پرسش: این دسته از باکتریها به چند خانواده اصلی تقسیم میشوند و هر کدام چه سلولهایی را در بدن میزبان هدف قرار میدهند؟
پاسخ: بیماریها توسط دو خانواده اصلی ایجاد میشوند: آناپلاسماتاسه (Anaplasmataceae) شامل جنسهای آناپلاسما (Anaplasma)، ارلیشیا (Ehrlichia) و نئوریکتزیا (Neorickettsia)؛ و خانواده ریکتزیاسه (Rickettsiaceae) شامل جنس ریکتزیا (Rickettsia). طبقهبندی این ارگانیسمها بر اساس تروپیسم سلولی (Cell Tropism) یعنی تمایل به آلوده کردن سلولهای خاص خونی انجام میشود: - گرانولوسیتوتروپیک (Granulocytotropic): حمله به نوتروفیلها و ائوزینوفیلها (مانند A. phagocytophilum و E. ewingii). - مونوسیتوتروپیک (Monocytotropic): حمله به مونوسیتها و ماکروفاژها (مانند E. canis و E. chaffeensis). - ترومبوسیتوتروپیک (Thrombocytotropic): حمله به پلاکتها (مانند A. platys).
نقل قول از متن اصلی برای استناد:
“The organisms in the Anaplasma, Ehrlichia, and Neorickettsia genera are classified genetically and by cell tropism (monocytotropic, granulocytotropic, or thrombocytotropic).”
پرسش: سگی با تب و لنگش به درمانگاه آورده شده. آیا مشاهده اجسام مرفولا (Morula) در نوتروفیلها برای تشخیص قطعی آناپلاسما فاگوسیتوفیلوم کافی است؟ چالشهای تشخیصی چیست؟
پاسخ: مشاهده مرفولا (Morula) در سیتوپلاسم نوتروفیلها (شکل ۹۵.۱) یک یافته قوی است، اما تشخیص قطعی نیازمند احتیاط است. چالش اصلی این است که بیشتر سگها زیربالینی (Subclinical) هستند و علائم بالینی تنها در فاز حاد ظاهر میشود. - تشخیص سرولوژی: کیتهای نقطهای مانند SNAP 4Dx Plus آنتیبادیهای ضد A. phagocytophilum را تشخیص میدهند، اما متأسفانه با A. platys واکنش متقاطع (Cross-react) دارند. همچنین در موارد حاد، آزمایش ممکن است منفی کاذب (False negative) بدهد؛ بنابراین باید ۲ تا ۳ هفته بعد نمونه گیری مجدد انجام شود (تست کانوالسانت). - تشخیص مولکولی (PCR): بر روی خون EDTA انجام میشود و میتواند عفونت را تأیید و گونهها را تفکیک کند. نکته طلایی: PCR قبل از ظهور آنتیبادیها مثبت میشود، اما مثبت بودن صرفاً به معنای بیماری بالینی نیست. - نکته مهم تشخیص افتراقی: مرفولاهای A. phagocytophilum از E. ewingii قابل تشخیص میکروسکوپی نیستند، اما پراکندگی جغرافیایی کمک میکند (منطقه آناپلاسما معمولاً شمالشرق و غرب میانی آمریکا).
نقل قول از متن اصلی برای استناد (مهم برای آزمون):
“Antibody assay results can be falsely negative in acute cases, so a convalescent test 2 to 3 weeks later may be required to confirm exposure… PCR results were positive before detection of antibodies in any of the three antibody assays tested (Moroff et al., 2014).” نقل قول کلیدی دیگر:
“Veterinarians should recognize that a clinically ill dog positive for A. phagocytophilum antibodies or DNA but is not responding to appropriate therapy could have another cause of the clinical syndrome.”
(یعنی اگر به درمان پاسخ نداد، حتماً به دنبال علت دیگر بگردید.)
