حالا به ترتیب به هر سوال پاسخ جامع میدهیم:
پاسخ: چهار بیماری قارچی سیستمیک اصلی در سگ و گربه عبارتند از: بلاستومایکوزیس (Blastomycosis)، کوکسیدیوئیدومایکوزیس (Coccidioidomycosis)، کریپتوکوکوزیس (Cryptococcosis) و هیستوپلاسموز (Histoplasmosis).
به آنها «سیستمیک» یا «پلیسیستمیک» میگوییم زیرا از راه تنفس یا زخم وارد شده، ابتدا ریه را درگیر کرده و سپس از طریق خون (Hematogenous spread) به ارگانهای دور دست مانند استخوان، چشم، پوست، CNS و حتی پروستات میروند.
اصطلاح دوشکلی (Dimorphic) به این معناست که این قارچها (به جز کریپتوکوک که استثناست) در محیط (خاک و دمای پایین) به شکل میسلیوم (Mycelium) یا کپکی هستند که اسپورهای عفونی تولید میکند، ولی در بدن میزبان (دمای ۳۷ درجه) به شکل مخمر (Yeast) با جوانهزنی (Budding) تبدیل میشوند.
متن اصلی برای استناد (در مورد بلاستو):
“An extracellular yeast form (5 - 20 μm in diameter) with broad-based budding develops in the vertebrate host. The infectious mycelial phase occurs in the soil and in culture.”
پاسخ: عامل آن Blastomyces dermatitidis است. این قارچ ساپروفیت (Saprophyte = زندگیکننده روی مواد مرده) در خاکهای اسیدی، مرطوب و نزدیک آبها زندگی میکند. مناطق اندمیک (بومی) شامل درههای رودخانه می سی سی پی، میسوری و اوهایو در آمریکا و جنوب کانادا است.
میزبان انتخابی: سگهای نژاد بزرگ (Large-breed)، جوان (Young) و نر (Male) که به دلیل شکار یا فعالیت در فضای باز بیشتر در معرض اسپورهای خاک قرار میگیرند (Sporting dogs). در گربهها، عمدتاً گربههای نر جوان مبتلا میشوند.
متن اصلی برای استناد:
“Large- breed, young, male, sporting dogs are infected most commonly by B. dermatitidis most likely because of an increased chance for exposure to the organism.”
پاسخ: شایعترین شکایات شامل بیاشتهایی (Anorexia)، سرفه (Cough)، تنگینفس (Dyspnea)، لنگش (Lameness) و کاهش وزن است. بیایید عضو به عضو بررسی کنیم:
نکته برای گربه: گربهها علاوه بر علائم تنفسی و چشمی، ممکن است به افیوژن پلور یا صفاقی (Pleural/peritoneal effusion) و اتساع شکم نیز دچار شوند.
پاسخ: تشخیص قطعی با مشاهده قارچ در سیتولوژی یا بیوپسی است (جوانه با قاعده پهن - Broad-based bud - را در تصویر ۹۷-۲ (FIG 97.2) ببینید). اما روشهای سرولوژی بسیار مهم هستند:
توجه: تست آنتیبادی بعد از درمان موفقیتآمیز همیشه منفی نمیشود (تیتر باقی میماند)، اما سطح آنتیژن ادرار با درمان کاهش مییابد و برای پایش (Monitoring) درمان عالی است. متن اصلی برای استناد (در مورد حساسیت آنتیژن):
“In a study of 46 dogs with confirmed blastomycosis, the sensitivities of the antigen test using urine or serum were 93.5% and 87.0% respectively. In contrast, the sensitivity of serum antibody results by AGID was 17.4%.”
پاسخ: داروی انتخابی (Drug of Choice) ایتراکونازول (Itraconazole) با دوز ۵ میلیگرم بر کیلوگرم، دو بار در روز برای ۵ روز اول و سپس یک بار در روز، به مدت ۶۰ تا ۹۰ روز (یا حداقل ۴ هفته پس از برطرف شدن علائم رادیوگرافیک) تجویز میشود.
