پاسخ:
قبل از هر جراحی (چه اورژانسی و چه انتخابی)، معاینه فیزیکی (Physical Examination) الزامی است. اما تستهای آزمایشگاهی بر اساس سن و وضعیت سیستمیک (Systemic Status) حیوان تعیین میشوند. در کلینیک نویسنده کتاب، این روتین وجود دارد:
تستهای اختیاری و موارد استفادهشان: - الکترولیتها (Electrolytes): برای بیماریهای شیردان (Abomasum) سمت راست در گاو شیری. - آزمایش ادرار (Urinalysis): برای بررسی کتوز (Ketosis) در گاو شیری. - BUN و کراتینین (Creatinine): اگر مشکوک به مشکلات ادراری باشیم. - آنالیز مایع صفاقی (Peritoneal Fluid): قبل از لاپاراتومی (Laparotomy) در اسبهای دچار قولنج (Colic).
نکته کلیدی: اگر تستی غیرطبیعی بود، در جراحیهای انتخابی حتماً عمل را به تعویق میاندازیم و علت را اصلاح میکنیم. در اورژانس این امکان نیست، پس باید خطرات را با صاحب حیوان به صراحت در میان بگذاریم.
متن اصلی کتاب برای استناد شما:
“Exactly where to draw the line on laboratory tests is largely a matter of judgment on the part of the surgeon.”
(دقیقاً مشخص کردن مرز انجام تستها عمدتاً به قضاوت جراح بستگی دارد.)
پاسخ:
قضاوت جراحی (Surgical Judgment) چیزی نیست که یکشبه با خواندن کتاب به دست بیاد، حتی با سالها تجربه هم تضمینی نیست مگر اینکه جراح از اشتباهات خودش و دیگران درس بگیرد.
یک جراح با قضاوت درست، قبل از هر اقدامی باید سه سوال اساسی از خودش بپرسد:
اگر احساس کردید عمل از توان شما یا امکاناتتان خارج است، ارجاع (Referral) دادن کار درستی است. نترسید که مشتری را از دست میدهید؛ معمولاً برعکس، مشتری از صداقت شما سپاسگزار خواهد بود.
استثنا: بیمار اورژانسی که بردنش به مرکز دیگر با تریلر طولانی، ممکن است وضعیتش را بدتر کند، بهتر است همانجا عمل شود.
نکته مهم دیگر: بعضی اعمال مثل آرتروتومی (Arthrotomy) برای برداشتن شکستگیهای خردشده (Chip Fractures) استخوان کارپ (Carpal) یا استخوان کنجدی (Sesamoid) در اسب، حتماً باید در اتاق عمل عاری از گردوغبار انجام شوند. اگر مشتری اصرار به انجام آن در مزرعه داشت، حتماً عواقب عفونت را به او گوشزد کنید.
پاسخ:
این طبقهبندی به جراح کمک میکند تا پیشبینی کند عفونت بعد از عمل رخ میدهد یا نه و آیا آنتیبیوتیک لازم است یا خیر. (برای مشاهده دقیق به جدول ۱-۱ در کتاب مراجعه کنید).
| طبقه (Classification) | توضیحات | مثال |
|---|---|---|
| تمیز (Clean) | وارد دستگاه گوارش، ادراری یا تنفسی نمیشویم. | آرتروتومی برای برداشتن قطعه شکسته از استخوان کارپ اسب / آبومازوپکسی (Abomasopexy) برای درمان جابجایی شیردان در گاو شیری. |
| تمیز-آلوده (Clean-contaminated) | وارد دستگاه گوارش، تنفسی یا ادراری میشویم، ولی هیچ نشت (Spillage) محتویات آلودهای نداریم. | ورود به روده یا مثانه بدون نشت محتویات. |
| آلوده-کثیف (Contaminated-dirty) | نشت شدید محتویات آلوده بدن یا وجود التهاب حاد (Acute Inflammation) در محل. | زخمهای چرکی (Abscesses) یا پارگی روده با نشت مدفوع. |
پاسخ:
عفونت محل جراحی (Surgical Site Infection - SSI) چهار عامل اصلی دارد:
۱. ضعف دفاع میزبان (Host defense)
۲. اختلالات فیزیولوژیک (Physiologic derangement)
۳. خطر آلودگی باکتریایی حین جراحی
۴. زمان طولانی جراحی (Prolonged surgical time)
عوامل دیگر: کمخونی (Hypovolemia) و از دست دادن خون حین عمل نیز نقش دارند.
واقعیت تلخ اما مهم در دامپزشکی بزرگ: بعضی از همکاران میگویند باید جراحی را در «دنیای واقعی» و در سطح پایینتر (مثلاً بدون دستکش و پردههای استریل) به دانشجو یاد داد. نویسنده کتاب به شدت با این نظر مخالف است و میگوید:
“we must ignore aseptic draping and gloving and lower the standard to a ‘practical’ level. This is fallacious… one should always strive for the highest possible standard”
(این طرز فکر غلط است و ما باید همیشه بالاترین استاندارد ممکن را هدف بگیریم، چون اگر سطح را پایین بیاوریم، سلامت بیمار و اعتبار جراح به خطر میافتد).
توصیه عملی: در جراحیهای تمیز حتماً از گان (Gown)، دستکش (Glove) و کلاه (Cap) استفاده کنید. البته در فضای باز ممکن است محدودیت داشته باشید، اما همیشه سعی کنید بیشتر از حد لازم رعایت کنید.
