پاسخ: در این فصل به چهار گروه اصلی از بیماریهای باکتریایی سیستمیک (Systemic) اشاره شده که میتوانند ارگانهای متعددی را درگیر کنند: - بارتونلوز (Bartonellosis) در سگ و گربه - طاعون (Plague) در گربهسانان (عامل یرسینیا پستیس - Yersinia pestis) - لپتوسپیروز (Leptospirosis) در سگ (و به میزان کمتر گربه) - عفونتهای مایکوپلاسما و اورهاپلاسما (Mycoplasma & Ureaplasma)
اتیولوژی و اپیدمیولوژی (Etiology & Epidemiology): مهمترین گونهها شامل بارتونلا وینسونی زیرگونه برکهوفی (Bartonella vinsonii berkhoffii - منتقله از کنه و کک) و بارتونلا هنزله (Bartonella henselae - منتقله از کک) هستند. نکته جالب: در یک مطالعه بر روی ۱۵۴۵۱ سگ، ۳٫۲۶٪ سرم مثبت بودند. جنس نر سالم (Intact males) با ۵٫۰۴٪ بیشترین شیوع را داشتند که نسبت به نرهای اخته (۲٫۸۷٪) و مادهها (۳٫۲۲٪) به طور معنیداری بیشتر بود (P < 0.0001).
نقل قول از متن اصلی: “In a recent seroprevalence study of 15,451 dogs, 3.26% of dogs were Bartonella spp. seroreactive… Bartonella spp. antibodies were detected more often in intact males (5.04%) than neutered males (2.87%)… This result… suggest direct transmission may also occur.”
علائم بالینی (Clinical Features): بارتونلا میتواند طیف وسیعی از علائم را ایجاد کند، اما مهمترین و کشندهترین تظاهر، اندوکاردیت باکتریایی (Infective Endocarditis) است (به تصویر ۹۴٫۱ در کتاب مرجع نگاه کنید که ضایعه دریچه قلب را نشان میدهد). سایر علائم شامل تب، آریتمی، هپاتیت، پلیآرتریت، مننگوآنسفالیت، ترومبوسیتوپنی و یووئیت است. جالب اینکه بسیاری از سگها همزمان به آناپلاسما فاگوسیتوفیلوم (Anaplasma phagocytophilum) آلوده هستند.
تشخیص (Diagnosis): تشخیص بسیار چالشبرانگیز است، زیرا حدود ۵۰٪ از سگهای بیمار، سرونگاتیو (Seronegative) هستند (یعنی آنتیبادی در سرم ندارند). بنابراین، نباید به تنهایی به سرولوژی اکتفا کرد. بهترین روش، انجام واکنش زنجیرهای پلیمراز (PCR) بر روی خون یا بافتهای درگیر است، هرچند به دلیل تعداد کم باکتری در خون، ممکن است منفی کاذب بدهد.
نقل قول از متن اصلی: “Serum antibodies can be detected in both healthy and clinically ill dogs, so the presence of antibodies does not always correlate to illness. However, because approximately 50% of dogs with bartonellosis are seronegative, serum antibodies should never be used as the sole diagnostic method…”
درمان (Treatment): - درمان با داکسیسایکلین (Doxycycline) به تنهایی معمولاً شکست میخورد. - پروتکل استاندارد توسط اکثر متخصصان، درمان دوگانه (Dual therapy) است: داکسیسایکلین با دوز ۵ تا ۱۰ میلیگرم بر کیلوگرم، خوراکی (PO)، هر ۱۲ ساعت، به همراه انروفلوکساسین (Enrofloxacin) با دوز ۵ میلیگرم بر کیلوگرم، خوراکی (PO)، هر ۲۴ ساعت. - در صورت اندوکاردیت: حتماً باید یک هفته اول، آمینوگلیکوزید (مثل آمیکاسین Amikacin) با دوز ۲۰ میلیگرم بر کیلوگرم، وریدی (IV)، هر ۲۴ ساعت تجویز شود (تحت نظر عملکرد کلیه). - طول درمان معمولاً حداقل ۴ تا ۶ هفته است.
اتیولوژی و اپیدمیولوژی: گربهها مخزن اصلی (Main Reservoir) برای بارتونلا هنزله، کلاریجیه و کوئلرائه هستند. کک گربه (Ctenocephalides felis) نقش اصلی را در انتقال دارد. مکانیسم انتقال جالب است: باکتری در مدفوع کک زنده میماند، مدفوع هنگام نظافت به چنگال گربه میچسبد و سپس با خراش وارد بدن انسان میشود. (به تصویر ۹۴٫۲ نگاه کنید که میکروسکوپ الکترونی گلبول قرمز گربه آلوده به بارتونلا را نشان میدهد).