عود (Relapse): در ۲۰ تا ۲۵ درصد سگهای درمانشده رخ میدهد و باید دوره کامل درمان دوباره تکرار شود.
پاسخ: عامل آن Coccidioides immitis و Coccidioides posadasii است (نوع پوساداسی در برخی مناطق اندمیک نیز اثبات شده است).
تفاوت اپیدمیولوژیک: برخلاف بلاستو که خاک مرطوب را دوست دارد، کوکسیدیو در خاکهای شنی و قلیایی (Sandy alkaline soils) مناطق خشک و کمباران مثل جنوبغرب آمریکا، کالیفرنیا، آریزونا و مکزیک زندگی میکند. اسپورها (آرتروکونیدی - Arthrospores) پس از بارندگی با باد پراکنده میشوند.
تفاوت بالینی برجسته در سگ: حدود ۹۰٪ سگهای مبتلا به فرم بالینی، لنگش (Lameness) با تورم و درد استخوان و مفصل دارند (ضایعات استخوانی در رادیولوژی اغلب پرولیفراتیو (Proliferative) هستند تا لیتیک). درگیری ریه نیز شایع است اما لنگش علامت غالب است.
در گربهها: شایعترین تظاهر، بیماری پوستی (۵۶٪) به صورت ندولهای زیرجلدی است.
پاسخ: تشخیص سرولوژی با تستهای AGID، تثبیت کمپلمان (CF) یا ELISA انجام میشود. اما یک نکته طلایی برای آزمون:
در یک مطالعه روی ۱۳۱ سگ، بزرگشدن غدد لنفاوی نافریه (Hilar lymphadenopathy) در رادیوگرافی قفسه سینه، پیشبینیکننده مثبت بودن تیتر آنتیبادی بود. اگرچه حساسیت آن ۲۸٪ است، ولی ویژگی (Specificity) آن ۹۱.۵٪ است. یعنی در مناطق اندمیک (آریزونا و کالیفرنیا)، اگر سگی Hilar lymphadenopathy داشت، حتی قبل از جواب تست آنتیبادی، باید درمان را شروع کرد (Presumptive diagnosis).
تشخیص قطعی با مشاهده اسپورانژ (Spherule) به قطر ۲۰ تا ۲۰۰ میکرون که حاوی اندوسپور (Endospore) است در سیتولوژی یا بافتشناسی انجام میشود (تصویر ۹۷-۳ یا FIG 97.3).
متن اصلی برای استناد:
”…hilar lymphadenopathy was assessed as a predictor of a positive serum antibody titer and was shown to have … specificity, 91.5%. The authors concluded that, in endemic areas, the presence of hilar lymphadenopathy in dogs in endemic areas suggested treatment was indicated while waiting for serum antibody test.”
پاسخ: عامل اصلی Cryptococcus neoformans و Cryptococcus gattii است. این قارچ برخلاف سه تای قبلی دوشکلی (Dimorphic) نیست و به شکل مخمر کپسولدار در بدن و محیط وجود دارد. منبع اصلی آن فضولات پرندگان (به ویژه کبوتر) و درختان اکالیپتوس است.
ویژگی منحصربهفرد در گربهها: شایعترین تظاهر بالینی، عفونت حفره بینی (Nasal cavity) است که باعث عطسه (Sneezing)، ترشحات خونی بینی (Unilateral/bilateral nasal discharge) و بدشکلی صورت (Facial deformity) میشود (تصویر ۹۷-۴ یا FIG 97.4 را ببینید). تودههای گرانولوماتوز از سوراخ بینی بیرون میزند.
دومین ویژگی: تمایل شدید به تهاجم به سیستم عصبی مرکزی (CNS) و چشم (یووئیت، کوریورتینیت و گلوکوم). در سگها نیز علائم CNS شامل آتاکسی، تشنج و سندرم وستیبولار مرکزی شایع است.
پاسخ: کپسول ضخیم پلیساکاریدی این قارچ، مهمترین عامل بیماریزایی و همچنین هدف تشخیصی است (تصویر ۹۷-۵ یا FIG 97.5).
تشخیص قطعی با مشاهده مخمر جوانهزده با کپسول شفاف در سیتولوژی (مثلاً از ضایعات بینی، پوست یا CSF) انجام میشود.
