پریکاردیوم (Pericardium) یک کیسه دولایه است که قلب را احاطه کرده است. لایه چسبیده به قلب، پریکارد ویسروال (Visceral Pericardium) یا اپیکاردیوم (Epicardium) و لایه خارجی فیبروزی، پریکارد پاریتال (Parietal Pericardium) نام دارد. بین این دو لایه حدود ۰٫۲۵ میلیلیتر به ازای هر کیلوگرم وزن، مایع سروز (Serous fluid) به عنوان روانکننده وجود دارد.
وظایف اصلی: - لنگر انداختن قلب در جای خود. - ایجاد سد دفاعی در برابر عفونت از بافتهای مجاور. - کمک به تعادل بروندهی بطن راست و چپ. - محدود کردن اتساع ناگهانی قلب.
نقل قول مستقیم از متن:
“Despite these functions, there usually are no overt clinical consequences to its removal.”
(با وجود این وظایف، برداشتن آن معمولاً عوارض بالینی آشکاری ندارد.)
PPDH شایعترین ناهنجاری مادرزادی پریکارد در سگ و گربه است. در این عارضه، به دلیل نقص در رشد جنینی (سپتوم ترانسورسوم)، ارتباطی بین حفره صفاق (شکم) و کیسه پریکارد باقی میماند و احشای شکم (مثل کبد، معده یا روده) وارد کیسه پریکارد میشوند.
تجمع غیرطبیعی مایع در کیسه پریکارد، شایعترین اختلال پریکارد است. بر اساس نوع مایع به سه دسته تقسیم میشوند:
۱. افیوژن هموراژیک (خونریزیدهنده) - شایعترین در سگها: - مایع تیره یا قرمز پررنگ، با PCV (هماتوکریت) بیشتر از ۷٪، وزن مخصوص (Specific gravity) > ۱٫۰۱۵ و پروتئین > ۳ گرم در دسیلیتر. - علل اصلی: - همانژیوسارکوم (HSA) (شایعترین تومور، معمولاً در دهلیز راست یا گوشک راست). - افیوژن ایدیوپاتیک (بدون علت مشخص) (دومین علت شایع، بیشتر در نژادهای گلدن، لابرادور و سنت برنارد). - تومورهای قاعده قلب (شیمیودکتوما - Chemodectoma) و مزوتلیوما.
نقل قول مستقیم از متن:
“Hemangiosarcoma (HSA) is by far the most common neoplasm causing hemorrhagic pericardial effusion in dogs; it is rare in cats.”
(همانژیوسارکوم به مراتب شایعترین نئوپلازی ایجادکننده افیوژن هموراژیک در سگها است؛ در گربهها نادر است.)
۲. ترانسودات (Transudate) و ترانسودات تغییریافته (Modified Transudate): - مایعی شفاف یا کمی کدر با سلولهای کم، پروتئین و وزن مخصوص پایین. - علل: نارسایی احتقانی قلب (CHF)، هیپوآلبومینمی، PPDH و کیستهای پریکارد.
۳. اگزودات (Exudate): - مایعی کدر با سلولهای زیاد، پروتئین و وزن مخصوص بالا. - علل: نادر است. مهمترین علت در گربهها، پریتونیت عفونی گربهسانان (FIP) است. همچنین عفونتهای باکتریایی ناشی از مهاجرت گیاهان (Plant awn) یا پرهای خارپشت، و بیماریهای قارچی (کوکسیدیوئیدومایکوزیس).
تامپوناد قلبی (Cardiac Tamponade) زمانی رخ میدهد که فشار داخل کیسه پریکارد به حدی افزایش یابد که از فشار دیاستولیک طبیعی قلب بیشتر شود و به قلب فشار بیاورد. این فشار مانع از پر شدن بطنها (بهویژه بطن راست که دیواره نازکتری دارد) میشود و در نتیجه، بازگشت خون وریدی به قلب کاهش یافته و بروندهی قلب (Cardiac Output) افت میکند.