پرسش: دقیقاً چه دوزی از دارو برای این بیماریها تجویز میشود و چرا گاهی مدت درمان متفاوت است؟
پاسخ: داروی خط اول، داکسیسایکلین (Doxycycline) است. اما مدت درمان کاملاً وابسته به نوع بیماری است: - آناپلاسموز (Anaplasmosis): به دلیل اینکه معمولاً یک فاز حاد کوتاه است، درمان به مدت حداقل ۱۰ روز (دوز ۵ میلیگرم/کیلوگرم هر ۱۲ ساعت یا ۱۰ میلیگرم/کیلوگرم هر ۲۴ ساعت) توصیه میشود. پاسخ بالینی معمولاً ظرف ۲۴ تا ۴۸ ساعت رخ میدهد. - ارلیشیوز مزمن (Chronic Ehrlichiosis): به دلیل پایداری ارگانیسم در بدن، گروه مطالعاتی بیماریهای عفونی ACVIM درمان را به مدت حداقل ۲۸ روز توصیه میکند. (دوز ۱۰ میلیگرم/کیلوگرم هر ۲۴ ساعت). - نکته مهم برای گربهها: داکسیسایکلین در گربهها ممکن است باعث تنگی مری (Esophageal stricture) شود؛ حتماً به صورت مایع تجویز شود یا پس از خوردن کپسول، حداقل ۲ میلیلیتر آب یا غذا داده شود.
نقل قول از متن اصلی برای استناد (درمان ارلیشیا):
“The ACVIM Infectious Disease Study Group currently recommends doxycycline (10 mg/kg PO q24h for at least 28 days).”
پرسش: چرا به عفونت آناپلاسما پلاتیس، “ترومبوسیتوپنی ادواری عفونی سگ” میگویند و آیا این بیماری خطر زئونوز دارد؟
پاسخ: A. platys بر خلاف نوع فاگوسیتوفیلوم، ترومبوسیتوتروپیک است و مرفولاهای آن درون پلاکتها (Platelets) دیده میشود. الگوی بیماری به صورت سیکلیک (Cyclic) است؛ یعنی هر ۱۰ تا ۱۴ روز یکبار، تعداد انگل و شدت ترومبوسیتوپنی (کاهش پلاکت) نوسان دارد و به مرور زمان شدت آن کمتر میشود. - تشخیص: آنتیبادیهای آن با کیتهای تشخیص A. phagocytophilum واکنش متقاطع نشان میدهند (مانند SNAP 4DX)، بنابراین برای تفکیک باید از PCR استفاده کرد. - شیوع: بیشتر در جنوب و جنوبشرقی آمریکا، استرالیا و اروپا دیده میشود و کنه Rhipicephalus sanguineus ناقل اصلی آن است. - زئونوز: متن اصلی صراحتاً میگوید که DNA این ارگانیسم از خون انسانها جداسازی شده است، بنابراین بهداشت در کنترل کنهها الزامی است.
نقل قول از متن اصلی برای استناد (زئونوز):
“Anaplasma platys DNA has been amplified from the blood of human beings, so tick control should always be maintained (Breitschwerdt et al., 2014).”
پرسش: بیماری ارلیشیا کانیس به چند فاز تقسیم میشود و چرا برخی سگها با وجود درمان، همچنان ناقل باقی میمانند؟
پاسخ: E. canis شدیدترین نوع ارلیشیوز را ایجاد میکند و به سه فاز بالینی مشخص تقسیم میشود که دانستن آنها برای آزمون حیاتی است:
فاز حاد (Acute): ۱ تا ۳ هفته پس از گزش کنه رخ میدهد و ۲ تا ۴ هفته طول میکشد. علائم شامل تب، بیاشتهایی، ترشحات چشمی-بینی و بزرگی غدد لنفاوی (که در شکل ۹۵.۴ یووئیت قدامی را مشاهده میکنید) است. ترومبوسیتوپنی خفیف است و بهندرت خونریزی خودبهخودی میدهد.
فاز تحت بالینی (Subclinical): این فاز میتواند ماهها تا سالها طول بکشد. سگ به ظاهر سالم است اما انگل درون سلولها باقی میماند. تنها یافتههای آزمایشگاهی شامل هیپرگلوبولینمی (Hyperglobulinemia) و ترومبوسیتوپنی است.
فاز مزمن (Chronic): کشندهترین فاز است که به دلیل واکنشهای ایمنی شدید علیه انگل رخ میدهد. منجر به پان سیتوپنی (Pancytopenia) یعنی کاهش همزمان گلبولهای قرمز، سفید و پلاکتها میشود. در این فاز، مغز استخوان دچار هیپوپلازی (Hypoplasia) میشود و پلاسماستوز (Plasmacytosis) مشاهده میشود که میتواند با میلوم مولتیپل اشتباه گرفته شود. شکل ۹۵.۵ هیپرپلازی پلاسماسلولی را در غدد لنفاوی نشان میدهد.
