پاسخ: تب (Fever) یا پیرکسی (Pyrexia)، یک واکنش محافظتی (Protective response) سیستم ایمنی در برابر التهاب است که هدف آن افزایش توانایی بدن برای از بین بردن عامل مضر میباشد.
متن اصلی برای استناد: “A variety of stimuli, including bacteria, endotoxins, viruses, immune complexes, activated complement, and necrotic tissue, trigger the release of endogenous pyrogens by the phagocytic system… These endogenous pyrogens include interleukin- 1, tumor necrosis factor, and interleukin- 6… They activate the preoptic nucleus of the hypothalamus, raising the set point…”
پاسخ: بله، در انسان ۴ الگوی اصلی برای تب تعریف شده است، اما نکتهٔ بسیار مهم این است که در سگ و گربه، این الگوها چندان کاربرد بالینی ندارند و نمیتوان برای تشخیص بیماری خاصی به آنها اتکا کرد.
متن اصلی برای استناد: “In humans several patterns of fever have been associated with specific disorders; however, this does not appear to be the case in dogs and cats.”
پاسخ: در پزشکی انسان، FUO به تب بیش از ۳ هفته گفته میشود که پس از ۱ هفته بستری و بررسی کامل، علت آن پیدا نشود. اما اگر این تعریف دقیق را برای سگ و گربه به کار ببریم، موارد بسیار کمی شامل آن میشوند. بنابراین در دامپزشکی، تعریف عملیاتی (و دقیقتر) به این صورت است:
FUO در دامپزشکی: به تب در سگ یا گربهای گفته میشود که: ۱. به درمان آنتیبیوتیکی (Antibacterial treatment) پاسخ نداده باشد. ۲. پس از انجام حداقل بررسیهای اولیه (CBC، پروفایل بیوشیمیایی سرم و آنالیز ادرار)، تشخیص آن واضح و مشخص نباشد.
نکته طلایی: در عمل، کلینیسینها معمولاً فرض را بر این میگذارند که تب تا زمانی که خلافش ثابت نشده، ناشی از عفونت است، چون بسیاری از موارد با آنتیبیوتیکهای غیراختصاصی جواب میدهند و دیگر نیاز به پیگیری نیست. متن اصلی برای استناد: ”…the discussion focuses on the approach to a dog or cat with fever that does not respond to antibacterial antibiotic treatment and for which a diagnosis is not obvious after a minimal workup has been performed (e.g., complete blood count [CBC], serum biochemistry profile, urinalysis).”
پاسخ: بله، یک تغییر پارادایم (Paradigm shift) مهم در اینجا وجود دارد. برخلاف تصور قبلی، عفونتها (Infectious diseases) شایعترین علت FUO در سگها (و احتمالاً گربهها) نیستند. بلکه بیماریهای التهابی غیرعفونی (Inflammatory noninfectious disorders) از جمله بیماریهای با واسطه ایمنی (Immune-mediated)، در رتبه اول قرار دارند.
به آمارهای کلیدی زیر دقت کنید (که برای آزمون تخصصی بسیار حیاتی هستند):
بدون تشخیص نهایی: ۲۳٪
مطالعه Chervier (۲۰۱۲) روی ۵۰ سگ (بیمارستان آموزشی فرانسه):
نکته بسیار مهم دیگر از مطالعه Chervier: از میان روشهای تشخیصی مرحله اول، هماتولوژی (۲۳٪)، بیوشیمی (۲۵٪) و تصویربرداری (۲۷٪) بیشترین کمک را در رسیدن به تشخیص داشتند، در حالی که ایمونولوژی و باکتریولوژی کمترین کمک را (حدود ۴٪) داشتند. اما در روشهای پیشرفته، سیتولوژی و هیستوپاتولوژی با ۵۶٪ بیشترین پاسخ را دادند. متن اصلی برای استناد: “Thus, in contrast to what was previously thought, infectious diseases do not appear to be the most common cause of FUO in dogs (and likely cats). Instead, inflammatory noninfectious disorders, including immune- mediated diseases, represent most cases with FUO that are eventually diagnosed (Table 90.1).”
برای مشاهده لیست کامل علتها (باکتریایی، ریکتزیایی، قارچی، ویروسی، تکسلولی، ایمنی-محور و نئوپلاستیکها) حتماً به جدول ۹۰-۱ (Table 90.1) در کتاب مراجعه کنید.