پاسخ:
نکته طلایی: آنتیبیوتیک هرگز نباید جای «وجدان جراحی (Surgical Conscience)» را بگیرد!
وجدان جراحی یعنی: تشریح در امتداد لایههای بافتی (Tissue planes)، رفتار آرام با بافتها، هموستاز (Hemostasis) کافی، انتخاب بهترین روش جراحی، انتخاب صحیح نخ (از نظر جنس و ضخامت)، بستن فضای مرده (Dead space) و کوتاه بودن زمان عمل.
قوانین طلایی تجویز آنتیبیوتیک پیشگیرانه (Prophylactic):
- زمان تجویز: باید قبل از جراحی یا حداکثر حین جراحی داده شود.
- مدارک علمی قوی: اگر آنتیبیوتیک بیش از ۴ ساعت بعد از جراحی داده شود، تأثیری در کاهش عفونت ندارد.
“Beyond 4 hours postsurgically, the administration of prophylactic antibiotics has little to no effect on the incidence of postoperative infection.” - مدت درمان: نباید از ۲۴ ساعت تجاوز کند، چون تحقیقات نشان داده بعد از این مدت سودی ندارد. اگر واقعاً نیاز به درمان طولانیتر بود، حداقل ۳ تا ۵ روز دارو را کامل دهید. - آنتیبیوتیک موضعی (Topical): حتماً باید غیرمحرک (Non-irritating) باشد و بهتر است از آنتیبیوتیکهایی استفاده شود که معمولاً به صورت سیستمیک استفاده نمیشوند.
پیشگیری از کزاز (Tetanus Prophylaxis):
- در اسبها اجباری است. اگر سابقه واکسیناسیون نامشخص است، ۱۵۰۰ تا ۳۰۰۰ واحد آنتیتوکسین کزاز بزنید. اگر سابقه دارد ولی بیش از ۶ ماه از واکسن قبلی گذشته، یک دوز یادآور (Booster) بزنید.
- در دامهای غذایی معمولاً روتین نیست، اما در صورت استعداد خاص، میتوان در نظر گرفت.
هشدار جدی: در دامهای غذایی حتماً به دوره پرهیز (Withdrawal Time) دارو قبل از کشتار توجه کنید!
پاسخ:
آمادهسازی موضع جراحی در دامهای بزرگ، به ویژه در زمستان و بهار که مزارع گلآلود است، چالش بزرگی است. مراحل استاندارد به این ترتیب است:
اسکراب (Scrubbing) ضدعفونی:
- برای اسب از گاز (Gauze) و برای گاو و خوک از برس زبر (Stiff brush) استفاده میشود.
- ماده ضدعفونی کننده: یا پوویدون آیودین (Povidone-iodine) همراه با الکل ۷۰٪، یا کلرهگزیدین (Chlorhexidine) همراه با آب. در نهایت پوست را با محلول پوویدون آیودین اسپری کرده و میگذاریم خشک شود.
- تکنیک اسکراب: دقیقاً از محل برش شروع کرده و به سمت پیرامون (Periphery) بروید و هرگز به ناحیه قبلاً اسکراب شده برنگردید.
- نکته ایمنی: بعضی جراحان شب قبل موها را میچینند و پانسمان میکنند، اما این کار برای نواحی بالای سم (Proximal to pastern) توصیه نمیشود، چون یک خراش کوچک شب قبل ممکن است روز عمل تبدیل به جوش چرکی (Pustule) شود!
درپوشگذاری (Draping):
- در حیوانات هوشیار (مثلاً گاو به حالت ایستاده)، بستن کلیپس حوله (Towel Clamps) سخت است، اما اگر فشار را آهسته وارد کنید، حیوان تحمل میکند.
- درپوش چسبنده استریل (Adhesive Incise Drape): ویژگی مهمش چسبندگی بالاست؛ اگر با کشیدن زیاد از پوست جدا شود، هدفش را از دست میدهد.
- درپوش لاستیکی (Rubberized Drape): زمانی که با مایعات زیاد مثل مایع شکم (Peritoneal) یا مایع آمنیوتیک روبرو هستیم، عالی است و روده را برای جلوگیری از آلودگی پردهها ایزوله میکند.
پاسخ:
هدف همیشه پیشگیری است، اما ممکن است عفونت رخ دهد. در این حالت جراح باید تصمیم بگیرد:
- آیا حیوان با سیستم ایمنی خودش میتواند عفونت را مهار کند؟
- یا نیاز به درمان آنتیبیوتیکی و تخلیه (Drainage) در پایینترین نقطه زخم داریم؟
اگر عفونت جدی به نظر رسید:
۱. گرام استین (Gram Stain) انجام دهید تا نوع باکتری مشخص شود و انتخاب آنتیبیوتیک دقیقتر شود.
۲. کشت و آنتیبیوگرام (Culture and Sensitivity) بدهید.
نکته اقتصادی: گاهی داروی انتخابی بر اساس آنتیبیوگرام بسیار گران است (به خصوص برای گاو و اسب بالغ)، در این صورت ممکن است مجبور شوید از یک آنتیبیوتیک وسیعالطیف (Broad-spectrum) مقرونبهصرفه استفاده کنید.