نقل قول مستقیم از متن:
“Cardiac tamponade develops when pericardial fluid accumulation raises intrapericardial pressure to or above the normal cardiac diastolic pressure.”
پالسوس پارادوکسوس (Pulsus Paradoxus): اصطلاحی است برای توصیف کاهش غیرعادی فشار خون سیستولیک در هنگام دم (Inspiration) که در تامپوناد رخ میدهد. به دلیل افزایش پر شدن بطن راست در دم، سپتوم بین بطنی به سمت چپ منحرف شده و باعث کاهش پر شدن بطن چپ و در نتیجه کاهش فشار خون سیستولیک میشود. این اختلاف فشار معمولاً بیشتر از ۱۰ میلیمتر جیوه است.
علائم عمدتاً ناشی از نارسایی احتقانی قلب راست (Right-sided CHF) و کاهش بروندهی قلب است:
الف) رادیوگرافی (شکل ۹.۴ را ببینید): - سایه قلب به شکل کروی یا گلبولیشکل (Globoid heart) دیده میشود. - بزرگ شدن ورید اجوف تحتانی (Caudal vena cava distention)، آسیت و افیوژن پلور نیز دیده میشود.
ب) اکوکاردیوگرافی (شکل ۹.۵ و ۹.۶ را ببینید): (حساسیت بالا حتی برای حجم کم مایع) - مایع به صورت فضای بدون اکو (Echo-free space) بین اپیکارد و پریکارد پاریتال دیده میشود. - در تامپوناد، فروپاشی دیواره دهلیز راست (RA collapse) و به دنبال آن فروپاشی بطن راست (RV collapse) در دیاستول دیده میشود که نشانه شدت تامپوناد است.
ج) الکتروکاردیوگرافی (ECG - شکل ۹.۷ را ببینید): - یافتهها اختصاصی نیستند، ولی موارد زیر مطرح هستند: - کمپلکس QRS با دامنه کوچک (Low voltage QRS) (کمتر از ۱ میلیولت در سگ). - الکتریکال آلترنانس (Electrical alternans): تغییر تناوبی در اندازه کمپلکس QRS با هر ضربان، که به دلیل حرکت رفت و برگشتی قلب در مایع رخ میدهد.
د) مایع پریکارد: - مایع هموراژیک لخته نمیشود (مگر اینکه خونریزی اخیر باشد). برای افتراق از خون داخل عروق، چند قطره از مایع را در لوله قرار دهید؛ اگر لخته نشد، مایع پریکارد است. - اندازهگیری تروپونین قلبی (cTnI): افزایش سطح آن در سرم، احتمال HSA قلبی را نسبت به سایر علل افزایش میدهد.
پریکاردیوسنتز (Pericardiocentesis) اولین اقدام درمانی در تامپوناد است. (توجه: استفاده از دیورتیکها و گشادکنندههای عروقی در این شرایط ممنوع است چون فشار خون را بیشتر کاهش میدهند!)
نکات کلیدی تکنیک: - حیوان را به پهلو یا استرنوم چپ (Left lateral or sternal recumbency) میخوابانیم. - معمولاً از سمت راست قفسه سینه وارد میشویم تا خطر آسیب به عروق کرونر (که عمدتاً در سمت چپ هستند) و ریه کمتر باشد. - محل ورود: بین فضاهای دندهای ۴ تا ۶، نزدیک به اتصال دنده به غضروف (Costochondral junction) و جایی که قویترین ضربان قلب (Precordial impulse) لمس میشود. - سوزن یا کاتتر را به سمت شانه چپ حیوان هدفگیری کرده و به آرامی جلو میبریم. هنگام عبور از پریکارد، احساس “افتادن یا از دست رفتن مقاومت” (Loss of resistance) میکنیم. - بعد از خارج کردن مایع، علائم بالینی بهبود مییابند.
تایید محل کاتتر: اگر خون تیره آسپیره شد، نگران نباشید. مایع پریکارد لخته نمیشود و PCV آن پایینتر از خون محیطی است.