نقل قول از متن اصلی: “Bartonella henselae survives in flea feces for days after being passed by infected C. felis. Infected flea feces are likely to contaminate cat claws during grooming, and then Bartonella species are inoculated into the person when scratched.”
علائم بالینی: برخلاف سگ، اکثر گربههای آلوده از نظر بالینی سالم (Clinically normal) هستند، حتی با وجود باکتریمی بالا. با این حال، در موارد نادر میتواند باعث تب، لنفادنوپاتی، یووئیت، اندوکاردیت و بیماریهای عصبی شود.
تشخیص: - آزمایش گربههای سالم هیچ کاربردی ندارد و توصیه نمیشود، زیرا هم گربههای سرونگاتیو و هم سرپوزیتیو میتوانند باکتریمی داشته باشند. - تشخیص بالینی (Clinical bartonellosis) نیازمند ۴ شرط است (طبق گزارش پنل AAFP): ۱. وجود سندرم مرتبط با بارتونلا. ۲. رد سایر علل. ۳. مثبت بودن تست (کشت، PCR یا سرولوژی). ۴. پاسخ به درمان ضدبارتونلایی.
درمان: - درمان اولیه (Initial therapeutic trial): داکسیسایکلین ۱۰ میلیگرم بر کیلوگرم، خوراکی، روزانه (یا هر ۱۲ ساعت) به مدت ۷ روز، و در صورت پاسخ، تا ۲۸ روز ادامه دهید. - مراقب ازوفاژیت (Esophagitis) و تنگی مری ناشی از داکسیسایکلین در گربه باشید (حتماً بعد از آن آب بدهید). - داروهای ممنوع یا غیرتوصیه: آزیترومایسین (Azithromycin) به دلیل ایجاد مقاومت سریع در بارتونلا هنزله توصیه نمیشود. انروفلوکساسین به دلیل خطر دژنراسیون شبکیه کمتر استفاده میشود. - داروی ارجح جدید: پرادوفلوکساسین (Pradofloxacin) با دوز ۷٫۵ میلیگرم بر کیلوگرم، خوراکی، روزانه (طبق دادههای منتشرنشده) انتخاب بهتری است.
اتیولوژی و اپیدمیولوژی: عامل آن یرسینیا پستیس (Yersinia pestis)، یک کوکوباسیل گرممنفی (Gram-negative coccobacillus) است. مخزن آن جوندگان (سنجاب سنگی، سگ دشتی) و ناقل آن کک جوندگان است، اما کک گربه نیز میتواند ناقل باشد. در آمریکا، بیشتر در کلرادو، نیومکزیکو و کالیفرنیا دیده میشود. دوره کمون (Incubation) ۲ تا ۶ روز (نیش کک) و ۱ تا ۳ روز (بلع یا استنشاق) است.
علائم بالینی (سه فرم): ۱. طاعون بوبونیک (Bubonic - شایعترین): بزرگشدن غدد لنفاوی گردنی (Cervical lymphadenopathy) و تورم گردن. ۲. طاعون سپتیسمیک (Septicemic) ۳. طاعون پنومونیک (Pneumonic): علائم تنفسی و سرفه. در یک مطالعه تجربی، ۳۸٪ گربهها مردند، ۴۴٪ علائم گذرا داشتند و ۱۹٪ بدون علامت بودند.
تشخیص (نکته طلایی سیتولوژی): در بررسی آسپیره غدد لنفاوی، باسیلهای دوقطبی (Bipolar rods) دیده میشود که نمای “سنجاق قفلی” (Safety pin) دارند. (به تصویر ۹۴٫۳ مراجعه کنید).
نقل قول از متن اصلی: “Cytologic demonstration of bipolar rods on examination of lymph node aspirates… lead to a presumptive diagnosis of feline plague.”
درمان: - آنتیبیوتیک انتخابی تاریخی: استرپتومایسین (در دسترس نیست). - درمان فعلی: جنتامایسین (۲ تا ۴ میلیگرم بر کیلوگرم، وریدی/عضلانی، هر ۱۲-۲۴ ساعت) یا انروفلوکساسین (۵ میلیگرم بر کیلوگرم، وریدی/عضلانی، هر ۲۴ ساعت). - پس از فاز باکتریمی، داکسیسایکلین خوراکی به مدت ۲۱ روز. - پیشآگهی (Prognosis): در گربههای درمانشده، میزان زندهمانی ۹۰٫۹٪ در مقابل ۲۳٫۸٪ در حیوانات درماننشده است. - زئونوز (بسیار مهم): بیماری قابل انتقال به انسان است. هنگام معاینه، حتماً از دستکش، ماسک و گان (Gloves, mask, gown) استفاده کنید. پس از ۳ روز درمان آنتیبیوتیکی، دیگر عفونی نیستند.
