تقریباً مختص لنفوم، هیستوسیتوز بدخیم (تصویر 88.3)، یا آبسه غدد لنفاوی (هیستوپلاسموز در ناف ریه) است. در گربه‌ها، سندرم هایپرپلازی اختصاصی غدد لنفاوی (Distinctive Peripheral Lymph Node Hyperplasia) در جوانان مبتلا به FeLV باعث بزرگ‌شدن عظیم می‌شود (تصویر 88.4).
• نکته بسیار مهم: غدد لنفاوی با اندازه طبیعی ممکن است متاستاز داشته باشند (مثلاً در ماست‌سل‌تومای سگ، غده طبیعی ممکن است پر از سلول‌های ماست‌سل متاستاتیک باشد).

سوال ۵: بزرگ‌طحالی (اسپلنومگالی) بر اساس پاتوژنز به چه دسته‌هایی تقسیم می‌شود و قاعده دو-سوم در توده‌های طحال چیست؟

پاسخ: اسپلنومگالی می‌تواند موضعی (Focal) یا انتشاری (Diffuse) باشد. در سگ‌ها توده موضعی و در گربه‌ها بزرگ‌شدن انتشاری شایع‌تر است. بر اساس پاتوژنز به ۴ دسته اصلی تقسیم می‌شود (جدول 88.3):

1. هایپرپلاستیک (Hyperplastic): پاسخ به آنتی‌ژن‌های خونی یا تخریب RBC (همولیز) که به آن “هایپرتروفی کاری” (Work Hypertrophy) می‌گویند. در ارلیشیوز، لیشمانیوز، اندوکاردیت باکتریایی و کم‌خونی همولیتیک ایمنی شایع است.
2. التهابی (Inflammatory/Splenitis): مشابه غدد، به انواع چرکی، گرانولوماتوز و نکروزان دسته‌بندی می‌شود (مثلاً اسپلنیت نکروزان ناشی از باکتری‌های بی‌هوازی در پیچ‌خوردگی طحال).
3. نفوذی (Infiltrative): نئوپلاسم‌ها (لنفوم، لوسمی، ماستوسیتوز سیستمیک، هیستوسیتوز بدخیم، میلوم) یا غیرنئوپلاستیک (خون‌سازی خارج‌مغزی - EMH، و سندرم هیپرائوزینوفیلیک در گربه‌ها).
4. احتقانی (Congestive): ناشی از تجمع خون (مثل اثر آرام‌بخش‌ها و باربیتورات‌ها، نارسایی احتقانی قلب راست، پرفشاری ورید باب، و مهم‌تر از همه پیچ‌خوردگی طحال (Splenic Torsion) در نژادهای بزرگ و عمیق‌سینه مثل گریت دین و ژرمن شپرد).

قاعده دو-سوم (Rule of Two-Thirds) برای توده‌های طحال در سگ‌ها (متن اصلی: “Most oncologists use the rule of two thirds- two thirds of the splenic masses are tumors, two thirds of the tumors are malignant, and two thirds of the malignant tumors are hemangiosarcomas (HSAs).”): - دو-سوم توده‌ها، تومور هستند. - دو-سوم تومورها، بدخیم هستند. - دو-سوم تومورهای بدخیم، همانژیوسارکوم (HSA) هستند.

تذکر جدی برای آزمون: برخلاف باور قدیمی که گره‌های فیبروهیستیوسیتی (FHN) را یک طیف در نظر می‌گرفت، مطالعات جدید (Moore و همکاران، 2012) نشان داد که بسیاری از آن‌ها در واقع همانژیوسارکوم، لنفوم یا سارکوم استرومایی هستند. وجود توده در طحال و همزمانی با ندول‌های کبدی، دلیل بر یوتانازی نیست، زیرا ندول‌های کبدی اغلب هیپرپلازی یا EMH هستند (نه متاستاز!).

سوال ۶: در برخورد با حیوان مبتلا به لنفادنوپاتی یا اسپلنومگالی، چه آزمایشاتی درخواست می‌دهیم؟

پاسخ: رویکرد سیستماتیک به شرح زیر است:

• آزمایشات خونی (CBC و بیوشیمی و ادرار):
• در CBC به علائم هیپراسپلنیسم (کاهش سلول‌ها با مغز استخوان پرسلول) یا هیپواسپلنیسم (ترومبوسیتوز، وجود سلول‌های هوول-جالی، شیستوسیت‌ها و افزایش رتیکولوسیت‌ها) دقت کنید. هیپواسپلنیسم شایع‌تر است و مشابه حیوانات اسپلنکتومی شده است.
• ترومبوسیتوپنی در ارلیشیوز، سپسیس و لنفوم شایع است.
• پان‌سایتوپنی در ارلیشیوز مزمن و لوسمی‌ها دیده می‌شود.
• در بیوشیمی، دو مورد بسیار مهم است: هیپرکلسمی (پارانئوپلاستیک در ۱۰-۲۰٪ لنفوم‌های سگ) و هیپرگلوبولینمی (مونوکلونال در میلوم و گاهی لنفوم؛ پلی‌کلونال در عفونت‌های قارچی، FIP و ارلیشیوز).
• تصویربرداری:
• رادیوگرافی ساده و سیتی‌اسکن برای یافتن ضایعه اولیه استخوانی یا ریوی مفید است.
• سونوگرافی (Ultrasonography) روش انتخابی غیرتهاجمی برای بررسی طحال و غدد داخل شکمی است (تصاویر 88.5 و 88.6). به کمک داپلر رنگی می‌توان جریان خون را ارزیابی کرد (در پیچ‌خوردگی طحال، فقدان جریان خون مشاهده می‌شود - تصویر 88.6A).
• سرولوژی و PCR: برای عوامل عفونی مشکوک (ارلیشیا، بارتونلا، قارچ‌ها) حتماً درخواست دهید.