پاسخ: در کلینیک ما، یک رویکرد سیستماتیک ۳ مرحلهای استفاده میشود که در باکس ۹۰-۱ (Box 90.1) به خوبی خلاصه شده است:
FNA (Fine-Needle Aspiration) از ارگانهای بزرگشده، تودهها یا هرگونه ورم.
مرحله دوم (Second Stage): اقدامات تکمیلی (تصویربرداری و نمونهبرداریهای تخصصی).
لاپاراتومی اکتشافی (Exploratory celiotomy) به عنوان آخرین راه مرحله دوم.
مرحله سوم (Third Stage): درمان تجربی (Therapeutic trial) که اگر مرحله دوم هم به تشخیص نرسید، شروع میشود.
پاسخ: تاریخچهگیری به ندرت سرنخ مستقیم میدهد، اما همین نکات نادر میتوانند تشخیص را تغییر دهند:
در معاینه فیزیکی (PE)، این اندامها را دقیق چک کنید:
پاسخ: برای تفسیر دقیق CBC در این بیماران حتماً به جدول ۹۰-۲ (Table 90.2) مراجعه کنید. در اینجا خلاصه طلایی آن را میخوانیم:
تستهای دیگر: در بیوشیمی، هایپرگلوبولینمی و هیپوآلبومینمی به نفع بیماری عفونی، ایمنی یا نئوپلاستیک است. در آنالیز ادرار، پیدایش پیوری (Pyuria) یا گچهای گلبول سفید (WBC casts) نشاندهنده پیلونفریت است. پروتئینوری همراه با رسوب غیرفعال، نیازمند بررسی نسبت پروتئین به کراتینین ادرار (UPC) برای تشخیص گلومرولونفریت یا آمیلوئیدوز است.
پاسخ: این مرحله، حساسترین بخش مدیریت FUO است. اگر بیمار قبلاً آنتیبیوتیک با طیف وسیع (باکتریکُش) دریافت کرده و جواب نداده است، نوبت به درمان تجربی با کورتیکواستروئید (Corticosteroids) میرسد.
شرط اول (هشدار به صاحب حیوان): قبل از شروع، حتماً به صاحب حیوان بگویید که اگر عفونت پنهانی وجود داشته باشد، شروع کورتیکواستروئید میتواند باعث انتشار سیستمیک (Systemic dissemination) عامل عفونی و مرگ حیوان شود. بیمار باید در بیمارستان بستری شده و از نظر بدتر شدن علائم بالینی تحت نظر باشد (در صورت بدتر شدن، استروئید قطع شود).
پاسخ به درمان: در بیمارانی که FUO با واسطه ایمنی (Immune-mediated) یا استروئید-پاسخدهنده (Steroid-responsive) دارند، تب و علائم معمولاً ظرف ۲۴ تا ۴۸ ساعت برطرف میشود.
اگر به استروئید جواب نداد، دو راهکار داریم:
تجویز داروهای تببُر (Antipyretics) به همراه پیگیری: مانند آسپرین (سگ: ۱۰-۲۵ mg/kg خوراکی هر ۱۲ ساعت؛ گربه: ۱۰ mg/kg خوراکی هر ۷۲ ساعت) یا سایر NSAIDها و حیوان را برای معاینه مجدد طی ۱ تا ۲ هفته به کلینیک بازگردانیم. - ⚠️ هشدار شدید: تب یک مکانیسم محافظتی است و پایین آوردن آن در بیماری عفونی میتواند مضر باشد. همچنین NSAIDها باعث زخم گوارشی، سیتوپنی و نفروپاتی توبولار (مخصوصاً در صورت دهیدراتاسیون) میشوند.
ادامه درمان با ترکیبی از آنتیبیوتیکهای باکتریکُش (Bactericidal): مثل ترکیب آمپیسیلین + انروفلوکساسین برای حداقل ۵ تا ۷ روز.
جمعبندی نهایی برای آزمون: همیشه به یاد داشته باشید که در سگها، بیماریهای التهابی غیرعفونی (و نه عفونتها) شایعترین علت FUO هستند. از جدول ۹۰-۱ برای لیست علتها، از باکس ۹۰-۱ برای رویکرد گامبهگام، و از جدول ۹۰-۲ برای تفسیر CBC استفاده کنید.