نقل قول از متن اصلی برای استناد (فاز مزمن و تشخیص افتراقی):
“Bone marrow plasmacytosis is common in dogs with subclinical and chronic ehrlichiosis, and the disease can be confused with multiple myeloma, particularly in dogs with monoclonal gammopathies. However, dogs with ehrlichiosis are typically normocalcemic and do not have lytic bone lesions.”
(یعنی تشخیص افتراقی با میلوم: در ارلیشیوز کلسیم طبیعی و ضایعات استخوانی وجود ندارد.)
پرسش: تفاوتهای اساسی بالینی و پاتوژنز بین ارلیشیا کانیس و ریکتزیا ریکتزیی (عامل RMSF) چیست تا در تشخیص افتراقی به کار آید؟
پاسخ: این دو بیماری شایعترین سوالات مقایسهای در آزمون هستند. تفاوتها در جدول زیر خلاصه میشود:
| ویژگی | ارلیشیوز (E. canis) | تب خالدار (R. rickettsii - RMSF) |
|---|---|---|
| سلول هدف | مونوسیتها و ماکروفاژها (مونوسیتوتروپیک) | سلولهای اندوتلیال عروق (ایجاد واسکولیت شدید) |
| فازهای بیماری | حاد، تحت بالینی (ماهها تا سالها) و مزمن | عمدتاً حاد (مزمن وجود ندارد) |
| شایعترین یافته | هیپرگلوبولینمی و ترومبوسیتوپنی | لکوسیتوز نوتروفیلی و ترومبوسیتوپنی |
| درگیری CNS | گاهی آتاکسی و تشنج | شایعتر است (آسیبهای وستیبولار، نیستاگموس، پرخوابی) |
| هیپرگلوبولینمی | شایع (بهویژه در فاز مزمن) | نادر (چون عفونت مزمن داخل سلولی ایجاد نمیکند) |
| فصل بروز | به دلیل فاز تحت بالینی طولانی، فصلی نیست | اوج بروز از فروردین تا شهریور (فعالیت کنه) |
نقل قول از متن اصلی برای استناد (تفاوت هیپرگلوبولینمی):
“Because R. rickettsii does not result in chronic intracellular infection as does ehrlichiosis, hyperglobulinemia is rare.”
همچنین برای تشخیص RMSF، علاوه بر سرولوژی (که ممکن است با سایر SFGها نظیر R. parkeri واکنش متقاطع دهد)، باید از PCR کمک گرفت، اگرچه در موارد طبیعی معمولاً PCR به ندرت مثبت میشود و تشخیص بر اساس پاسخ به درمان داکسیسایکلین انجام میشود.
پرسش: کدامیک از این بیماریها به انسان منتقل میشوند و دستورالعمل ACVIM برای اهداکنندگان خون سگ و گربه چیست؟
پاسخ: - زئونوز قطعی: A. phagocytophilum، E. canis، E. chaffeensis، E. ewingii و R. rickettsii همگی سگ و انسان را آلوده میکنند. البته انتقال مستقیم از حیوان به انسان رخ نمیدهد، اما سگها با آوردن کنههای آلوده به محیط زندگی انسان، نقش مخزن (Reservoir) را ایفا میکنند. نکته بسیار مهم: برخورد با خون یا لاشه آلوده نیز میتواند باعث عفونت در انسان شود. - غربالگری اهداکنندگان خون: طبق توصیه ACVIM، بهترین استاندارد این است که اهداکنندگان (سگ یا گربه) در مناطق اندمیک، از نظر هر دو تست سرولوژی و PCR منفی باشند. اگر PCR در دسترس نبود، حداقل استاندارد، استفاده از حیوانات سرو نگاتیو (Seronegative) است.
نقل قول از متن اصلی برای استناد (غربالگری):
“The American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) optimally recommends using only dogs that are negative in both tests (serology and PCR) (Wardrop et al., 2016). However, if PCR assay cannot be performed, the minimal standard recommended was to use only seronegative dogs as donors.”