سوال ۷: نمونه‌برداری از غدد لنفاوی و طحال (FNA و بیوپسی) چگونه انجام می‌شود و تفاوت سیتولوژی نرمال، واکنشی و نئوپلاستیک چیست؟

پاسخ: نمونه‌برداری با سوزن ظریف (FNA) ستون فقرات تشخیص است. دقت تشخیصی در سگ‌ها ۸۰-۹۰٪ و در گربه‌ها ۷۰-۷۵٪ است.

• انتخاب غده برای FNA: از بزرگ‌ترین غده نمونه نگیرید (ممکن است نکروزه باشد). از غدد زیرآرواره‌ای در حیوانات مسن معمولاً نمونه نگیرید چون به دلیل التهاب لثه واکنشی هستند و نتیجه را مبهم می‌کنند. به جای آن، غدد پشت‌زانویی (Popliteal) بهترین گزینه برای بیوپسی اکسیزیونال در لنفادنوپاتی منتشر هستند.
• نمونه‌برداری طحال: در حالت خوابیده به پهلو یا پشت و با آرام‌بخشی ملایم انجام شود. از آرام‌بخش‌های فنوتیازین یا باربیتورات‌ها خودداری کنید چون باعث احتقان طحال و رقیق شدن نمونه با خون می‌شوند. اگر نمونه رقیق شد، از مکش (ساکشن) خودداری کرده و فقط از مویرگ‌گردی استفاده کنید.
• سیتولوژی (تصاویر 88.7 و 88.8):
• نرمال: ۸۰-۹۰٪ لنفوسیت‌های کوچک.
• واکنشی (Reactive): جمعیت هتروژن شامل لنفوسیت‌های کوچک، متوسط، بزرگ و پلاسماسل‌های فراوان (تصویر 88.7).
• لنفوم (Lymphoma): جمعیت مونومورفیک (یکنواخت) از سلول‌های گرد بزرگ با کروماتین ریز (Lacy Chromatin)، هسته‌های مشخص و واکوئل‌های سیتوپلاسمی (تصویر 88.8). (متن اصلی: “Primary lymphoid neoplasms (lymphomas) are characterized by a monomorphic population of lymphoid cells…”).

اگر FNA تشخیصی نبود، بیوپسی اکسیزیونال (Excisional Biopsy) کل غده انجام شود (بیوپسی Core به دلیل تخریب معماری غده توصیه نمی‌شود). برای طحال، بیوپسی Core با سوزن Tru-Cut زیر راهنمای سونوگرافی می‌تواند اطلاعات مکمل (به ویژه برای سارکوم‌ها) فراهم کند، هرچند مطالعه نشان داد توافق FNA و Core در ۵۱٪ موارد کامل و در ۴۰٪ موارد ناهمخوان بود.

سوال ۸: اصول مدیریت و درمان و عوارض اسپلنکتومی چیست؟

پاسخ: درمان اختصاصی برای خود لنفادنوپاتی یا اسپلنومگالی وجود ندارد و باید علت زمینه‌ای درمان شود.

• موارد اورژانسی اسپلنکتومی: پیچ‌خوردگی طحال (Splenic Torsion - تصویر 88.6B)، پارگی طحال، توده‌های علامت‌دار یا بدخیم مشکوک.
• موارد منع اسپلنکتومی: در بیماران با هیپوپلازی مغز استخوان که طحال تنها منبع خون‌سازی است، اسپلنکتومی مطلقاً ممنوع است (باعث مرگ می‌شود).
• درمان کمکی برای غدد فشرده‌کننده: اگر غده بزرگ مجرای تنفسی یا عروق را بسته است (مثلاً لنفادنوپاتی نای‌های)، می‌توان از پرتودرمانی، تزریق موضعی کورتیکواستروئید (پردنیزولون) یا آنتی‌بیوتیک (در صورت آبسه) استفاده کرد. دوز ضدالتهابی کورتیکواستروئید (0.5 mg/kg خوراکی روزانه) برای ضایعات قارچی مثل هیستوپلاسموز مفید است.

عارضه مهم و کشنده پس از اسپلنکتومی (Post-splenectomy Sepsis): متن اصلی: “Although rare, a syndrome of postsplenectomy sepsis has been documented in approximately 3% of dogs that undergo this surgical procedure in our clinic.” این سندرم بسیار حاد است (طی ساعات تا روز) و علی‌رغم درمان تهاجمی، معمولاً ظرف ۱۲ ساعت منجر به مرگ می‌شود. در سگ‌های تحت درمان سرکوب‌کننده ایمنی یا آنهایی که به دلیل نئوپلاسم اسپلنکتومی شده‌اند، شایع‌تر است. درمان آنتی‌بیوتیک باکتری‌کش پروفیلاکتیک پس از جراحی قویاً توصیه می‌شود.

جمع‌بندی نهایی برای آزمون: همیشه به یاد داشته باشید که لنفوم شایع‌ترین علت لنفادنوپاتی ژنرالیزه در سگ‌ها، و هایپرپلازی ایدیوپاتیک شایع‌ترین علت در گربه‌هاست. در طحال، همانژیوسارکوم شایع‌ترین تومور بدخیم است. در سیتولوژی، به دنبال جمعیت مونومورفیک برای بدخیمی و هتروژن برای واکنشی بگردید. در نهایت، از قاعده دو-سوم و عوارض کشنده سپسیس پس از اسپلنکتومی غافل نشوید.

بازگشت به فهرست دانشنامه