نقل قول مستقیم از متن:
“Unless the fluid is caused by recent pericardial hemorrhage, it will not clot.”
(مگر اینکه خونریزی اخیر باشد، مایع لخته نمیشود.)
عوارض: آریتمیهای قلبی (شایعترین)، پارگی عروق کرونر، پنوموتوراکس و بهندرت مرگ.
الف) افیوژن ایدیوپاتیک (بدون علت مشخص): - ابتدا با پریکاردیوسنتزهای مکرر کنترل میشود. حدود نیمی از سگها با ۱ تا ۳ بار تپ بهبود مییابند. - در صورت عود، از پریکاردیوتومی (Pericardiotomy) یا پریکاردکتومی ساب توتال (Subtotal pericardiectomy) استفاده میشود تا مایع به داخل فضای پلور (با سطح جذب بالا) تخلیه شود. - پیشآگهی: خوب تا عالی، حتی اگر نیاز به چندین بار تپ داشته باشند.
ب) افیوژن نئوپلاستیک (HSA و کمودکتوما): - متأسفانه پیشآگهی HSA بسیار بد است (میانگین بقای ۲ تا ۳ هفته بدون شیمیدرمانی). شیمیدرمانی (مثل دوکسوروبیسین) ممکن است بقا را به ۴ تا ۸ ماه برساند. - تومورهای قاعده قلب (کمودکتوما - Chemodectoma): کند رشد هستند و با پریکاردکتومی، حیوان ممکن است سالها زنده بماند، حتی اگر تومور کاملاً برداشته نشود.
در این بیماری، پریکارد ضخیم، فیبروتیک و سفت میشود و مانند یک پوسته سخت، قلب را در بر میگیرد. این حالت باعث محدودیت شدید در پر شدن دیاستولیک بطنها میشود.
تفاوت کلیدی با تامپوناد در همودینامیک: - در تامپوناد، کاهش موج y (y descent) در فشار دهلیزی داریم (چون پرشدن دیاستولیک بلافاصله فشار را بالا میبرد). - در بیماری کنستریکتیو، موج y برجسته (Prominent y descent) دیده میشود (چون در اوایل دیاستول، فشار به سرعت افت میکند اما سپس با یک فلات مواجه میشود).
نقل قول مستقیم از متن:
“Pericardiectomy is necessary to improve ventricular filling.”
(پریکاردکتومی برای بهبود پر شدن بطن ضروری است.)
درمان: جراحی پریکاردکتومی. اگر لایه احشایی (اپیکارد) هم درگیر باشد، عمل سختتر میشود. پیشآگهی بدون جراحی کشنده است.
در سگها (شایعترینها): ۱. همانژیوسارکوم (HSA): شایعترین تومور اولیه قلبی. معمولاً در دهلیز راست (Right atrium) یا گوشک راست (Right auricle). با افیوژن هموراژیک تظاهر میدهد. نژادهای مستعد: گلدن، ژرمن شپرد. ۲. تومور قاعده قلب (کمودکتوما - Aortic body tumor): دومین تومور شایع. در نژادهای براکیسفالیک (باکسر، بولداگ) شایعتر است. کند رشد و موضعی مهاجم است. ۳. مزوتلیوما (Mesothelioma): نادر، اما ممکن است به صورت منتشر باشد و تشخیص آن با اکو سخت است.
در گربهها: - شایعترین تومور قلبی در گربهها، لنفوم (Lymphoma) است (برخلاف سگها که HSA است).
نقل قول مستقیم از متن:
“By far, the most common cardiac tumor in dogs is HSA… Lymphoma is the most common cardiac tumor in cats.”
تشخیص: اکوکاردیوگرافی بهترین روش است (شکل ۹.۸). تودهها ممکن است به صورت ضایعات اکوژن یا کیستیک دیده شوند. درمان: بیشتر تومورها غیرقابل برداشت کامل هستند و درمان عمدتاً تسکینی است (پریکاردیوسنتز، شیمیدرمانی در موارد منتخب، و گاهی رادیوتراپی برای کمودکتوما).