متن اصلی برای استناد (در مورد منفی کاذب در C. gattii):
“Because of the problems associated with detection of C. gattii antigen by some assays, culture or PCR assays should be considered in cases with characteristic clinical and laboratory findings but negative antigen test results.”
پاسخ: عامل آن Histoplasma capsulatum است. این قارچ به شدت در خاکهای آلوده به فضولات پرندگان (به ویژه سارها) و خفاشها (Bat guano) متمرکز است.
دلیل اسهال روده بزرگ (Large-bowel diarrhea): پاتوژنز به این صورت است که ماکروکونیدیها (اسپورها) بلعیده یا استنشاق میشوند، توسط ماکروفاژها (Mononuclear phagocytes) بلعیده شده، به فاز مخمر تبدیل میشوند و در داخل ماکروفاژها تکثیر مییابند (شکل داخل سلولی - Intracellular - تصویر ۹۷-۶ یا FIG 97.6). این ماکروفاژهای آلوده از طریق خون و لنف به سراسر بدن، از جمله مخاط روده بزرگ (Colon) مهاجرت میکنند. تکثیر قارچ در دیواره روده بزرگ باعث ایجاد گرانولوم، زخم و خونریزی میشود که تظاهر بالینی آن اسهال همراه با تنسموس (Tenesmus) و خون و مخاط (Large-bowel diarrhea) است.
پاسخ: برخلاف سایر قارچها که معمولاً بیوپسی ریه یا غدد لنفاوی میدهند، در سگهای مبتلا به فرم گوارشی، سادهترین و سریعترین روش تشخیص قطعی، اسکرپینگ یا بیوپسی رکتوم (Rectal scraping/biopsy) است. قارچهای مخمری کوچک (۲ تا ۴ میکرون) در داخل ماکروفاژهای موجود در لایه مخاطی رکتوم به وفور دیده میشوند.
در گربههای با فرم منتشر (Disseminated)، بهترین نمونهها مغز استخوان (Bone marrow) یا بافیکوت (Buffy coat) خون است.
علاوه بر این، تست آنتیژن ادرار (MVista Histoplasma Antigen EIA) نیز در سگها و گربهها بسیار مفید است و در مطالعات حساسیت بالایی داشته (در ۱۷ مورد از ۱۸ گربه مثبت بوده)، هرچند در موارد درگیری چشمی ممکن است منفی کاذب بدهد.
متن اصلی برای استناد (در مورد نمونه رکتوم):
“The organism is found most frequently in rectal scrapings or biopsies from dogs with large- bowel diarrhea, in bone marrow or buffy coat cells from cats with disseminated disease…”
پاسخ: خوشبختانه، خطر انتقال مستقیم از حیوان آلوده به انسان (Direct zoonotic transmission) بسیار کم (Unlikely) است. دلیل آن این است که در بافت حیوان، قارچ به شکل فاز مخمر (Yeast phase) است که قدرت عفونتزایی کمتری نسبت به فاز میسلیومی (کپکی) محیط دارد.
نکته خطرناک: اگر از ضایعات حیوان کشت (Culture) بگیرید، فاز میسلیومی در محیط کشت رشد میکند و باندهای آلوده (Contaminated bandages) و محیط کشت، کاملاً عفونی (Infectious) هستند و میتوانند پرسنل آزمایشگاه را آلوده کنند. همچنین چندین گزارش از ابتلای همزمان سگ و انسان بر اثر تماس با یک منبع محیطی واحد (مثلاً خاک آلوده) وجود دارد.
پیشگیری: اجتناب از خاکهای آلوده در مناطق اندمیک. در مورد هیستوپلاسموز، میتوان با فرمالین ۳٪ تعداد ارگانیسمهای خاک را کاهش داد.
متن اصلی برای استناد:
“Direct zoonotic transmission from infected animals is unlikely because the yeast phase is not as infectious as the mycelial phase. … Multiple reports have been made of canine and human blastomycosis that developed from the same environmental exposure.”
جمعبندی طلایی برای آزمون (ختم کلام):