اتیولوژی و اپیدمیولوژی: عامل آن اسپیروکت لپتوسپیرا اینتروگانس (Leptospira interrogans) و کیرشاکنری (L. kirschneri) است. شایعترین سرووار در آمریکا بر اساس PCR ادرار، گریپوتیفوزا (L. grippotyphosa) است (۷۸ مورد از ۹۸ نمونه مثبت). ریسک فاکتورها: قرار گرفتن در معرض آب، تالابها و فضاهای باز شهری. فصل شایع: تابستان و اوایل پاییز.
علائم بالینی و پاراکلینیک: - پریاکوت (Peracute): تب، خونریزیهای پتشی، ملنا، مرگ ناگهانی. - ساباکوت (Subacute): نارسایی کلیه (آزوتمی Azotemia) + نارسایی کبد (یرقان Icterus) + ترومبوسیتوپنی (Thrombocytopenia). - آسیبشناسی: نفریت بینابینی (Interstitial nephritis) و هپاتیت.
تشخیص (تشخیص افتراقی MAT و PCR): - MAT (Microscopic Agglutination Test): تست سرولوژی استاندارد. تیتر بیشتر از ۱:۳۲۰۰ یا افزایش ۴ برابری در تیتر (بین دو نمونه با فاصله ۲-۴ هفته) نشاندهنده عفونت فعال است. توجه: بالاترین تیتر همیشه نشاندهنده سرووار عفونتکننده نیست (Miller et al., 2011). - PCR بر روی ادرار یا خون: برای تشخیص قطعی (Definitive diagnosis) بسیار عالی است. نکته: واکسیناسیون اخیر باعث مثبت شدن PCR نمیشود (Midence et al., 2012).
درمان: - فاز حاد (Acute phase): آمپیسیلین (Ampicillin) وریدی با دوز ۲۲ میلیگرم بر کیلوگرم، هر ۸ ساعت. - فاز حامل کلیوی (Renal carrier phase): برای پاکسازی کلیه، حتماً داکسیسایکلین خوراکی با دوز ۵ میلیگرم بر کیلوگرم، هر ۱۲ ساعت به مدت ۲ هفته تجویز شود.
پیشگیری (واکسن): واکسنهای جدید حاوی ۴ سرووار (کانیکولا، ایکتروهموراژی، گریپوتیفوزا و پومونا) توصیه میشوند. عوارض جانبی معمولاً خفیف و گذرا است (۶٫۵ مورد در ۱۰۰۰۰ سگ واکسینه شده).
اتیولوژی و اپیدمیولوژی: این باکتریها فاقد دیواره سلولی (Cell wall) هستند و اغلب به عنوان فلور نرمال (Normal flora) روی مخاطها زندگی میکنند. در ۱۰۰٪ سگهای سالم از حلق و ۷۵٪ از واژن جدا شدهاند. بیشتر مواقع فرصتطلب (Opportunistic) هستند، اما برخی گونهها پاتوژن اولیه محسوب میشوند.
گونههای بیماریزا و ارگانهای درگیر: - مایکوپلاسما سینوس (M. cynos) در سگ و مایکوپلاسما فلیس (M. felis) در گربه → دستگاه تنفسی فوقانی و تحتانی (پنومونی، رینوسینوزیت). - مایکوپلاسما کنیس (M. canis) → دستگاه ادراری-تناسلی (سیستیت، پیلونفریت، ناباروری). - مایکوپلاسما گاتیه (M. gateae) و فلیس → پلیآرتریت (Polyarthritis).
چرا به آنتیبیوتیکهای معمول پاسخ نمیدهند؟ به دلیل نداشتن دیواره سلولی، به پنیسیلینها و سفالوسپورینها (Cell wall-inhibiting antibiotics) به طور ذاتی مقاوم هستند.
تشخیص: تشخیص قطعی با کشت در محیط اختصاصی یا PCR است. اهمیت بالینی (Clinical significance) زمانی مطرح است که به صورت کشت خالص (Pure culture) از مایعات یا بافتهای غیرمتعارف (مثل مایع مفصل، مجاری تنفسی تحتانی یا رحم) جدا شوند.
درمان: - داروی خط اول: داکسیسایکلین (۱۰ میلیگرم بر کیلوگرم، خوراکی، روزانه یا ۵ میلیگرم بر کیلوگرم، هر ۱۲ ساعت). - در موارد شدید یا مشکوک به مقاومت به تتراسایکلین: فلوروکینولونها (مانند انروفلوکساسین) یا آزیترومایسین. - طول درمان برای عفونتهای مفصلی یا تنفسی تحتانی: حداقل ۴ تا ۶ هفته.